解毒生肌油防治頭頸部惡性腫瘤患者放射性皮炎的療效及對心理狀態(tài)的影響

蔣華艷,謝家童,張鐘群,高穎川,吳發(fā)勝,林燕妮

(1. 廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530000;2. 廣西中醫(yī)藥大學,廣西 南寧 530000)

頭頸部腫瘤是全球第6大常見惡性腫瘤[1],臨床上由于其特殊的解剖和病理學特點,放射治療為首選治療方式。由于放療時間長、劑量大,且頸部皮膚薄、褶皺多、汗腺和皮脂腺分泌較活躍、易于摩擦,故放射性皮炎是頭頸部惡性腫瘤放射治療中最常見的并發(fā)癥之一,表現(xiàn)為皮膚發(fā)生紅斑、色素沉著、干性脫皮、濕性脫皮、壞死和潰瘍等。研究表明,在放療過程中95%以上的患者會出現(xiàn)不同程度的急性放射性皮膚損傷,約47%的患者會出現(xiàn)Ⅱ度以上的放射性皮膚反應,嚴重者可使放療中斷或延長治療時間,從而降低腫瘤的控制率,增加患者心理負擔,并且明顯降低腫瘤患者的生活質(zhì)量[2-4]。本研究探究了解毒生肌油防治頭頸部惡性腫瘤患者放射性皮炎的療效,旨在尋求更好的防治放射性皮炎的方法,以提高患者生活質(zhì)量,減輕患者不良情緒,現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 病理檢查確診為頭頸部惡性腫瘤患者;首次接受放療者;Karnofsky評分≥70分;預計生存期>6個月;年齡18～70周歲;有讀寫能力,同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.2排除標準 合并心、腦、腎等嚴重基礎病者;凝血功能異常者;照射區(qū)域皮膚有潰瘍和感染者;既往或目前接受抗焦慮或抗抑郁治療者。

1.3剔除標準 使用方案外會影響療效的藥物者;治療后發(fā)生嚴重不良反應及并發(fā)癥而需終止治療者。

1.4一般資料 選擇2021年6月-2022年6月在廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院放療科收治的行放射治療的頭頸部惡性腫瘤患者60例為研究對象,以行放療先后順序進行編號,按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各30例。治療組男22例,女8例;年齡(53.3±11.6)歲;喉癌2例,口腔、下咽癌7例,鼻咽癌21例;臨床分期為Ⅰ期1例,Ⅱ期4例,Ⅲ期9例,Ⅳ期16例。對照組男21例,女9例;年齡(54.2±10.4)歲;喉癌2例,口腔、下咽癌9例,鼻咽癌19例;臨床分期為Ⅰ期0例,Ⅱ期6例,Ⅲ期10例,Ⅳ期14例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過(KY2020-033)。

1.5治療方法

1.5.1放療方案 2組患者均按照頭頸部腫瘤常規(guī)放療方案,采用模擬定位機、Multiplan計劃系統(tǒng)、電子直線加速器進行調(diào)強放射治療,照射范圍依據(jù)影像學檢查結果和臨床體征而定,包括原發(fā)病灶和區(qū)域淋巴結,采用6MV-X射線外照射,5次/周,1.8～2.24Gy/次,全療程30～35次,總劑量60～70 Gy。

1.5.2護理干預方法

1.5.2.1對照組 由責任護士為患者進行常規(guī)護理,指導患者保持放療區(qū)域皮膚的清潔與干燥,宜穿寬松柔軟的棉質(zhì)衣服;禁用肥皂、堿性溶液及粗毛巾擦洗;不可搔抓局部皮膚或剝皮;不可粘貼膠布、涂乙醇、油膏及刺激性物質(zhì),不能剃毛發(fā),如需剃毛發(fā)宜用電動剃須刀;外出時避免太陽直射;避免冷熱刺激如熱敷、冰敷和熱水浸浴等;若出現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢,囑患者忌用手抓撓皮膚。鼓勵患者多進食蔬菜水果和高蛋白食物,避免油膩辛辣刺激性食物;同時為患者進行用藥指導以及心理護理等,若治療期間出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ級的放射性皮炎,每天給予碘伏消毒并外涂生長因子保護皮膚,每天1～2次。必要時可酌情推遲或停止放療。

1.5.2.2治療組 在對照組護理干預的基礎上,從放療開始第1天使用解毒生肌油(由廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院放療科研發(fā)中心統(tǒng)一提供與制作,組成包括紫草、地榆、冰片、山茶油等藥物,成品為紫紅色油劑),至放療結束1周。責任護士于每次放療前將解毒生肌油均勻外涂照射野皮膚,使之在皮膚上形成一層脂質(zhì)膜,厚薄以不在皮膚上流動為宜,并用指腹輕輕涂抹1～2 min;發(fā)生Ⅱ級放射性皮炎時,于放療前后改用無菌棉簽涂抹,并根據(jù)皮膚的干燥情況決定涂抹頻率,每天2～3次為宜,以保證放射野皮膚濕潤。責任護士于每次涂后及時完成《病例觀察記錄表》,確保涂擦的質(zhì)量,避免漏涂。根據(jù)患者對解毒生肌油使用的相關知識及依從性進行個體化的健康指導,使患者能積極主動地配合治療。同時密切觀察患者的情緒變化,多與其交流溝通,為患者答疑解惑,采取恰當?shù)淖o理措施以緩解患者緊張焦慮的情緒。

