基于網(wǎng)絡(luò)分析肺癌圍術(shù)期核心癥狀的調(diào)查性研究

王小波 王慧虹 侯禮佳 吳心艷 張銘棲 劉青 江虹 顧丹鳳

(1.江南大學(xué)無錫醫(yī)學(xué)院,江蘇 無錫 214000;2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 無錫 214000)

肺癌是威脅人類健康和生命的最嚴(yán)重的惡性腫瘤之一,2020年全球癌癥((GLOBOCAN))統(tǒng)計報告顯示,肺癌在全世界新增腫瘤病例中排名第二,在腫瘤死亡病例中排名第一[1]。目前,我國發(fā)病率和死亡率同時位居第一的惡性腫瘤是肺癌[2]。近年來,隨著經(jīng)濟(jì)和生活水平的提高,居民健康意識的增強(qiáng),早期肺癌的檢出率顯著增長。早期肺癌主要的治療方式是外科手術(shù),因而肺癌圍術(shù)期患者也急劇增加。由于手術(shù)的創(chuàng)傷、對疾病的恐懼及預(yù)后的擔(dān)憂,肺癌圍術(shù)期的患者正經(jīng)歷多重、嚴(yán)重的軀體和心理癥狀,這些癥狀相互關(guān)聯(lián)、互相影響,使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降,影響了患者生理、心理健康以及后續(xù)放化療等特殊治療,嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡[3]。目前,臨床癥狀管理主要根據(jù)癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度進(jìn)行藥物或非藥物干預(yù),多個癥狀,多套護(hù)理措施,也未體現(xiàn)干預(yù)的優(yōu)先次序,且忽視了癥狀間的協(xié)同作用,使得臨床對肺癌圍術(shù)期的癥狀管理效率和精準(zhǔn)度較低[4]。隨著大數(shù)據(jù)分析和信息技術(shù)的革新,癥狀網(wǎng)絡(luò)分析的興起,通過數(shù)據(jù)驅(qū)動可視化、定量顯現(xiàn)癥狀與癥狀之間復(fù)雜關(guān)系,識別癥狀網(wǎng)絡(luò)中的最為核心的癥狀,可為臨床癥狀管理提供新見解、新視角及新的干預(yù)靶點,為改進(jìn)臨床護(hù)理實踐、精準(zhǔn)護(hù)理決策、推動護(hù)理科研創(chuàng)新與發(fā)展提供了新理念、新方法、新思路[5]。本研究通過構(gòu)建肺癌圍術(shù)期癥狀網(wǎng)絡(luò)識別核心癥狀,為構(gòu)建高效的癥狀管理措施提供參考和依據(jù),為癥狀網(wǎng)絡(luò)在腫瘤領(lǐng)域的發(fā)展以及核心癥狀在臨床護(hù)理實踐中的實際意義奠定研究基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2023年3-9月在無錫市某三甲醫(yī)院胸外科行胸腔鏡手術(shù)治療的301例肺癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲。(2)手術(shù)方式為電視輔助胸腔鏡手術(shù)。(3)病理確診為原發(fā)性肺癌。(4)目前尚未接受其他治療(免疫、放化療、生物治療等)。(5)知情同意,愿意參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有其他惡性腫瘤、軀體或心理疾病。(2)有認(rèn)知障礙,存在言語溝通或文字理解障礙。(3)既往肺結(jié)節(jié)切除史。(4)術(shù)前合并感染性疾病。(5)實施保護(hù)性醫(yī)療。本研究所用量表共包含19個癥狀,為保證癥狀網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定性,根據(jù)以往的研究[6-9]和臨床經(jīng)驗剔除了3個發(fā)生率較低的癥狀,共納入16個癥狀,根據(jù)公式計算[N+N×(N-1)/2)][10],樣本量至少為136例,有研究[10-12]表明,網(wǎng)絡(luò)分析納入的樣本量越大,癥狀網(wǎng)絡(luò)越可靠,最終本研究納入301例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號:LS2023057)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 自設(shè)肺癌圍術(shù)期患者一般資料調(diào)查表,包括年齡、性別、婚姻、工作狀態(tài)、文化程度、病程、共病、手術(shù)方式、病理及TNM分期等,疾病相關(guān)資料由研究者從病歷中直接提取。

