經(jīng)尿道前列腺電切術聯(lián)合內分泌治療晚期前列腺癌的效果分析

謝平波 ，劉明生 ，周紅慶 ，武紹梅 ，邵 濤 ，郭 峰

（1）曲靖市第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南 曲靖 655000;2）昆明醫(yī)科大學臨床技能中心，云南 昆明 650500）

近年來隨著社會的發(fā)展和飲食結構的改變，前列腺癌逐漸成為我國男性常見的惡性腫瘤之一。由于我國醫(yī)療資源分布不均及國民健康篩查意識的缺乏，大多數(shù)患者就診時多處于前列腺癌的中晚期，失去了根治手術治療時機。在晚期前列腺癌患者中，排尿困難、血尿是常見癥狀，嚴重影響患者的生活質量。而經(jīng)尿道前列腺電切手術（transurethral resection of prostate，TURP）是否能應用于前列腺癌患者的治療目前仍存在爭議。通過回顧性分析曲靖市第一人民醫(yī)院2014 年1 月至2017 年12 月收治的87 例T3b、T4 期晚期前列腺癌患者效果，評估TURP 聯(lián)合內分泌治療是否影響前列腺癌的進展及遠處轉移，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014 年1 月 至2017 年12 月期 間收 治87 例伴有排尿困難癥狀T3b～T4 期前列腺癌患者，均符合以下納入標準[1]：（1）穿刺病檢確診的T3b 或者T4 期前列腺癌患者；或者影像學檢查高度可疑的T3b 或者T4 期前列腺癌患者；（2）IPSS 評分大于8 分；（3）超聲檢查殘余尿大于50 mL；3 次以上尿潴留患者；或反復血尿患者；（4）α1 受體阻滯劑治療效果不佳。排除標準：（1）不愿意接受手術的患者；（2）身體條件差無法耐受手術的 患者；（3）分期低于T3b 期的前列腺癌患者。納入研究的87 例患者分為2 組：TURP 組（n=48），接受經(jīng)尿道前列腺電切術治療，術后再輔以規(guī)律內分泌治療；對照組（n=39），單純予以規(guī)律內分泌治療。TURP 組年齡61～87 歲，平均（67.5±8.4）歲，血清PSA：12.54～78.62 ng/mL，平均（34.15±8.14）ng/mL，對照組年齡58～84 歲，平均（63.2±6.2）歲，血清PSA：15.76～85.42 ng/mL，平均（31.22±6.53）ng/mL，2 組患者治療前情況對比分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 2 組治療前基線資料對比（）Tab.1 Clinical parameters of the patients before treatment of the two groups（）

表1 2 組治療前基線資料對比（）Tab.1 Clinical parameters of the patients before treatment of the two groups（）

IPSS: international prostate symptom score，國際前列腺癥狀評分；Qmax：maximum urinary flow rate，最大尿流率；RV：residual urine volume，殘余尿量；PSA:prostate-specific antigen，前列腺特異性抗原；AGE：年齡。

1.2 治療方法

TURP 組給予在麻醉下（常規(guī)行腰硬聯(lián)合麻醉，對于合并腰椎骨轉移的患者采取全身麻醉）行經(jīng)尿道前列腺電切術，麻醉生效后取患者截石位，在生理鹽水沖洗下經(jīng)尿道外口植入奧林巴斯電切鏡，觀察膀胱內情況，標記雙側輸尿管開口，避免損傷輸尿管。退鏡至后尿道，從膀胱頸口開始，順行切除增生的前列腺腺體，遠端以精阜為界，切除深度達前列腺包膜層。切除術后見后尿道開放良好，排尿通暢，常規(guī)留置22F 三腔尿管5～7 d。術后每日規(guī)律服用比卡魯胺50 mg/d（50 mg/片，阿斯利康），2 周后給予醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑3.6 mg（3.6 mg/支，阿斯利康）皮下注射，每28 d 1 次。

對照組單純采用標準內分泌治療方案：在前列腺穿刺活檢明確前列腺癌診斷后，每天規(guī)律服用比卡魯胺50 mg（50 mg/片，阿斯利康），2 周后給予皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑3.6 mg（3.6 mg/支，阿斯利康）皮下注射，每28 d 1 次。對于合并尿潴留的患者采取留置尿管引流。

