快速康復外科理念下護理干預對前交叉韌帶重建術患者功能恢復的影響

張 佳

天津市天津醫(yī)院運動損傷與關節(jié)鏡科，天津 300211

前交叉韌帶損傷（ACL）多因運動損傷或交通意外形成，發(fā)病后可致膝關節(jié)組織結構、解剖位置、關節(jié)不穩(wěn)、功能異常，不及時進行有效治療可進展成關節(jié)軟骨以及半月板損傷，引起膝關節(jié)退行性骨關節(jié)病變［1］。研究［2］顯示，ACL 保留殘存纖維重建可以促進移植物的血運重建。前交叉韌帶重建是目前公認的有效治療手段，然而術后常遺留膝關節(jié)不穩(wěn)定、繼發(fā)性半月板和軟骨損傷。關節(jié)鏡下韌帶重建是治療該病的首選方式，具有創(chuàng)傷小，恢復快，疼痛程度輕的特性。雖然該術式創(chuàng)傷小，但術后康復依然存在諸多問題，包括有再出血、深靜脈血栓等并發(fā)癥和術后疼痛等癥狀，且促進康復一直是外科圍術期重要研究課題。因此提高護理質量，促進康復非常必要?！翱焖倏祻屯饪啤笔堑溚饪漆t(yī)生Kehlet在2001年提出的圍術期處理理念，是在循證醫(yī)學依據支持下做出的一系列圍術期優(yōu)化措施，目的是阻斷或緩急手術應激，加快術后康復。目前該理念在我國乃至世界范圍內廣泛推行，在骨科、婦產科等諸多科室應用，被報道能促進術后胃腸道功能恢復、預防和減少并發(fā)癥、縮短住院時間、提高患者對醫(yī)護服務的滿意度［3］。目前，我國關于快速康復外科理念下護理用于ACL 患者中的研究增多，但其效果還需進一步深入研究了解，為今后該類患者護理質量和康復質量提高提供參考。為此本研究選取2020 年3 月—2021 年3 月天津市天津醫(yī)院運動損傷與關節(jié)鏡科收治的76例行前交叉韌帶重建術患者作為研究對象，以常規(guī)護理為對照，分析快速康復外科理念下護理干預對疼痛、膝關節(jié)功能恢復、并發(fā)癥的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2021 年3 月天津市天津醫(yī)院運動損傷與關節(jié)鏡科收治的76例行前交叉韌帶重建術患者作為研究對象，采用隨機數表法將其分為兩組，每組各38例。納入標準：首次行關節(jié)鏡下交叉韌帶重建術，年齡18～59歲，有配合隨訪觀察的能力。排除標準：合并神經不可逆損傷、嚴重血管疾病，意識障礙，精神疾病史，腫瘤，造血或凝血功能異常，后交叉韌帶、側副韌帶斷裂以及其他疾病所致下肢功能異常。觀察組：男性20例，女性18例；年齡18～58歲，平均年齡（44.54±6.19）歲；急性損傷25例，陳舊損傷13 例；運動不當損傷共21 例，交通意外傷共10例，其他損傷共7例。對照組：男性22例，女性16例；年齡19～59歲，平均年齡（44.27±5.93）歲；急性損傷21例，陳舊損傷17 例；運動不當損傷共24 例，交通意外傷共9例，其他損傷共5例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，告知患者手術相關知識、注意事項、術后并發(fā)癥等，做好病情監(jiān)護和并發(fā)癥處理等。

1.2.2 觀察組 采用快速康復外科理念下護理。術前：（1）告知患者疾病、手術和快速康復護理知識，幫助患者建立正確認知，提供必要的心理護理，消除患者心理疑慮，改善患者焦慮及緊張的心理狀態(tài)，使其積極配合護理。（2）早期鍛煉，術后1 d 股四頭肌鍛煉預防肌肉萎縮，平臥平伸膝關節(jié)，盡量背伸踝關節(jié)，收縮股四頭肌，自感四頭肌緊張，保持髕骨能夠向近端移動但無法向遠端移動狀態(tài)，直到無法維持，休息10 s 重復1 次，每日200次。腘繩肌早期鍛煉，患側腿下放軟墊，仰臥直抬腿訓練，屈曲健側膝關節(jié)，平伸患側膝關節(jié)，盡量背伸踝關節(jié)，小腿抬離床面直到無法維持，每組10 次，每日3 組。（3）術前禁食時間縮短到術前6 h。術后：（1）術后當日，冰袋冷敷患肢，無膝關節(jié)支具，非術側下肢穿彈力襪。待麻醉消退后，開始活動足趾、踝關節(jié)，如疼痛不明顯，可嘗試收縮股四頭肌。術后回病房試飲水，飲水無礙后1 h，飲焦米汁100 mL；飲焦米汁后4 h 予高蛋白促排氣營養(yǎng)液150 mL；飲用完營養(yǎng)液后3 h，予高蛋白營養(yǎng)液150 mL；排氣后正常進食。（2）術后1 d，增加床上活動，視情況允許下床簡單活動；藥物鎮(zhèn)痛；大腿靜力收縮訓練。（3）術后2 d，根據耐力下床活動，帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛，嚴重時肌注阿片類藥物；做直腿抬高、患肢伸直（每次10～15 min，每組3 次，每日3 組）、屈膝（每次10～15 min，每組3次，每日3組）練習。（4）術后3～4 d，加強上述練習，藥物鎮(zhèn)痛。（5）術后5～6 d，充分活動并評估，滿足標準可出院。指導患者加隨訪微信，指導術后2～3 周膝關節(jié)被動屈伸訓練，從屈伸20 °逐漸加大到120 °，負重逐漸增加到體重的50%；術后6～7 周做膝關節(jié)主動屈伸訓練，術后8周開始完全負重訓練。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評估 記錄術后6 h、24 h、72 h時視覺模擬疼痛評分（VAS）。VAS 評分用10 cm 刻度尺，以0～10 cm 表示從無痛到劇烈疼痛，患者根據自身感受取對應刻度表述疼痛［4］。