1.2.1.2安德森癥狀評估量表-中文版(M.D.Anderson Symptom Inventory-Chinese version,MDASI-C) 2000年由美國德克薩斯大學(xué)安德森癌癥研究中心首先開發(fā)編制[13],主要用于評價癌癥患者癥狀負(fù)擔(dān),2004年Wang等[14]漢化并驗證MDASI-C。量表包含13個癥狀條目和6個癥狀干擾條目,采用0～10分?jǐn)?shù)字評估法,0分表示沒有癥狀,10分表示癥狀最嚴(yán)重,分值越高,則表明癥狀越嚴(yán)重。該量表的內(nèi)部一致性信度為0.82～0.94。

1.2.1.3肺癌特異性癥狀模塊-修訂版 張立力等[15]在安德森癌癥中心研制的肺癌特異性癥狀模塊的基礎(chǔ)上修訂了符合我國內(nèi)肺癌患者現(xiàn)狀的特異性癥狀評估模塊,包含6個癥狀評估條目,計分方法與MDASI-C一致。修訂后量表內(nèi)容效度0.944,信度0.773。

1.2.2調(diào)查方法 本研究采用紙質(zhì)問卷調(diào)查,在術(shù)后5～6 d調(diào)查肺癌患者圍術(shù)期在院期間癥狀的發(fā)生情況,調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)3名調(diào)查員,向患者詳細(xì)解釋調(diào)查目的并取得患者知情同意后開展調(diào)查。對于老年、文化程度低、無法完成問卷的患者,由調(diào)查員根據(jù)其回答代為填寫。為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,雙人錄入問卷結(jié)果,第3人核對。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 本研究共發(fā)放問卷310份,剔除數(shù)據(jù)不全、無效應(yīng)答問卷9份后,共收回有效問卷301份,問卷有效率97.1%。301例患者中,男性120例,女性181例。平均年齡(58.44±12.12)歲,BMI(23.35±3.34),術(shù)后住院天數(shù)(6.57±2.41)d;查爾森共病指數(shù)1(0,3),文化程度:小學(xué)79例,初中121例,高中47例,大學(xué)54例;婚姻狀態(tài):已婚281例,其他20例;工作狀態(tài):在職106例,靈活就業(yè)18例,離職/無業(yè)40例,退休137例;家庭人均月收入:<3 000元20例,3 000～5 000元39例,5 000～ 10 000 元193例,>10 000元49例;醫(yī)療支付方式:普通醫(yī)保292例,現(xiàn)金9例;有吸煙史252例,無吸煙史49例;病程:<1月118例,1～6月84例,7～12月20例,>12月79例;手術(shù)方式:肺段切除術(shù)100例,肺段切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)24例,肺段切除術(shù)66例,肺段切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)111例;疾病分期:Ⅰ期273例,Ⅱ期12例,Ⅲ期10例,Ⅳ期6例;腺癌279例,鱗癌14例,其他8例;并發(fā)癥:肺內(nèi)并發(fā)癥134例,肺外并發(fā)癥8例,無并發(fā)癥159例。

2.2肺癌圍術(shù)期癥狀發(fā)生情況及嚴(yán)重程度 研究結(jié)果顯示,在301例肺癌圍術(shù)期患者中,平均每人存在11.2個癥狀。最常見的癥狀是疼痛(94.7%)、疲勞(91.4%)、氣短(88.7%)、苦惱(87.0%)、咳嗽(86.4%),最嚴(yán)重的癥狀是疼痛,其次是疲勞、苦惱、悲傷、氣短、睡眠不安。見表1。

表1 圍術(shù)期肺癌患者相關(guān)癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度(n=301)

2.3肺癌圍術(shù)期相關(guān)癥狀的網(wǎng)絡(luò)分析 在肺癌圍術(shù)期患者癥狀網(wǎng)絡(luò)中,癥狀惡心和嘔吐、咳嗽和咳痰、苦惱和悲傷感、胸悶和氣短之間相關(guān)性較強(qiáng),見圖1。中心性指標(biāo)顯示,強(qiáng)度中心性前3的癥狀:氣短(rs=1.19)、疼痛(rs=1.07)、疲勞(rs=1.04),緊密中心性前3的癥狀:氣短(rc=0.005 5)、疲勞(rc=0.005 0)、口干(rc=0.004 9),中介中心性前3的癥狀:氣短(rb=40)、口干(rb=25)、疼痛(rb=21),見圖2。根據(jù)中心性指標(biāo)穩(wěn)定性檢測,強(qiáng)度、緊密中心性、中介中心性相關(guān)穩(wěn)定系數(shù)分別為0.595、0.518、0.126,表明強(qiáng)度和緊密中心性指標(biāo)穩(wěn)定性較好,中介中心性指標(biāo)穩(wěn)定性較差,見圖3。