1.6觀察指標

1.6.1放療完成情況 隨著放療劑量的增加,逐漸加重的皮膚炎癥反應往往會導致患者疼痛加劇,如出現(xiàn)Ⅳ級放射性皮炎可能導致放療的中斷甚至停止,故比較2組患者的放療完成情況。

1.6.2放射性皮炎發(fā)生情況 按照急性放射性皮炎分級標準(RTOG)[5]將放射性皮炎分為5級:0級為皮膚無變化;Ⅰ級為濾泡樣暗紅色斑或脫皮,干性脫皮,出汗減少;Ⅱ級為觸痛性或鮮紅色斑,片狀濕性脫皮或中度水腫;Ⅲ級為皮膚皺褶以外部位有融合的濕性脫皮,凹陷性水腫;Ⅳ級為潰瘍、出血、壞死。在放療期間記錄每日的放射治療劑量,將皮炎發(fā)生時間、皮炎分級、康復時間等記錄于《病例觀察記錄表》,觀察至皮炎痊愈。

1.6.3中醫(yī)癥狀評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6],對紅斑顏色、紅斑水腫、瘙癢與疼痛、干燥脫皮癥狀進行評分,每項分值為0～3分,評分越高患者病情越嚴重。比較2組患者放療結束、放療后第7天及第14天中醫(yī)癥狀評分。

1.6.4焦慮和抑郁程度 采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評估2組患者放療前及放療結束時的焦慮抑郁程度。SAS評價標準:<50分為正常,50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,>70分為重度焦慮;SDS評價標準:<53分為正常,53～62分為輕度抑郁,63～72分為中度抑郁,>72分為重度抑郁。

2 結 果

2.12組患者放射治療完成情況比較 2組患者均按預設方案完成放射治療,治療組總放射劑量(63.27±4.18)Gy,對照組總放射劑量(63.97±3.41)Gy,2組總放射劑量比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.710,P=0.387)。治療組3例延遲完成治療,延遲時間(2.0±1.0)d;對照組5例延遲完成治療,延遲時間(4.8±1.5)d,對照組延遲完成治療時間明顯長于對照組(t=2.858,P=0.029)。

2.22組放射性皮炎發(fā)生情況比較 對照組患者Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ～Ⅳ級放射性皮炎發(fā)生時間均明顯短于治療組(P均<0.05),見表1。隨著放射劑量的增加,放射性皮炎發(fā)生率也不斷增高,當放射劑量>60 Gy時,2組患者放射性皮炎發(fā)生率高達100%,其中對照組Ⅲ級、Ⅳ級放射性皮炎發(fā)生率為63.3%(19/30),2組不同放射劑量放射性皮炎發(fā)生情況及放射性皮炎反應程度比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組頭頸部惡性腫瘤放射治療患者放射性皮炎發(fā)生時間比較

表2 2組頭頸部惡性腫瘤放射治療患者不同放療劑量下放射性皮炎的等級比較 例(%)

2.32組患者放射性皮炎康復時間比較 治療組放射性皮炎康復時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組頭頸部惡性腫瘤放射治療患者放射性皮炎康復時間比較

2.42組患者中醫(yī)癥狀評分比較 治療組患者放療結束時、放療后第7天、放療后第14天中醫(yī)癥狀評分均明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組頭頸部惡性腫瘤放射治療患者中醫(yī)癥狀評分比較分)

2.52組患者SAS和SDS評分比較 放療結束時,治療組患者SAS評分及SDS評分均明顯低于放療前及對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表5。

表5 2組頭頸部惡性腫瘤放射治療患者放療前與放療結束時焦慮、抑郁情緒評分比較分)

2.62組患者治療安全性比較 2組患者干預過程中未發(fā)現(xiàn)藥物相關的肝腎損害,未出現(xiàn)皮膚過敏等不良反應。

3 討 論

放射性皮炎的發(fā)生機制為活性氧誘導的氧化損傷、炎癥反應及免疫反應[7]。放射線誘導產(chǎn)生的自由基和活性氧損害基底層細胞和血管內(nèi)皮細胞,阻礙基底層細胞分裂增殖、表層遷移、角化,干擾細胞周期,引起細胞分裂延遲[8];同時導致照射野的血管擴張,血管損傷、微循環(huán)障礙等影響細胞的生長速度,使創(chuàng)面愈合受阻[9];受到放射線照射后,觸發(fā)促炎細胞因子過度表達而導致皮膚炎癥反應[10];放射線引起的局部組織損傷會導致骨髓源性細胞(BMDC)優(yōu)先聚集至損傷部位,這個過程受基質(zhì)細胞衍生因子-1(SDF-1)調(diào)控,SDF-1在損傷部位過度表達且特異性結合間充質(zhì)干細胞的質(zhì)膜受體CXC-R4以啟動信號通路,從而使BMDC在SDF-1濃度梯度影響下定向募集和歸巢[11]。所有這些機制同時發(fā)生,加劇組織損傷、炎癥,導致輻射誘導的細胞死亡和隨后的纖維化。

