中重度急性膽源性胰腺炎合并胰周積液行膽囊切除術的恰當時機選擇

邵志林,謝姍,王振杰,邱兆磊,李磊,徐志鵬,宋琦

(1. 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急診外科,安徽 蚌埠 233000;2. 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,安徽 蚌埠 233000)

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)是以膽道系統(tǒng)疾病為原發(fā)病因的急性胰腺炎統(tǒng)稱,占急性胰腺炎發(fā)病率的50%以上,也是臨床常見的外科急危重癥[1]。而膽道結(jié)石誘發(fā)的胰腺炎在第一次發(fā)作后通常會再次復發(fā),因此早期有效的外科干預是臨床外科醫(yī)生的常用方法。但當其合并胰周積液時處理不當,如早期不恰當?shù)氖中g等,可能會促使胰周積液繼發(fā)感染,從而出現(xiàn)敗血癥等一系列并發(fā)癥,甚至導致患者死亡[2]。對于胰周積液,目前普遍認為中重度急性膽源性胰腺炎患者應常規(guī)行腹部CT檢查,以便達到直觀觀察胰周積液的目的[3]。且有研究表明胰周積液的演變過程中,胰腺周圍積液和假性囊腫有部分可自發(fā)吸收[4]。但就經(jīng)驗觀察,尤其是院外隨訪期間,臨床醫(yī)師常常做不到動態(tài)觀察胰周積液變化,以至于忽略部分患者胰周積液可能會自行消退,若在胰周積液吸收之前進行早期手術,可能增加胰周積液并發(fā)感染的風險,降低胰周積液自行消退的可能。鑒于以上原因,本課題組認為患者應該在膽囊切除術前確認胰周積液是否自行吸收,也可通過穿刺等方法協(xié)助治療,但有創(chuàng)操作仍有促進胰周積液并發(fā)感染的可能,故穿刺需要慎重。有文獻報道[5],單純性急性胰腺炎的早期手術是安全的,而重癥急性胰腺炎的早期手術感染并發(fā)癥的發(fā)生率極高。

近年來,快速康復醫(yī)療理念逐漸興起,急性膽源性胰腺炎合并胰周積液早期手術時機的選擇也變得尤為重要。恰當?shù)氖中g時機一方面可使臨床診療更加規(guī)范明確,有利于控制和改善患者病情;另一方面,也可減輕炎癥反應,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,促進患者恢復[6-8]。但臨床上對于中重度急性膽源性胰腺炎合并胰周積液行膽囊切除術時機選擇的研究較少,因而本研究將2020年6月至2023年6月本院收治的中重度急性膽源性胰腺炎患者所取得的療效進行對比,以期找到恰當?shù)氖中g時機。

1 資料與方法

1.1臨床資料 研究對象為2020年6月至2023年6月在本院急診外科收治的中重度急性膽源性胰腺炎160例,所選患者均符合Ranson指標超過5的中重度急性胰腺炎診斷標準。治療病例資料均得到患者本人知情同意并簽字,同時獲得蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。排除標準: ①在入院前已經(jīng)放置經(jīng)皮穿刺引流管;②對需要緊急手術和壞死物質(zhì)清除術的患者同時進行了膽囊切除術;③重癥急性胰腺炎在疾病的早期死亡的患者。

1.2治療方法 (1)除基礎對癥支持治療外,入住我科的患者均需動態(tài)行腹部CT監(jiān)測,以便可直觀評估胰周積液變化情況。(2)經(jīng)皮穿刺引流指標:①胰周積液伴感染的患者;②嚴重的營養(yǎng)和代謝紊亂,生命體征不平穩(wěn),需行經(jīng)皮穿刺引流穩(wěn)定生命體征,利于康復的患者。值得注意的是,對于行經(jīng)皮穿刺引流的患者均需觀察此操作是否會引起感染等并發(fā)癥,以及后續(xù)需行CT檢查來確定胰周積液問題是否徹底解決。(3)觀察組,即延遲手術組,在觀察期間胰周積液自然吸收后進行手術,若胰周積液持續(xù)6周以上,則同時行膽囊切除和假性囊腫引流手術治療。需要觀察注意的是:在膽囊切除術前隨訪期間,特別注意有無急性胰腺炎復發(fā)。(4)早期膽囊切除組:即在確定胰周積液消退或假性囊腫持續(xù)6周之前進行膽囊切除術的患者。

1.3觀察指標 兩組患者治療后對膽囊切除術的并發(fā)癥,包括膽囊切除術后住院時間以及膽囊切除術之后需要再次介入治療。對再次手術和再次住院情況進行評估。對假性囊腫治療的并發(fā)癥進行評估,包括假性囊腫復發(fā)、感染等。同時也監(jiān)測了住院時間。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用百分率(%)表示,對兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較采用χ2檢驗;計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組胰周積液發(fā)生情況和吸收情況比較結(jié)果 此次所有中重度膽源性急性胰腺炎患者中,共有128例有胰周積液。觀察組患者胰周積液發(fā)生率高于早期膽囊切除組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組自行吸收率高于早期膽囊切除組(P<0.05),見表1。

表1 兩組胰周積液發(fā)生情況和吸收情況比較結(jié)果

2.2兩組經(jīng)皮穿刺引流和穿刺后出現(xiàn)感染發(fā)生率比較 觀察組經(jīng)皮穿刺引流術低于早期膽囊切除組(P<0.001);感染后穿刺率低于早期膽囊切除組(P=0.030);穿刺后感染率低于早期膽囊切除組(P=0.018),見表2。

