分化型甲狀腺癌患者心理痛苦軌跡識別及影響因素的研究

郝曉燕 王曉暉 李承圣 馬麗敏 戰(zhàn)同霞

(濰坊醫(yī)學院1.護理學院2.公共衛(wèi)生學院3.濰坊醫(yī)學院整形外科研究所,山東 濰坊 261053)

在過去20年間,甲狀腺癌的發(fā)病率在全球范圍內逐年增高,2018年新發(fā)甲狀腺癌病例數已經上升到56萬,發(fā)病率在所有癌癥中位居第9位[1-2]。我國腫瘤登記中心預測國內甲狀腺癌患者數量將以每年20%的速度持續(xù)增長[3],2019年我國甲狀腺癌發(fā)病人數可達20.1萬[4]。癌癥的確診及后續(xù)治療,對患者自身及家庭都會產生消極影響,尤其是心理方面,患者極易出現不同程度的心理痛苦。研究[5]發(fā)現,國外約50%的分化型甲狀腺癌患者心理痛苦程度報告為中度痛苦,14%的分化型甲狀腺癌患者心理痛苦程度報告為重度痛苦。我國甲狀腺癌患者的術前心理痛苦達到臨床水平(≥4分)的發(fā)生率為33.67%[6],說明分化型甲狀腺癌患者由于疾病影響產生的臨床水平的心理痛苦發(fā)生率較高,且長期存在的較高水平心理痛苦可導致機體整體調節(jié)功能減弱和免疫力下降,對患者治療疾病的信心和健康結局產生消極影響。Bonanno相關理論模型[7]提出,面對應激刺激時,人的心理痛苦變化隨著時間延長存在群體異質性,即存在慢性心理痛苦型、延遲型心理痛苦型、恢復型心理痛苦型和彈性型心理痛苦型4種不同的變化軌跡。不同個體間的心理適應水平存在差異,導致個體在經歷同樣應激事件時產生的心理痛苦水平所呈現的變化軌跡存在群體異質性,且有學者[8-9]指出,腫瘤患者的心理適應能力普遍低于正常人群,關注并識別高水平心理痛苦的人群,及時制定、實施干預策略,促進其恢復心理健康具有重要意義。因此,對癌癥患者進行心理痛苦研究對于改善患者心理健康狀況,提升治療依從性,促進康復具有積極意義。但目前,對于分化型甲狀腺癌患者心理痛苦的研究多以橫斷面研究為主,鮮有關于患者心理痛苦的縱向研究;基于此,本研究通過調查分化型甲狀腺癌患者不同診療階段的心理痛苦水平,運用潛類別增長模型和增長混合模型識別患者心理痛苦變化軌跡,并進行影響因素分析,以期為臨床進行心理干預提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法,選取2021年8月-2022年9月我院甲乳外科接受手術治療及放射性核素131I治療的分化型甲狀腺癌患者作為研究對象。納入標準:(1)病理組織學首次確診為分化型甲狀腺癌。(2)接受手術治療和手術后131I治療。(3)年齡≥18歲,患者及家屬能進行良好溝通。(4)患者知曉病情。(5)自愿參加本研究。排除/剔除標準:(1)有精神病史或嚴重認知功能障礙。(2)合并其他惡性腫瘤或嚴重身體疾病。(3)一個隨訪時間點連續(xù)3次電話失聯則定為失訪,剔除研究。(4)中途要求退出研究者。使用GPower3.1軟件進行單因素重復測量設計樣本量估算,取效應值f=0.14(弱效應),α=0.05,在確保1-β=0.8的基礎上,最終納入本研究的研究對象為106例。本研究已通過倫理審批(審批號:2021YX)。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調查表 基于文獻回顧結合分化型甲狀腺癌特點,小組討論制定分化型甲狀腺癌患者一般資料調查表,包括文化程度、家庭人均月收入等15個條目。

1.2.2艾森克人格問卷簡式量表中國版 該量表包括神經質分量表、外向型分量表、掩飾分量表和精神質分量表4個部分,每個分量表包含12個條目,共48個條目,用于分化型甲狀腺癌患者的性格特質劃分;劃分方式以李璐璐等[10]對乳腺癌患者的劃分方式為參考,以外向型分量表得分為橫軸,神經質分量表得分為縱軸,劃分為4個象限,分別代表多血質、抑郁質、膽汁質和黏液質。以上2個分量表的Cronbach′s α系數分別為0.75和0.77,重測信度為0.88和0.80,具有良好的信效度。