1.3 療效評價

評估患者術前國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS），檢測殘余尿量（residual urine volume，RV）、最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、前列腺特異性抗原（prostatespecific antigen，PSA）。術后隨訪60 個月，定期復查血PSA、RV、Qmax、IPSS。隨訪期內患者的死亡計算為生存率終點。每3 月定期復查患者CT、盆腔MRI、骨掃描檢查，檢測腫瘤進展情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0 軟件對資料進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）描述。組內比較采用配對資料t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier 法。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TURP 組治療3 個月前后的指標對比分析

TURP 組術后3 個月排尿困難癥狀緩解明顯，各項指標較術前明顯改善。PSA 指標也較術前明顯下降（P＜ 0.05），見表2。

表2 TURP 組治療前及術后3 個月指標變化（）Tab.2 Clinical parameters of the patients before and after 3-month treatment in TURP group（）

表2 TURP 組治療前及術后3 個月指標變化（）Tab.2 Clinical parameters of the patients before and after 3-month treatment in TURP group（）

*P ＜ 0.05。

2.2 2 組治療后3 個月各指標的對比

在治療3 個月后，TURP 組的IPSS、Qmax、RV、PSA 指標較對照組明顯改善（P＜0.05），見表3。

表3 TURP 組和對照組治療后3 個月變化（）Tab.3 Clinical parameters of the patients after 3-month treatment between the two groups（）

表3 TURP 組和對照組治療后3 個月變化（）Tab.3 Clinical parameters of the patients after 3-month treatment between the two groups（）

*P ＜ 0.05。

2.3 2 組治療后PSA 均值的對比

2 組患者在接受規(guī)范的治療后PSA 均值都逐漸下降，在剛開始治療的12 個月里，TURP 組較對照組PSA 均值下降更明顯（P＜ 0.05），但在治療12 個月后2 組的PSA 均值對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 TURP 組和對照組治療后PSA 均值變化[，ng/mL]Tab.4 Changes of mean PSA after treatment in the two groups[，ng/mL]

表4 TURP 組和對照組治療后PSA 均值變化[，ng/mL]Tab.4 Changes of mean PSA after treatment in the two groups[，ng/mL]

*P ＜ 0.05。

2.4 2 組患者5 a 生存分析

對2 組患者隨訪5 a，隨訪期內患者的死亡計算為生存率終點，采用Kaplan-Meier 法進行生存分析，TURP 組共死亡26 個，刪失4 個，中位生存期53 個月；對照組共死亡27 個，刪失6 個，中位生存期48 個月，對比分析發(fā)現(xiàn)2 組的生存無差異（P=0.734），見圖1。

圖1 2 組患者5 a 生存曲線（月）Fig.1 5-year survival curve of 2 groups（months）

3 討論

在全世界范圍內前列腺癌發(fā)病率不斷攀升，逐漸成為第二常見的男性惡性腫瘤[2]。在我國三四線城市及欠發(fā)達地區(qū)，由于患者缺乏體檢意識、特異性臨床表現(xiàn)，早期前列腺癌診出率低下，大多數(shù)患者進展為中晚期前列腺癌，出現(xiàn)伴隨癥狀才到醫(yī)院接受正規(guī)診治。排尿困難是中晚期前列腺癌的最常見癥狀之一，嚴重影響患者的生活質量，也是患者就診的最常見癥狀之一。

前列腺癌患者排尿困難的治療方法有單純藥物治療、膀胱造瘺術、導尿術、經(jīng)尿道前列腺電切術等[3]。相比較而言，膀胱造瘺術和導尿術治療方案需要較長留置尿管時間，并定期更換導尿管，對生活質量影響較大[4]。α1 受體阻滯劑的應用能在一定程度上改善排尿困難癥狀，但見效時間過長。而TURP 術較單純藥物治療更加有效改善晚期前列腺癌患者排尿困難癥狀[5]。部分學者[6]也采取了激光前列腺切除術治療晚期前列腺癌排尿困難，也取得了顯著的療效。通過對比研究，筆者發(fā)現(xiàn)TURP 術能明顯改善前列腺癌患者排尿困難癥狀，大幅度提升患者尿流率，有效改善患者生活質量。而且治療效果比α1 受體阻滯劑治療更明顯。此外，部分前列腺增生導致前列腺體積增大的前列腺癌患者接受單純內分泌藥物治療后腺體縮小不明顯，排尿困難癥狀改善不佳，最終仍需TURP 手術治療或者長期留置導尿[7]。