表2 兩組經(jīng)皮穿刺引流和穿刺后出現(xiàn)感染發(fā)生率比較

2.3兩組患者再手術、再住院治療發(fā)生率和術后并發(fā)癥比較 早期和延遲膽囊切除術治療的兩組患者均未出現(xiàn)患者死亡,且接受延遲膽囊切除術治療的患者中沒有復發(fā)性急性胰腺炎的發(fā)作。觀察組患者膽囊切除術后再干預、再住院治療發(fā)生率、術后并發(fā)癥均低于早期膽囊切除組(P<0.001),見表3。

表3 兩組患者再手術、再住院治療發(fā)生率和術后并發(fā)癥比較

2.4兩組患者的住院時間、ICU護理完成后的住院時間以及假性囊腫明確治療后的住院時間比較 觀察組住院時間、ICU外的住院時間均少于早期膽囊切除組(P<0.001),見表4。

表4 兩組患者的總住院時間、ICU外住院時間和最終手術治療后的住院時間比較 單位:d

3 討論

急性膽源性胰腺炎關鍵機制在于膽道系統(tǒng)結(jié)石經(jīng)過膽胰共同開口時引起胰管高壓,導致胰蛋白酶原被激活,繼而引發(fā)胰腺細胞腫脹壞死,從而加重胰管阻塞,形成級聯(lián)放大的惡性循環(huán),致使胰腺炎發(fā)作[9]。急性膽源性胰腺炎的相關研究很多,但都集中于重癥監(jiān)護方面,而在外科治療方面多局限于早期輕度急性膽源性胰腺炎行膽囊切除術,或者在胰腺壞死后伴感染等不得已情況下實施外科手段進行干預治療[10]。目前針對中重度急性膽源性胰腺炎合并胰周積液的患者研究較少,特別對于其進行膽囊切除術的恰當時機的研究更少。

急性膽源性胰腺炎發(fā)作后有必要進行膽囊切除術,等待手術時間越長會額外增加胰腺炎復發(fā)的風險[11]。現(xiàn)今臨床上常見的做法是輕度急性膽源性胰腺炎的患者癥狀控制后進行膽囊切除術,對于中度至重度胰腺炎的患者,動態(tài)觀察為主要治療手段,但在疾病觀察隨訪過程中,具體手術時機尚無確定時間。中重度膽源性胰腺炎在膽囊切除術的時機選擇上必須考慮胰周積液,特別是假性囊腫[12]。目前普遍共識是在發(fā)現(xiàn)假性囊腫后6周以上,通過影像學觀察其是否自行消退或等待囊腫壁充分“成熟”[13],再行進一步介入干預。但膽源性胰腺炎的患者需要早期行膽囊切除術與胰周積液的6周觀察時間相沖突,因此在臨床實踐中,針對中重度膽源性胰腺炎伴胰周積液是否需要立刻行膽囊切除術或經(jīng)皮穿刺等外科干預沒有明確的指南或者共識。有研究表明:重癥胰腺炎發(fā)作后的膽囊切除術應該推遲3周以上,因為有感染性并發(fā)癥的風險,在胰腺炎發(fā)作后即刻進行膽囊切除術的患者中,感染性并發(fā)癥發(fā)病率較高[14]。本次研究結(jié)果證實早期膽囊切除術可能會增加假性囊腫感染。

本次研究評估了延遲膽囊切除術的安全性,同時觀察膽源性胰腺炎伴胰周積液的情況。數(shù)據(jù)表明,延遲膽囊切除術組的患者相對比早期行膽囊切除術組是安全的。

與62例早期膽囊切除術患者中需要經(jīng)皮穿刺引流術的32例相比(51.61%),延遲膽囊切除術組的患者只有18.18%的患者需要經(jīng)皮穿刺引流術,在接受早期膽囊切除術組的患者中,有一半以上的患者在中重度急性胰腺炎發(fā)作后出現(xiàn)積液。胰周積液并發(fā)感染的發(fā)病率在早期膽囊切除術組的發(fā)病率明顯增高。推測造成這種差異的原因是膽囊切除術增加了腹腔污染和假性囊腫伴感染的風險。因此如果在行早期膽囊切除術前忽略胰周積液是不合適的,因為可能需要第二次介入手術,而且還可能將無菌性胰周積液轉(zhuǎn)化為感染性的胰周積液。

在延遲膽囊切除術組中使用了經(jīng)皮穿刺引流術。穿刺引流的適應證是無菌性感染,但仍有2例患者在穿刺引流之前就發(fā)生胰周積液感染。12例患者性經(jīng)皮穿刺引流,雖然他們的生命體征基本穩(wěn)定,但營養(yǎng)狀況極差,在此種狀態(tài)下貿(mào)然進行手術風險極大,所以經(jīng)皮穿刺引流作為初始治療和最終手術治療之間的橋梁。這種介入治療通常有利于患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善,并在最大程度上允許患者出院在家休養(yǎng)[15],并且建議此類患者優(yōu)先使用此種治療方案以最大程度上增加手術的安全性。

本次研究也有不足之處,首先病人數(shù)量偏少,證據(jù)上略顯單薄;其次由于患者院外帶管也有發(fā)生感染、護理不當?shù)蕊L險,對于此類患者也加強了健康宣教。延遲膽囊切除術組的患者在假性囊腫吸收后進行腹腔鏡膽囊切除術,并發(fā)癥少,總住院時間短。延遲膽囊切除術組膽囊切除術后的住院時間要短得多,而早期膽囊切除術患者需要再次干預的發(fā)生率要高得多。研究結(jié)果為動態(tài)觀察胰周積液和延遲膽囊切除術的治療方案策略提供了證據(jù),表明中重度急性膽源性胰腺炎合并胰周積液的患者延遲膽囊切除術是優(yōu)先選擇的治療方案。