1.3.2 膝關節(jié)活動度計功能評估 以及術后3 周、6 周、9周膝關節(jié)活動度、膝關節(jié)功能評分（HSS）［5］，包括疼痛（30 分）、功能（22 分）、活動度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10分）、穩(wěn)定性（10分）、減分項目（單手杖扣1分，伸直滯缺5度扣2分，單拐杖扣2分，伸直滯缺10度扣3分，每5度內翻扣1分，雙拐杖扣3分，伸直滯缺15度扣5分），總分越高提示功能恢復越好。

1.3.3 并發(fā)癥和護理滿意度 記錄兩組患者的并發(fā)癥及護理滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分情況

術后6 h、24 h、72 h 兩組患者VAS 分值均降低且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評分情況（±s） 分

表1 兩組患者VAS評分情況（±s） 分

a 表示與觀察組術后6 h 比較，P＜0.05；b 表示與對照組術后6 h比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值術后6 h 3.12±0.32 3.86±0.51 7.577＜0.001術后24 h 2.76±0.24a 4.05±0.19b 25.978＜0.001術后72 h 1.78±0.31a 2.23±0.27b 6.748＜0.001

2.2 兩組患者膝關節(jié)活動度與功能情況

術后3 周，兩組患者膝關節(jié)活動度、HSS 評分相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6周、9周兩組患者上述指標水平均增加，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關節(jié)活動度與功能情況（±s）

表2 兩組患者膝關節(jié)活動度與功能情況（±s）

a表示與觀察組術后6 h比較，P＜0.05；b表示與對照組術后6 h比較，P＜0.05。

組別膝關節(jié)活動度（°）HSS評分（分）觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值術后3周90.22±1.43 90.78±1.34 1.762 0.082術后6周125.94±1.45a 116.89±1.34b 28.256＜0.001術后9周126.54±1.54a 120.88±1.92b 14.176＜0.001術后3周70.32±1.99 70.48±1.65 0.382 0.704術后6周75.65±1.43a 72.32±1.51b 9.871＜0.001術后9周81.89±1.45a 75.99±1.73b 16.112＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥、護理滿意度情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥、護理滿意度情況 例（%）

3 討論

ACL 是關節(jié)外科常見的嚴重運動損傷，患者普遍伴隨活動度下降、肢體腫脹、疼痛等系列癥狀［6］。有研究［7］顯示，ACL 殘存纖維中的一些細胞、血管、滑膜、神經因子可以加速移植物的轉化并促進膝關節(jié)的功能恢復。基于簡單的康復治療方案可以降低前交叉韌帶重建術后84%的再損傷風險［8］。術后早期無法恢復完全伸展是ACL重建術后唯一重要危險因素。針對患者實施護理，可選方式很多，如康復訓練注重本體感覺的恢復、肢體對稱性的重建、提高膝關節(jié)穩(wěn)定性、改變異常的步態(tài)模式等?？焖倏祻屯饪评砟钕伦o理是演變于圍手術期護理單元，打破傳統(tǒng)護理常規(guī)，強調從術前手術過程以及術后的飲食、康復鍛煉、并發(fā)癥預防、緩解疼痛等入手以提升整個護理質量，干預患者康復進程［9］。

本研究中，對疼痛的干預屬于護理重要內容之一。預防性鎮(zhèn)痛可以避免疼痛導致的心率加快、血壓上升以及免疫系統(tǒng)抑制，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。此外，有效的疼痛管理能夠促進患者早期下床活動，避免長期臥床導致下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過術后冷敷患肢以及預防性給予鎮(zhèn)痛藥等緩解疼痛。術后6 h～7 h，觀察組VAS 評分降低并低于對照組。術前和術后早期進行康復鍛煉能避免等待手術期間以及術后發(fā)生肌肉縮減和僵硬等問題，促進局部血液循環(huán)，降低下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥風險，改善患側肢體肌腱協(xié)調性和肌力及膝關節(jié)功能。既往常規(guī)護理術后用關節(jié)支具固定患肢，從而避免急性愈合，但過度依賴支具會引起肌肉萎縮，并影響患者本體感覺建立；與常規(guī)護理不同，觀察組快速康復理念下考量關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建創(chuàng)傷小，能取得良好關節(jié)穩(wěn)定性，因此術后患肢不使用限制性支具進行保護；對健側肢體則穿戴彈力襪，可促進局部血液循環(huán)和肌肉代謝，緩解腿部疲勞和不適，預防并發(fā)癥［10］?；谏鲜鲈颍^察組術后6周、9 周膝關節(jié)活動度更大，HSS 評分更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低。此外，在康復外科理念下，縮短患者術前禁食禁飲時間，術后早期進食緩解患者的饑餓感，口渴感，同時保護胃腸黏膜屏障功能，提高對手術的耐受性，降低術后并發(fā)癥風險；結合術后有效疼痛干預，提高患者整體護理體驗感。因此觀察組護理滿意率度于對照組。

綜上所述，快速康復外科理念下護理干預用于前交叉韌帶重建術患者中，能緩解術后疼痛，促進膝關節(jié)功能恢復，減少并發(fā)癥。