1.2.3修訂版家庭支持評分量表 該量表是由國外學者Procidano和Heller設計[11],經修訂完善后形成適于我國國情的量表,其Cronbach′s α系數為0.75,具有較強的可信度,能夠對患者得到的家庭支持和關懷做出可靠評價。修訂后的量表由15個簡單問題組成,問題的答案為“是”和“否”,除反向計分題外,答“是”者得1分,答“否”者得0分。得分為0～15分,得分越高說明患者的家庭支持度越高。按照得分分為3個等級:低度家庭支持為0～5分,中度家庭支持為6～10分,高度家庭支持為11～15分。

1.2.4心理痛苦溫度計(distress thermometer,DT) DT為單項條目的心理痛苦自評工具,評分為0～10分(無痛苦～極度痛苦),目前廣泛應用于心理痛苦的初步篩查[12]。界值取4分,即<4分為正常的情緒波動,無需特殊干預;4～6分為中度痛苦;7～10分為重度痛苦[13]。張葉寧等[14]將其引入國內并進行了測評,該量表的敏感度和特異度分別為0.80和0.70,顯著心理痛苦(DT≥4分)的檢出率為24.2%。

1.3資料收集方法 本研究為縱向研究,首次收集資料后仍需隨訪4次,因此資料收集之前需向患者解釋說明本研究的目的、意義、注意事項、后續(xù)的隨訪情況及可能遇到的問題,取得患者知情同意自愿參與本研究后,簽署知情同意書并開始資料收集。于手術前1～2 d(T1)向患者收集一般資料調查表、艾森克人格問卷簡式量表中國版、修訂版家庭支持評分量表。于手術前1～2 d(T1)、手術后131I治療前1～2 d(T2)、131I治療后1個月(T3)、131I治療后3個月(T4)、131I治療后6個月(T5)5個時間點收集心理痛苦管理篩查量表。T1、T2時間點由專人解釋填表注意事項后現場收集資料;T3、T4、T5時間點收集資料,根據與患者約定時間由專人逐一進行電話收集。

1.4質量控制 正式收集資料之前,建立小組進行專門培訓,熟悉疾病相關知識,語言描述通俗易懂,避免收集資料過程中過多使用術語;專人收集,以避免因表達方式等問題而造成的差異;注意保護患者隱私,積極建立融洽信任的關系;向患者講解研究的相關事項,解釋問卷填寫說明后,患者自愿簽署知情同意書并開始填寫問卷,需要時間為10～20 min。首次收集資料結束后,提前與患者溝通好后續(xù)數據收集時間,一般為09:00-11:00、15:00-17:00。嚴格按照標準整理數據,進行補充或剔除,雙人核對錄入,數據處理時由統(tǒng)計學專業(yè)人員進行指導,確保結果的準確性。

1.5統(tǒng)計學方法 采用Mplus 8.0和SPSS 23.0軟件進行數據統(tǒng)計和分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,比較采用t檢驗;計數資料采用頻數和百分率描述,比較采用χ2檢驗。使用無條件的潛類別增長模型(LCGA)和增長混合模型(GMM)比較不同類別間的擬合指標[15],識別分化型甲狀腺癌患者心理痛苦軌跡類別。采用單因素分析和logistic回歸分析評估一般資料、家庭支持度及性格特質對分化型甲狀腺癌患者心理痛苦軌跡的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1患者一般資料 本研究最終納入106例分化型甲狀腺癌患者,年齡為18～75歲,平均年齡(49.76±13.01)歲,其他一般資料,見表1。

表1 患者一般資料(n=106)

2.2分化型甲狀腺癌患者心理痛苦得分的相關性分析 見表2。結果顯示:患者5次測評的心理痛苦均值呈整體下降趨勢,說明患者心理痛苦水平在整體平均趨勢上隨著時間推移呈現下降趨勢,且患者5次心理痛苦得分兩兩間呈現顯著相關(P<0.01),反映了患者心理痛苦發(fā)展的連續(xù)性,滿足模型擬合心理痛苦軌跡的前提。

表2 分化型甲狀腺癌患者5個時間點心理痛苦得分及相關系數矩陣(r,n=106)