圖1 肺癌圍術(shù)期患者癥狀網(wǎng)絡(luò)

圖2 癥狀網(wǎng)絡(luò)中心性指標(biāo)

圖3 中心性指標(biāo)穩(wěn)定性檢測

2.4影響因素對癥狀網(wǎng)絡(luò)的影響 以總分為因變量,肺癌圍術(shù)期患者一般資料為自變量,經(jīng)單因素分析篩選有顯著意義的影響因素(年齡、性別、家庭人均月收入、吸煙、病程、手術(shù)方式、并發(fā)癥)進(jìn)行多因素線性回歸分析。結(jié)果顯示,家庭平均月收入(5 000～10 000 元)、病程(7～12月)、手術(shù)方式(肺段切除+淋巴清掃術(shù))、并發(fā)癥(肺內(nèi)并發(fā)癥)對癥狀的發(fā)生和嚴(yán)重程度有統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。將多因素線性回歸分析結(jié)果納入癥狀網(wǎng)絡(luò),中心性指標(biāo)顯示強(qiáng)度、緊密中心性和中介中心性最強(qiáng)的癥狀是氣短(rs=1.26、rc=0.003 7、rb=44),強(qiáng)度、緊密中心性和中介中心性相關(guān)穩(wěn)定系數(shù)分別為0.595、0.282、0.126,結(jié)果見圖4～圖6。

圖4 肺癌圍術(shù)期患者加入臨床協(xié)變量后的癥狀網(wǎng)絡(luò)

圖5 加入臨床協(xié)變量后的網(wǎng)絡(luò)中心性指標(biāo)

圖6 加入臨床協(xié)變量后的中心性指標(biāo)穩(wěn)定性檢測

表2 肺癌圍術(shù)期患者特征多因素線性回歸分析(n=301)

3 討論

3.1氣短是肺癌患者圍術(shù)期最核心的癥狀 本研究結(jié)果顯示,氣短相較于其他肺癌圍術(shù)期相關(guān)癥狀,不僅是發(fā)生率高、嚴(yán)重程度重的癥狀之一,也是癥狀網(wǎng)絡(luò)中強(qiáng)度、緊密中心度、中介中心度最強(qiáng)的癥狀,即氣短(rs=1.19、rc=0.005 5、rb=40)是肺癌圍術(shù)期的核心癥狀。在有影響因素的癥狀網(wǎng)絡(luò)中,氣短仍是最中心、最能夠影響其他癥狀的核心癥狀,并與手術(shù)方式、并發(fā)癥之間的存在直接、間接相關(guān)性。肺癌胸腔鏡手術(shù)通常涉及切除或部分切除肺組織,引起患者術(shù)后肺功能受損、氣道狹窄、肺容積減小等生理學(xué)改變,加上術(shù)中麻醉藥物和麻醉技術(shù)對呼吸功能的影響,使患者出現(xiàn)氣短癥狀。其次,有研究[19]顯示肺癌術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)20%～50%。本研究結(jié)果顯示,并發(fā)癥發(fā)生率為47.2%(142/301),腫瘤的分期、位置、合并癥以及新冠病毒、流感病毒散發(fā)流行等因素使圍術(shù)期的肺癌易并發(fā)肺內(nèi)、肺外并發(fā)癥,進(jìn)一步加重氣短癥狀。此外,有研究[7-8]表明,氣短是術(shù)后常見且高發(fā)的癥狀。XinGao等[20]在肺葉切除術(shù)和肺段切除術(shù)對比研究中,將氣短癥狀作為肺功能的替代指標(biāo),成為術(shù)后肺康復(fù)及醫(yī)療保健需求的預(yù)測因子。氣短對患者的情緒有負(fù)面影響,使患者在呼吸過程中感到不適,加重疼痛感知,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量以及術(shù)后肺康復(fù),對圍術(shù)期的患者造成生理、心理、社會等多方面的不良影響[21]。癥狀管理和臨床干預(yù)是護(hù)理工作的重點,目前肺癌臨床癥狀管理多是干預(yù)發(fā)生率和嚴(yán)重程度高的癥狀,效率低且精準(zhǔn)度不高,并沒有減輕圍術(shù)期患者的整體癥狀負(fù)擔(dān)。因此,建議護(hù)理人員在肺癌圍術(shù)期患者出現(xiàn)多個癥狀時,優(yōu)先以氣短為干預(yù)靶點,構(gòu)建并實施高強(qiáng)度干預(yù)措施,減輕氣短癥狀的嚴(yán)重程度,減少以氣短作為核心癥狀的網(wǎng)絡(luò)傳遞作用,據(jù)此減輕其他癥狀的發(fā)生及嚴(yán)重程度,提高肺癌圍術(shù)期癥狀管理的效率及精準(zhǔn)度,降低患者整體癥狀負(fù)擔(dān),提高肺癌患者圍術(shù)期生活質(zhì)量。

