圍透析期患者疲勞發(fā)展軌跡及其影響因素的縱向研究

李蕊 宋紅 吳越 鄭曉峰 馬路 沈芳

(徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1.護(hù)理部2.神經(jīng)外科3.透析中心4.腎內(nèi)科,江蘇 徐州 221000)

調(diào)查[1]顯示,2018-2019年我國共有8 200萬成年人患有慢性腎臟病。截至2021年底,我國透析總?cè)藬?shù)近88萬[2]。圍透析期是指患者從估算腎小球?yàn)V過率從小于15 mL/(min·1.73m2)起,到透析開始后3個月的這一時間段。研究顯示,透析患者疲勞發(fā)生率高達(dá)60%～97%[3],2/3～3/4的透析患者感到顯著疲勞[4];疲勞不僅帶來生活質(zhì)量的下降[5],還與透析患者心血管疾病、自傷自殺風(fēng)險密切相關(guān)[6]。既往研究[7-8]發(fā)現(xiàn),透析患者的疲勞負(fù)擔(dān)高,但疲勞治療率較低,多由醫(yī)務(wù)人員對透析患者的疲勞管理重視不足引起。患者年齡、性別、透析相關(guān)變量、運(yùn)動、營養(yǎng)狀況均可能影響透析患者的疲勞感[9]。識別疲勞軌跡有助于臨床工作人員進(jìn)行疲勞管理,疲勞管理不僅有利于減輕圍透析期患者的身心負(fù)擔(dān)、更可以有效降低透析患者的住院率和死亡率,對延長透析患者生命、提高其生活質(zhì)量水平有積極意義?；诖?本研究追蹤調(diào)查圍透析期患者從確診到規(guī)律透析3月的過程中的疲勞水平,運(yùn)用潛類別增長模型(latent class growth model,LCGM)識別潛在的疲勞軌跡,并分析癥狀負(fù)擔(dān)、睡眠質(zhì)量和疲勞的相關(guān)關(guān)系,以期指導(dǎo)臨床護(hù)理人員根據(jù)圍透析期患者疲勞的相關(guān)因素及影響因素,積極改善可控因素,最大程度地緩解圍透析期患者疲勞。

1 對象與方法

1.2研究工具

1.2.1一般資料問卷 由本研究團(tuán)隊自行設(shè)計問卷,內(nèi)容包括患者性別、年齡、婚姻狀況、居住地、文化程度、家庭人均月收入、慢性病數(shù)量、BMI指數(shù)(營養(yǎng)狀況)、貧血狀況、ADL評分、NYHA心功能分級等。

1.2.2中文版FACIT疲勞量表(functional assessment of chronic illness therapy-fatigue scale,FACIT -Fatigue) 該量表最早由Yellen等[12]編制并完成驗(yàn)證,王思遠(yuǎn)等[13]在透析患者中對該量表的信度和效度進(jìn)行了檢驗(yàn)。量表包含13個項(xiàng)目,每個項(xiàng)目均采用Likert 5級計分,總分為0～52分,分?jǐn)?shù)越高,表明患者的疲乏程度越輕,生活質(zhì)量越高,≤43分表示存在疲勞,中文版FACIT疲勞量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.929,重測信度為0.965。

1.2.3透析癥狀量表(the dialysis symptom index,DSI) 該量表由Weisbord等[14]研發(fā),共30個條目,采用Likert5級評分評判在過去1周內(nèi)是否出現(xiàn)該癥狀的困擾程度。無困擾至極重度困擾計1～5分,總分30～120分,得分越高說明癥狀困擾越嚴(yán)重。該量表平均內(nèi)容效度為0.900,重測信度為0.920,Cronbach′s α系數(shù)為0.872,信效度良好[15]。

1.2.4匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI) 該量表是1989年由Buysse等[16]提出,路桃影等[17]對該量表的信度和效度進(jìn)行了檢驗(yàn)。該量表包含7個維度,18個條目,每個維度0～3分,總分0～21分,分值越高表明睡眠質(zhì)量越差。PSQI的重測信度為0.994,分半信度系數(shù)為0.824,總體Cronbach′s α系數(shù)0.845。