中醫(yī)學認為放射線屬熱毒之邪,由于熱毒過盛,火毒郁于肌膚而致放射性皮炎的發(fā)生,日久灼傷陰血、阻塞經(jīng)絡,癥見脫屑、潰瘍、熱癢、灼痛等。放射性皮炎以清熱解毒、活血化瘀、止痛涼血為治療方法,輔以抗氧化、補充生長因子、保持濕性愈合環(huán)境等。本研究所用解毒生肌油中君藥為紫草,臣以地榆,使藥冰片,佐以山茶油熬制而成,諸藥配伍,共奏清熱解毒、生肌、止癢、止痛之功?，F(xiàn)代藥理學研究表明,紫草含多種強抗菌消炎、抗氧化等作用的萘醌類化合物紫草素及衍生物,具有消腫止痛、止癢之功,能有效促進創(chuàng)面的愈合[12];地榆含有皂苷、鞣質(zhì)、多糖、黃酮為主的多種活性成分,具有止血、抗炎消腫、抗菌、修復表皮等多種藥理作用,局部使用可以促使上皮組織生長、肉芽組織增生及膠原蛋白的生成[13];冰片能促進藥物透過皮膚、黏膜等部位,并能促使藥物在機體內(nèi)達到最佳的吸收、分布狀態(tài),有效提高藥物經(jīng)皮滲透能力,具有較好的消腫止痛、抗炎、促進創(chuàng)面愈合等作用,臨床上常用于治療燒燙傷[14];山茶油則具有清熱止痛、抗炎抗菌、抗腫瘤、抗氧化、保持局部皮膚濕潤作用,故可緩解皮炎癥狀[15]。

本研究所有患者治療過程中均未出現(xiàn)不良反應,最終所有患者均完成放療,沒有患者因為嚴重的放射性皮炎而停止放療。治療組于放療開始時同步使用解毒生肌油局部外涂,放療30次,放射劑量達到60 Gy時仍有2例患者皮膚完好,而對照組則于放療第20次,放射劑量40 Gy時,30例患者全部發(fā)生了程度不同的放射性皮炎,發(fā)生時間早于治療組。放射劑量達到40 Gy時,放射性皮炎發(fā)生率顯著上升,Ⅱ級及以上發(fā)生率治療組明顯高于對照組,與張家凱[16]研究結果相似,說明解毒生肌油可提高頭頸部惡性腫瘤照射區(qū)對放療的耐受性,因此能有效預防和減輕放射治療對皮膚的損傷,延緩放射性皮炎的發(fā)生。在放射劑量<20 Gy時,治療組放射性皮炎發(fā)生率僅為13.3%,且均為Ⅰ級,放療結束時放射性皮炎發(fā)生率雖達100%,但以Ⅱ級為主占63.3%,而對照組則以Ⅲ級為主占53.4%,且Ⅳ級占10.0%,提示解毒生肌油能減輕放射性皮炎反應程度,降低Ⅲ～Ⅳ級放射性皮炎的發(fā)生率,進而能保證放射治療的順利完成。隨著放射劑量的不斷增加,皮膚損傷會不斷加重,故在放療期間防治放射性皮炎的進展是皮膚護理的關鍵,同時放療結束一段時間內(nèi)仍需加強對皮膚的護理,以促進放射性皮炎康復。本研究治療組Ⅱ級、Ⅲ～Ⅳ級放射性皮炎康復時間及總康復時間短于對照組,證明解毒生肌油能縮短放射性皮炎康復時間。治療組患者放療結束時、放療后第7天及第14天的中醫(yī)癥狀評分低于對照組,說明解毒生肌油能夠明顯改善皮損癥狀,且隨著時間的延長,解毒生肌油的療效越明顯。當患者出現(xiàn)放射性皮炎時,由于疼痛、皮損影響形象及經(jīng)濟等心理壓力,且癌癥患者長期處于負性情緒狀態(tài),會導致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒,嚴重者可導致患者治療依從性降低,影響腫瘤的治療效果。本研究中治療組患者SAS評分、SDS評分明顯低于對照組,提示治療組干預措施能減輕患者皮膚損傷,改善患者的心理狀態(tài),以此提高其放療的依從性,提高生活質(zhì)量。

綜上,解毒生肌油應用于頭頸部腫瘤患者放射性皮炎的防治,能有效延緩放射性皮炎的發(fā)生,減輕放射性皮炎反應程度,降低Ⅲ～Ⅳ級放射性皮炎的發(fā)生率,縮短放射性皮炎康復時間,減輕患者中醫(yī)癥狀,改善患者心理狀態(tài),且該方法簡單、經(jīng)濟、安全,容易被患者接受。然而本研究觀察時間短,樣本量較小,也沒有將研究對象擴大到需進行同步放化療、分子靶向或免疫治療聯(lián)合放療的患者,后期可擴大樣本量,延長觀察時間,優(yōu)化配方及工藝,進一步驗證解毒生肌油的效果。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。