腕手功能位矯形器配合手法淋巴引流治療腦卒中患者偏癱上肢水腫的臨床研究*

李 豪，黃 臻，楊 文，吳澤弟

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400

在腦卒中偏癱期患者中患側(cè)手部腫脹具有較高發(fā)生率［1］，常伴有上肢關(guān)節(jié)劇烈疼痛，對(duì)于偏癱患者上肢功能的康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重的阻礙，如果不給予及時(shí)有效的治療，致殘率高達(dá)80%以上［2］。劇烈疼痛使大部分患者不配合上肢的康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療，嚴(yán)重影響早期康復(fù)的進(jìn)行。目前，治療主要是通過促進(jìn)淋巴與靜脈回流和提高肢體肌力以及肌張力來緩解卒中患者患側(cè)的肢體水腫［3］，但臨床治療效果欠佳。手法淋巴引流（MLD）通過提高淋巴管內(nèi)液體回流速度以及淋巴系統(tǒng)的活性，以達(dá)到減輕水腫的手法［4］。MLD治療后佩戴腕手功能位矯形器對(duì)偏癱患者進(jìn)行治療，可以在淋巴回流及代謝改善后，保證患者腕關(guān)節(jié)淋巴管道以及前臂淋巴集合管的通暢與運(yùn)作，兩者相結(jié)合對(duì)于偏癱上肢水腫的治療起到互補(bǔ)互利的作用［5-7］。通過臨床研究以及客觀評(píng)價(jià)，得出能有效改善腦卒中后上肢水腫的新方法，提供新的腦卒中康復(fù)治療臨床依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年1 月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的符合神經(jīng)內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)腦卒中偏癱伴上肢腫脹的72例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，每組各36 例。對(duì)照組患者男20 例，女16 例，平均年齡（55.21±10.54）歲，左側(cè)偏癱21 例，右側(cè)偏癱15 例。觀察組患者男19 例，女17 例，平均年齡（54.62±10.38）歲，左側(cè)偏癱19例，右側(cè)偏癱17例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)腦血管病防治指南》［6］制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）生命體征平穩(wěn)，年齡40～70 歲，病程＜4 個(gè)月；（3）患者偏癱側(cè)上肢腫脹；（4）無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；（5）患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病；（2）患側(cè)上肢有靜脈栓塞；（2）患側(cè)上肢局部骨折、局部皮膚感染潰爛者或者嚴(yán)重皮膚疾??；（4）對(duì)于穿戴矯形器過敏；（5）存在精神問題不配合治療。脫落和終止標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中，患者轉(zhuǎn)院或放棄治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 治療方法

觀察組患者采用常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合進(jìn)行MLD后佩戴腕手功能位矯形器治療。MLD第一步是雙手四指并攏，指腹先對(duì)頸部淋巴系統(tǒng)進(jìn)行激活和排空，并對(duì)鎖骨上窩進(jìn)行激活；第二步對(duì)上臂淋巴管先內(nèi)側(cè)后外側(cè)進(jìn)行手法向心性推送；第三步激活肘窩淋巴結(jié)并對(duì)肘窩兩側(cè)淋巴管交通支進(jìn)行手法向心性引流；第四步對(duì)前臂淋巴系統(tǒng)進(jìn)行先內(nèi)側(cè)后外側(cè)的向心性手法推送；第五步對(duì)手背用大拇指進(jìn)行向心性的手法推送。在MLD治療后讓患者佩戴腕手功能位矯形器，保證淋巴管道持續(xù)性開放。每天1 次，每次30 min，一共治療4 周。對(duì)照組患者采用常規(guī)康復(fù)治療后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)肢體消腫治療。患側(cè)上肢進(jìn)行氣壓治療，氣壓選用萊博泰克有限公司的間歇式充氣壓力系統(tǒng)（LBTK-M-L 5001 型），氣壓治療強(qiáng)度設(shè)為40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每天1次，每次30 min，一共治療4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)患者接受治療前及治療4 周后的早上8∶00～9∶00 進(jìn)行評(píng)估，采用排水法分別測(cè)量健側(cè)上肢與患側(cè)上肢的體積，通過兩側(cè)上肢的體積差值來評(píng)估患側(cè)上肢的水腫情況，并對(duì)治療前與治療4 周后的兩側(cè)上肢體積差值進(jìn)行對(duì)比；采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）評(píng)定患者治療前與治療4 周后的上肢運(yùn)動(dòng)功能。采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定患側(cè)上肢治療前與治療4 周后的疼痛程度；采用食指關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度（TPM）來測(cè)量患者手指治療前與治療4周后的活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后水腫程度和FMA評(píng)分情況

與治療前比，治療后兩組患者水腫程度與FMA有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者水腫減輕程度與FMA較對(duì)照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后水腫程度和FMA評(píng)分情況（±s）

表1 兩組患者治療前后水腫程度和FMA評(píng)分情況（±s）

組別治療前對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值治療后對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值水腫程度（mL）FMA（分）10.25±0.72 10.31±0.68 0.298 0.356 8.12±2.31 8.22±1.91 0.512 0.416 6.42±0.86 3.93±0.91 18.364＜0.001 13.37±2.27 17.96±1.36 16.312＜0.001

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分和TPM情況

與治療前比，治療后兩組患者VAS評(píng)分和TPM有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者VAS評(píng)分和TPM較對(duì)照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后水腫程度和FMA評(píng)分情況（±s）