1.3問卷回收和質(zhì)量控制 本研究屬于前瞻性隊列研究,一般資料問卷在患者首次確診診斷終末期腎病時獲取,其余問卷調(diào)查的時間節(jié)點(diǎn)選取為:首次診斷(T1)、初次透析(T2)、透析1月(T3)、透析2月(T4)、透析3月(T5)。所有問卷在各個時間節(jié)點(diǎn)均由透析中心護(hù)士發(fā)放并回收(腹膜透析患者由腹透護(hù)士家訪獲取),患者自愿參與本研究并如實(shí)填寫。本研究共發(fā)放問卷217例,其中有45例因患者意外死亡、腎移植等原因透析中斷、拒絕回答問題或答非所問、問卷缺失>1次等原因而出組,共回收有效問卷172份,有效問卷回收率79.26%。問卷回收后由課題組1名研究者經(jīng)培訓(xùn)合格后完成資料收集并錄入在Excel中,由另外1名研究者對資料進(jìn)行核查,確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確。填寫問卷時間:血液透析一般定在患者透析結(jié)束后半小時內(nèi)在會議室進(jìn)行;腹膜透析一般定在家訪時腹膜透析結(jié)束、換管后立即進(jìn)行。問卷作答時間約20min。

2 結(jié)果

2.1研究對象一般資料、各個時間節(jié)點(diǎn)各量表得分及其相關(guān)性 本研究研究對象為172例,其中,男性99人,占比57.56%,女性73人,占比42.44%;年齡27～79歲,平均年齡(54.23±8.36)歲;單身(包括未婚、離異、喪偶)19人,占比11.05%,已婚153人,占比88.95%;文化程度初中及以下25人,占比14.53%,高中高職中專54人,占比31.40%,大專57人,占比33.14%,本科及以上36人,占比20.93%;104人居住地城市(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)),占比60.47%,68人居住地農(nóng)村,占比39.53%?；厥盏?72份有效問卷中,5個時間節(jié)點(diǎn)的各量表得分,見表1。采用Pearson相關(guān)分析的方法分析各個時間節(jié)點(diǎn)透析癥狀、睡眠質(zhì)量與疲勞間的相關(guān)性,結(jié)果顯示:每個時間節(jié)點(diǎn)透析癥狀量表得分與疲勞得分間均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),相關(guān)系數(shù)r為-0.602～-0.494;睡眠質(zhì)量得分與疲勞得分間呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),相關(guān)系數(shù)r為-0.510～-0.413。

表1 圍透析期患者各個時間節(jié)點(diǎn)特征(分,

2.2圍透析期患者疲勞發(fā)展軌跡類型的確定 本研究共抽取了1～5個模型,從單一類型的初始模型開始,依次增加1個類型數(shù)目進(jìn)行LCGM,尋找擬合數(shù)據(jù)最佳的模型。隨著類型數(shù)目的不斷增加,AIC、aBIC在不斷地減小,同時在保留3個類型時,BIC最小,Entropy的值最大,保留5個或者4個類型時,LRT的值無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。綜上分析,保留3個軌跡類型,見表2。

表2 圍透析期患者疲勞發(fā)展軌跡類型分析指標(biāo)比較(n=172)

2.3圍透析期患者疲勞軌跡3個類型的平均歸屬率 每個類型的圍透析期患者歸屬于各個軌跡類型的平均概率分別為0.868、0.954、0.932,表明了含3個軌跡類型的模型是可靠的。見表3。

表3 圍透析期患者疲勞軌跡3個類型的平均歸屬率(n=172)

2.4圍透析期患者疲勞軌跡3個類型的命名 根據(jù)LCGM模型,結(jié)合圍透析期患者疲勞變化軌跡特點(diǎn),將圍透析期患者疲勞分為3個亞組。在C1組中,該組包含27例,占總體的15.7%,疲勞起始處于中等水平,隨時間推移,疲勞情況得到改善,因此將C1組命名為“疲勞緩解組”;在C2組中,該組包含107例,占總體的62.2%,患者疲勞起始處于中低水平,隨時間推移,其疲勞水平并未緩解且隨著時間疲勞逐漸上升,因此將C2組命名為“輕中度疲勞遞增組”;在C3組中,該組包含38例,占總體的22.1%,患者疲勞起始處于較高水平,隨時間推移,其疲勞水平始終未能得到改善且處于較高水平,因此將C3組命名為“持續(xù)高疲勞組”,具體條目應(yīng)答情況,見圖1。

圖1 圍透析期患者疲勞潛類別增長模型軌跡圖

2.5圍透析期患者疲勞軌跡類型的影響因素分析 現(xiàn)將3個軌跡類型的圍透析期患者的一般資料進(jìn)行比較,結(jié)果顯示:年齡、性別、慢性病數(shù)量、BMI、是否貧血、心功能分級對圍透析期患者疲勞軌跡分組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 圍透析期患者疲勞軌跡類型單因素分析結(jié)果(例)