2.3分化型甲狀腺癌患者心理痛苦軌跡類型識別及確定

2.3.1分化型甲狀腺癌患者心理痛苦異質性發(fā)展軌跡的識別 首先使用無條件的LCGA,設定類別內方差為0,不同類別數模型擬合指標的比較結果顯示,隨著模型類別個數的增加,擬合指標AIC、BIC和aBIC值逐類下降,說明模型擬合優(yōu)度逐類提升;2類別時,熵值最大,說明分類準確性最高,但LMR值不顯著;在模型類別數為3時,熵值較大,說明模型分類準確性較高,且LMR、BLRT值均顯著;當模型類別數提升至4類、5類時,LMR值均不顯著,說明類別數為3類的模型優(yōu)于4類、5類模型,綜合以上指標結果,初步判定類別數為3類的模型為最優(yōu)模型。使用GMM進一步判斷最優(yōu)模型,擬合結果顯示,提取3個、4個和5個類別時,LMR和BLRT值均不顯著。綜合以上信息并考慮模型的準確性和實際意義,最終保留LCGA中的3個類別。各類別模型擬合指標,見表3。

表3 分化型甲狀腺癌患者心理痛苦得分的模型擬合結果(n=106)

2.3.2分化型甲狀腺癌患者心理痛苦異質性發(fā)展軌跡的分析 根據各潛在類別組的變化趨勢及特點進行命名,見圖1。軌跡顯示,潛類別組1(紅色)初次測量時的心理痛苦得分最高,且隨著時間推移下降速率緩慢,說明患者心理痛苦長期處于較高水平,因此命名為“持續(xù)高痛苦組”,共10例,占研究對象總數的9.4%,截距和斜率因子的均值分別為7.419(P<0.001)和-0.370(P=0.002)。潛類別組2(藍色)初次測量時的心理痛苦得分處于中度水平,在整個隨訪期間患者心理痛苦水平顯著下降,因此命名為“心理痛苦下降組”,共30例,占研究對象總數的28.3%,截距和斜率因子的均值分別為6.371(P<0.001)和-0.914(P<0.001)。潛類別組3(綠色)在測量開始時心理痛苦得分最低,且隨著時間延長該組患者心理痛苦持續(xù)處于低度水平,基本處于4分以下,因此命名為“持續(xù)低痛苦組”,共66例,占研究對象總數的62.3%,截距和斜率因子的均值分別為3.828(P<0.001)和-0.594(P<0.001)。

圖1 分化型甲狀腺癌患者心理痛苦軌跡圖

2.4分化型甲狀腺癌患者心理痛苦軌跡類別影響因素分析

2.4.1分化型甲狀腺癌患者心理痛苦軌跡類別影響因素單因素分析 根據LCGA確定的不同類別組,使用單因素分析識別可能的影響因素。由于潛類別組1患者所占比例較低,將其與潛類別組2合并為“高心理痛苦組”,合并后的分組為“高心理痛苦組”和“持續(xù)低痛苦組”。后續(xù)分析基于此分類進行。將高心理痛苦組與持續(xù)低痛苦組一般資料、性格特質及家庭支持度納入單因素分析,結果顯示:2組年齡差異無統(tǒng)計學意義[(51.08±11.73)vs(48.97±13.75),t=0.806,P=0.422],而家族史、性格特質和家庭支持度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 分化型甲狀腺癌患者心理痛苦軌跡類別影響因素的單因素分析(例)

2.4.2分化型甲狀腺癌患者心理痛苦軌跡類別影響因素logistic回歸分析 因變量賦值:“持續(xù)低痛苦組”=0,“高心理痛苦組”=1。自變量賦值如下,家族史:1=有,2=無;性格特質:1=膽汁質,2=多血質,3=黏液質,4=抑郁質;家庭支持度:1=低度,2=中度,3=高度。以最后一類作為參照組,結果顯示,性格特質、家族史及家庭支持度差異有統(tǒng)計學意義,見表5。

表5 分化型甲狀腺癌患者心理痛苦軌跡類別影響因素的logistic回歸分析(n=106)