3.2疼痛、疲勞是肺癌圍術(shù)期重點關(guān)注的癥狀 在肺癌圍術(shù)期癥狀網(wǎng)絡(luò)中,疼痛(rs=1.07)和疲勞(rs=1.04)是強(qiáng)度僅次于氣短(rs=1.19)且也是發(fā)生率、嚴(yán)重程度高的癥狀,對肺癌圍術(shù)期患者的生活質(zhì)量、治療與康復(fù)產(chǎn)生顯著影響,應(yīng)重點關(guān)注。有研究[7, 20]表明,疼痛、疲乏、睡眠障礙及苦惱常常同時發(fā)生,疼痛控制不良可引發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,而后引起相關(guān)精神疾病、負(fù)面情緒,限制患者早期活動,加重疲勞。乏力、疲勞的加重又反過來影響其他癥狀,形成惡性循環(huán)[22]。有學(xué)者[23]提出,通過調(diào)整鎮(zhèn)痛方案,增加術(shù)后體育鍛煉,生活質(zhì)量明顯提升,術(shù)后疲勞發(fā)生率顯著下降。因此,一方面建議臨床護(hù)理人員,在優(yōu)先干預(yù)核心癥狀的同時,重點關(guān)注疼痛和疲勞,盡可能阻斷網(wǎng)絡(luò)傳播,減少對其他相關(guān)癥狀的影響。另一方面,術(shù)前癥狀是術(shù)后癥狀持續(xù)和加重的重要危險因素[24],術(shù)前癥狀的有效監(jiān)測和管理對肺癌手術(shù)的成功及肺癌患者的術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要,護(hù)理人員要重點觀察、評估術(shù)前癥狀尤其是氣短、疼痛、疲勞,識別潛在的癥狀風(fēng)險,及時干預(yù),并連續(xù)性追蹤、評價干預(yù)效果,避免加重術(shù)后癥狀,減輕患者整體癥狀負(fù)擔(dān),提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。最后,鼓勵患者進(jìn)行自我報告癥狀,引入癥狀自我報告系統(tǒng),促進(jìn)護(hù)患溝通,同時應(yīng)注意患者自我報告的局限性和異質(zhì)性,指導(dǎo)患者準(zhǔn)確報告癥狀,包括癥狀的描述、嚴(yán)重程度和頻率,以此提高癥狀管理的有效性、護(hù)理決策的精準(zhǔn)度。

4 小結(jié)

本研究通過網(wǎng)絡(luò)分析的方法,分別構(gòu)建肺癌圍術(shù)期有影響因素和無影響因素的癥狀網(wǎng)絡(luò),發(fā)現(xiàn)氣短是最核心的癥狀,疼痛和疲勞是重點關(guān)注癥狀。由于手術(shù)方式、家庭人均收入、并發(fā)癥、病程時間的差異可能引起術(shù)后癥狀評估的差異,未來可進(jìn)行影響因素亞組網(wǎng)絡(luò)分析,比較亞組之間網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),為針對性干預(yù)提供新靶點。網(wǎng)絡(luò)分析在腫瘤領(lǐng)域的發(fā)展尚處于起步階段且本研究是橫斷面研究,未來需要縱向研究檢驗核心癥狀的穩(wěn)定性,追蹤核心癥狀隨時間發(fā)展的變化規(guī)律,需要干預(yù)性研究進(jìn)一步探索中心化指標(biāo)、核心癥狀在臨床中的實際意義。