表2 兩組患者治療前后水腫程度和FMA評(píng)分情況（±s）

組別治療前對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值治療后對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值VAS（分）TPM（°）6.60±0.73 6.60±0.73 0.002 0.621 175.22±2.01 175.32±1.63 0.014 0.581 3.93±0.80 3.62±0.78 0.684 0.328 181.21±2.17 210.88±1.32 17.012＜0.001

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用腕手功能位矯形器配合MLD與常規(guī)肢體消腫治療方式在減輕腦卒中偏癱患者上肢腫脹程度均有效，而使用腕手功能位矯形器配合MLD治療的患者肢體腫脹程度較接受常規(guī)消腫治療的患者減輕程度更為顯著；在疼痛方面，兩組患者的上肢疼痛均有緩解，疼痛緩解的程度相近。兩組患者偏癱側(cè)TPM及上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分在治療后均有改善，且觀察組TPM及上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明腕手功能位矯形器配合淋巴手法引流的治療手段，在減輕水腫、改善手指活動(dòng)范圍及改善上肢運(yùn)動(dòng)功能的效果優(yōu)于常規(guī)肢體消腫治療。

MLD是一套用于減輕淋巴水腫的手法，MLD技術(shù)既能促進(jìn)了淋巴液的回流與再生，也能讓淋巴結(jié)活性與代謝功能提高，能夠改善各種原因?qū)е碌闹w水腫［8］。德國(guó)醫(yī)生福迪對(duì)此技術(shù)進(jìn)行改良并且歸納總結(jié)后逐漸形成了現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中的淋巴水腫手法治療技術(shù)，此技術(shù)早期主要用于乳腺癌及婦科腫瘤根治術(shù)后的淋巴水腫［9］，且技術(shù)手段已經(jīng)比較成熟，但用于偏癱患者上肢水腫的治療是極少的，偏癱患者的肢體水腫屬于靜脈性水腫，通過對(duì)健康淋巴結(jié)和淋巴管道的激活與排空，增強(qiáng)淋巴系統(tǒng)的功能，促進(jìn)偏癱患者淋巴回流及淋巴的代謝，MLD手法較輕，并不會(huì)引起患者的不適，并能使此類患者取得即時(shí)的效果［9］。通過淋巴引流手法讓滲出的組織液更加有效地回流至淋巴系統(tǒng)，并讓淋巴系統(tǒng)能夠正常及更加有效地運(yùn)轉(zhuǎn)及吸收代謝淋巴液，起到消腫以及促進(jìn)靜脈回流的作用，進(jìn)一步改善偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能。矯形器主要有穩(wěn)定、矯正、保護(hù)、助動(dòng)等作用。矯形器在偏癱患者上的使用已經(jīng)比較成熟，上肢矯形器臨床上已有大量的臨床使用研究［10］。有研究［11］表明，手部分指板應(yīng)用于腦卒中患者，顯著改善其手部運(yùn)動(dòng)功能、緩解疼痛及減輕水腫程度。也有研究［12］發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用上肢矯形器配合電針治療可以明顯改善患者軟癱期手的運(yùn)動(dòng)功能及緩解患側(cè)手部的疼痛程度。MLD可以加快淋巴管內(nèi)淋巴液的回流速度以及提高淋巴系統(tǒng)的活性，以達(dá)到緩解水腫的手法［13-14］。MLD治療后佩戴腕手功能位矯形器對(duì)偏癱患者進(jìn)行治療，可以在淋巴回流及代謝改善后，保證患者腕關(guān)節(jié)淋巴管道以及前臂淋巴集合管的通暢與運(yùn)作，兩者相結(jié)合對(duì)于偏癱上肢水腫的治療起到互補(bǔ)互利的作用。

關(guān)于中風(fēng)偏癱患者上肢腫脹康復(fù)治療推薦意見有三條，分別為抬高腫脹肢體結(jié)合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、功能電刺激、使用類固醇藥物以及壓力治療。通過各種康復(fù)治療的方法在偏癱肢體水腫方面能夠起到一定的治療效果［15］。有研究［16］表明，應(yīng)用脈沖式動(dòng)靜脈氣壓治療儀可有效減輕偏癱肢體水腫程度，縮短水腫時(shí)間。王紅兵等［17］運(yùn)用壓力手套聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效緩解患者的上肢腫脹程度并提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。吳兢等［3］通過針對(duì)水分穴進(jìn)行艾柱灸治療偏癱肢體水腫，對(duì)于寒證引起的水腫宜用灸法。大部分的治療都只是起到短時(shí)間的治療效果，而且都是針對(duì)腫脹本身進(jìn)行處理與研究，MLD技術(shù)能夠有效促通與激活淋巴與靜脈循環(huán)系統(tǒng)，在偏癱肢體水腫的誘因上進(jìn)行了對(duì)應(yīng)的處理，并且在MLD治療后進(jìn)行腕手功能位矯形器的佩戴能夠?qū)ι现牧馨凸艿榔鸬匠掷m(xù)性的促通與開放作用，使手法后的治療效果得到延續(xù)。

綜上所述，腕手功能位矯形器配合MLD治療腦卒中偏癱患者患側(cè)上肢水腫效果顯著，且安全可行。本研究不足之處在于缺乏長(zhǎng)期的隨訪，缺乏對(duì)于療效持續(xù)性的追蹤，后期研究會(huì)對(duì)此作進(jìn)一步完善說明。