3 討論

3.1分化型甲狀腺癌患者心理痛苦存在不同變化軌跡 根據Bonanno的心理痛苦軌跡模型描述了人們適應應激的4種軌跡模型,慢性心理痛苦型是指患者持續(xù)處于高水平心理痛苦狀態(tài);延遲心理痛苦型是指患者在面對應激時恢復較快,但隨著事件進展,患者的心理痛苦水平逐漸增強;恢復型是指患者在開始面對應激時表現出較高水平的心理痛苦,隨著時間延長逐漸恢復;彈性型是指在整個過程中患者的心理痛苦水平長期處于較低的穩(wěn)定狀態(tài)[16]。本研究通過LCGA識別出3條軌跡類別,即“持續(xù)高痛苦組”“心理痛苦下降組”“持續(xù)低痛苦組”,證明了分化型甲狀腺癌患者的心理適應性存在差異?！俺掷m(xù)低痛苦組”(62.3%)患者占比最高,說明大多數患者在癌癥診斷及后續(xù)診療過程中出現輕度心理痛苦,因未達到臨床水平,無需采取干預措施?！靶睦硗纯嘞陆到M”患者所占比例為28.3%,說明超過1/4的患者在癌癥診療初期會出現顯著的心理痛苦,但隨著治療的進行,患者的心理痛苦水平下降幅度較大,并在低心理痛苦水平(<4分)保持適應狀態(tài)。以上2組的心理痛苦軌跡表明,即使不給予特殊的干預,面對疾病應激的大部分患者也會達到良好的心理適應水平。這與康復軌跡理論相符,即大部分患者的心理痛苦水平隨著時間延長會逐漸恢復,因此可以代表大多數患者心理痛苦的變化趨勢[17]?！俺掷m(xù)高痛苦組”患者占比僅9.4%,該組患者心理痛苦水平持續(xù)保持在較高水平。然而,長期持續(xù)存在的較高水平的心理痛苦可能會影響患者的治療依從性和后期的生活質量。因此,“持續(xù)高痛苦組”患者作為臨床工作中的重點關注對象,深入分析此類患者的特點,為其制定個性化的心理干預計劃,有助于降低患者的心理痛苦水平,提高患者的治療依從性,改善患者的生活質量。

3.2分化型甲狀腺癌患者心理痛苦的影響因素分析 單因素分析結果顯示,家族史、性格特質和家庭支持度可能是分化型甲狀腺癌患者心理痛苦軌跡的影響因素;進一步行l(wèi)ogistic回歸分析,與以往軌跡識別類的縱向研究[18]結果一致,患者的大部分社會人口學和疾病相關特征與心理痛苦軌跡無關。

3.2.1家族史 本研究結果顯示,家族史對分化型甲狀腺癌患者心理痛苦軌跡有顯著的預測作用(P=0.024),有甲狀腺癌家族史的患者更易產生心理痛苦(OR=5.136),是心理痛苦發(fā)生的危險因素。本研究結果顯示,有癌癥家族史的患者對比無癌癥家族史的患者,前者往往體驗著更強烈的恐懼、抑郁等情緒,且患者自身感知到的癌癥特異性心理痛苦水平更高;這可能與有癌癥家族史的患者受到遺傳認知的侵擾有關,致使在面對疾病應激時患者更可能選擇消極回避的應對方式,尤其是體驗到癌癥診療過程中不舒適的體驗,從而產生較高程度的心理痛苦[19]。劉洋洋等[20]對癌癥患者采取的階段性認知行為療法的研究結果顯示,可通過微信平臺、播放視頻資料等方式逐漸幫助患者改變不正確的認知、信念及行為,達到改善患者不良情緒和行為的短程心理治療方法,幫助患者減輕心理困擾和痛苦,并提高患者的自我效能感和生活質量。說明個體的生理和心理相互作用、互相影響,認知不足可引起心理困擾,心理困擾又會導致生理癥狀的加重或出現,從而形成惡性循環(huán)。因此,臨床工作中應結合認知行為療法加強對疾病相關知識的常規(guī)宣教外,通過視頻、手冊等方法引導患者及家屬客觀正確地認識疾病,建立正確的疾病認知、信念和行為,有助于促使患者維持良好的心理健康狀況和采取積極的應對方式面對疾病。