目前TURP 應用于前列腺癌的治療仍然存在爭議[8]，爭論的中心是TURP 會不會加速腫瘤的進展。在早些年的研究中，F(xiàn)orman 等[9]對比研究認為TURP 組患者較穿刺活檢患者更容易出現(xiàn)腫瘤轉移，5 a 生存率降低。Krupski 等[10]認為TURP術會導致靜脈竇開放，腫瘤細胞進入血管，加速癌細胞擴散。Young 等[11]通過回顧性分析研究，將TURP 視為前列腺癌患者生存的獨立危險因素。黃鳳鳴等[12]回顧性分析發(fā)現(xiàn)TURP 是導致患者出現(xiàn)早期雄激素抵抗（castration-resistant prostate cancer，CRPC）的獨立危險因素，對于骨轉移患者需要謹慎選擇。但近些年來，更多的學者認為TURP 手術并不影響前列腺腫瘤的進展和后續(xù)治療[13]，前列腺癌患者TURP 術后生存率主要取決于術前原發(fā)腫瘤特征，而與TURP 手術關系不大[14]。Bai 等[15]研究發(fā)現(xiàn)TUPR 術并不會加重前列腺癌骨轉移風險。也有學者從分子水平證實TURP 術后可明顯降低前列腺癌患者血清血管內皮生長因子（VEGF）、轉化生長因子β1（TGF-β1）、腫瘤壞死因子等水平，有助于預防腫瘤的發(fā)展及遠處轉移[16-17]。此外，越來越多的學者認為姑息性TURP手術是改善前列腺癌血尿、排尿困難癥狀的安全、有效的治療方式[18-19]。

筆者在采取TURP 治療前列腺癌的同時聯(lián)合內分泌治療，最大程度剝奪患者體內雄激素，增強抗腫瘤療效。與對照組相比，TURP 組患者腫瘤進展情況沒有顯著差異，2 組患者的5 a 生存率無明顯差異。除此之外，筆者發(fā)現(xiàn)TURP 組由于切除了大部分腫瘤組織，PSA 等指標呈現(xiàn)斷崖式下降，在治療早期PSA 指標明顯低于對照組。這可能是因為TURP 手術切除了大部分的腫瘤組織，減少了腫瘤負荷，促使PSA 的迅速下降。國外學者也認為TURP 術為“減瘤手術”，不但可以改善前列腺癌患者排尿困難、血尿的癥狀，還可以改善和延長前列腺腫瘤對激素的耐受性，可降低發(fā)展為激素難治性前列腺癌的風險[20]。

經(jīng)尿道前列腺電切術不但能快速解決前列腺癌患者排尿困難癥狀，而且還能提供更精確的病理診斷，為患者的后期治療提供確切的依據(jù)[21]。TURP 術與前列腺穿刺術相比，取得組織標本更多，提升了前列腺癌確診率。對部分疑似中晚期前列腺癌患者，直接采取TURP 手術，同步實現(xiàn)了前列腺癌的診斷和治療，同時規(guī)避了前列腺穿刺活檢術帶來的風險，縮短了患者住院時間。而且TURP 組前列腺癌患者術后并未出現(xiàn)大出血、尿失禁等并發(fā)癥，進一步說明TURP 是一種安全的治療方式。

本研究結果也存在一些不足：（1）樣本量較小，收集到病例數(shù)太少，需要進一步擴大研究對象；（2）研究不夠深入，需要進一步深化到分子生物水平進行比較研究，明確TURP 方式對前列腺腫瘤的影響。

綜上所述，筆者認為TURP 聯(lián)合內分泌治療能有效改善前列腺癌患者排尿困難癥狀，明顯提升患者生活質量，同時并未加速腫瘤的進展，是一種安全有效的治療方式。