3.2.2性格特質 不同性格特質的患者在遭遇相同應激時,會產生不同的心理變化,導致采取不同的應對方式。本研究結果顯示,性格特質對分化型甲狀腺癌患者心理痛苦軌跡有顯著的預測作用,抑郁質個體與多血質個體相比,其心理狀態(tài)更差,產生較高程度心理痛苦的可能性更大。氣質相關理論指出,抑郁質個體的心理行為特征多表現為情緒體驗較其他類型更為深刻細膩,導致多愁善感,從而在遇到壓力或遭受應激時更易產生悲觀情緒[21]。與抑郁質相比,多血質患者更可能產生較低的心理痛苦,這可能與多血質患者更善于發(fā)現調動自身的資源,采取積極的應對方式,從而更容易適應新的環(huán)境和角色有關,抑郁質患者在確診和診療過程中心理適應狀態(tài)無法平衡,導致患者出現較高程度的心理痛苦。與抑郁質相比,膽汁質患者產生較低水平心理痛苦的可能性更高,可能與膽汁質患者情緒波動較大有關;黏液質患者與抑郁質患者間心理痛苦軌跡類別差異無統(tǒng)計學意義(P=0.071)。目前,直接針對不同性格特質患者采取緩解心理痛苦的干預措施較少,針對患者性格行為表現的干預較多。潘玉琴等[22]開展的DT層級式心理療法對癌癥患者心理痛苦等的影響研究中,采用隨機數字表法將120例乳腺癌患者分為常規(guī)護理組和心理療法組,進行為期1個月的干預,結果顯示心理療法組癥狀困擾、心理痛苦等方面均得到有效改善(P<0.05)。王穎等[23]開展的心理療法對癌癥患者焦慮抑郁情緒的影響研究中,隨機將84例患者分為常規(guī)對照組和心理療法組,結果顯示心理療法組患者焦慮抑郁評分均低于常規(guī)對照組(P<0.05),說明心理療法對減輕癌癥患者心理痛苦具有積極作用。心理療法的實施不受語言、年齡、地點、周圍環(huán)境及疾病等條件的限制, 患者易接受, 且對減輕癌癥患者的心理痛苦水平具有積極意義,有助于提高癌癥患者的希望水平。因此,在臨床工作采用心理療法對癌癥患者進行心理干預,減少患者癥狀困擾、心理痛苦等,對促進患者的心理健康具有重要意義。

3.2.3家庭支持度 家庭的支持與關心對患者緩解負性情緒情緒和采取積極的應對方式具有正向意義。本研究結果顯示,低度家庭支持患者屬于“高心理痛苦組”的概率約為高度家庭支持患者的4倍(OR=4.066,95%CI:1.098～15.056)。章建麗等[24]研究結果顯示,具有較多社會、家庭支持的患者,其存在良好的心理健康狀況的可能性越高,可能與該類患者能夠更好地調節(jié)壓力和提升幸福感,采取積極的應對方式促進身體恢復有關。陳娟娟等[25]對領悟社會支持和生命意義感的鏈式相互作用研究發(fā)現,家庭支持對患者的心理狀況具有直接效應(效應值為0.126,效應量為34.90%),說明高度家庭支持是分化型甲狀腺癌患者心理痛苦的保護因素,即擁有高度家庭支持的患者產生的心理痛苦水平更可能處于低水平。癌癥患者的情感支撐和心理傾訴都需要家庭的參與,家庭在患者與社會之間起到橋梁作用,良好的家庭支持有助于改善癌癥患者的心理適應能力,提高生活質量[26]。張瑞琴等[27]對癌癥患者家庭支持與心理社會適應的研究結果顯示,采用家庭支持療法給予患者良好的家庭支持,有助于幫助患者獲得更多的心理社會資源,表明擁有家庭支持水平越高的癌癥患者,越能夠增強其積極情緒,越體現出較高的心理社會適應水平。因此,臨床工作中采用家庭支持療法增加家屬在患者病程中的陪伴,有助于提高患者在整個病程中的安全感,從而促進患者傾訴內心感受,幫助其緩解心理壓力,從而提高患者治療依從性和積極主動性。

綜上所述,本研究通過5次追蹤隨訪,調查了分化型甲狀腺癌患者自手術確診到131I治療后6個月以來的心理痛苦變化情況,識別出3條心理痛苦變化軌跡,說明患者間的心理痛苦存在差異。影響因素分析結果顯示,患者的性格特質、家庭支持度和家族史可能對分化型甲狀腺癌患者的心理痛苦變化軌跡有預測作用(P<0.05)。但本研究尚存在不足,如本研究采用的氣質類型劃分方式較簡便,可能存在一定程度的分類誤差,以后的研究可以使用靈敏度更高的評估方法。