3 討論

3.1圍透析期患者疲勞軌跡存在群體異質(zhì)性 透析患者的疲勞感嚴(yán)重干擾其正常生活,成為透析依從性差的常見原因[19],也是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要因素。本研究通過增長混合模型識別出透析患者3種疲勞軌跡類型,分別為疲勞緩解組、輕中度疲勞遞增組、持續(xù)高疲勞組,說明透析患者存在群體異質(zhì)性。本研究中隨著透析治療的進(jìn)行,僅有15.7%的透析患者感到疲勞得到緩解,62.2%的透析患者感到輕中度疲勞,且疲勞感逐漸遞增,這一數(shù)據(jù)稍高于毛春花等[20]的研究。分析原因可能是本研究納入的透析患者包含血液透析和腹膜透析,關(guān)于腹膜透析患者疲勞發(fā)生率的文章鮮有報道,但由于腹膜透析保留殘余腎功能的特殊性使得透析充分性大打折扣,而不充分透析又可能作用于透析患者,使其疲勞感增加。這提示臨床工作人員,對于腹膜透析的患者要進(jìn)行及時的評估,對于疲勞或有疲勞傾向的患者及時的進(jìn)行干預(yù),包括指導(dǎo)其合理飲食、提高睡眠質(zhì)量、循序漸進(jìn)的進(jìn)行康復(fù)鍛煉等;針對疲勞緩解組的透析患者,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著重進(jìn)行中等-中高強(qiáng)度的康復(fù)運(yùn)動,可以延緩?fù)肝龌颊咚ト踹M(jìn)展,維持良好的心肺功能[21]。持續(xù)高疲勞組的透析患者疲勞程度一直保持在較高水平,占比低于Al等[22]結(jié)果,可能與測量時間點(diǎn)的選擇、透析方式等有關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)對透析患者及時進(jìn)行疲勞評估,告知患者疲勞的原因及危害,在患者飲食、睡眠、生活習(xí)慣、心理等方面進(jìn)行指導(dǎo),告知患者適當(dāng)鍛煉康復(fù)對疾病恢復(fù)和疲勞緩解的重要性;此外,多學(xué)科共同制定運(yùn)動康復(fù)計劃,在患者病情穩(wěn)定的情況下,先進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)分層風(fēng)險評估,對疲勞程度較高的患者適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動方案,在做好安全預(yù)防及備好搶救設(shè)施后,進(jìn)行低強(qiáng)度的康復(fù)鍛煉,緩解疲勞水平。與此同時,護(hù)士應(yīng)動態(tài)評估患者居家的疲勞狀況,重點(diǎn)關(guān)注持續(xù)高疲勞組患者的疲勞水平,主要進(jìn)行日常生活、用藥、生活習(xí)慣、飲食和睡眠等方面的指導(dǎo),采用非藥物干預(yù),如放松療法、正念減壓療法、認(rèn)知行為治療等緩解患者的疲勞;對于中度疲勞遞增組的患者,除積極進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)和康復(fù)外,包括進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練,護(hù)士還應(yīng)根據(jù)患者具體情況調(diào)整運(yùn)動方案,當(dāng)患者感到顯著疲勞時,及時降低運(yùn)動強(qiáng)度、增加休息和睡眠等有利于疲勞緩解的措施;待疲勞降低后,與家屬溝通后,制定家屬參與型運(yùn)動康復(fù)計劃,調(diào)動患者的運(yùn)動積極性,監(jiān)督患者運(yùn)動效果,減少中度疲勞遞增組患者的疲勞。

3.2圍透析期患者疲勞的相關(guān)性分析 本研究發(fā)現(xiàn):透析患者癥狀負(fù)擔(dān)越多、睡眠質(zhì)量越差,其疲勞感越強(qiáng)。這一點(diǎn)在Sakiqi等[23]的研究中也被證實(shí)。疲勞是透析患者癥狀負(fù)擔(dān)中最為常見的一種。研究[24]顯示,高達(dá)71.3%透析患者感到疲倦或疲勞。毒素堆積是慢性腎臟病高癥狀負(fù)擔(dān)的主要原因,透析治療往往不能完全解決毒素堆積問題,還可能引起其他癥狀[25]。較多的癥狀負(fù)擔(dān)不僅使得身體負(fù)荷加重,也帶來更多的心理情緒癥狀。而心理情緒的變化又有可能直接影響透析患者的睡眠質(zhì)量[22]。無論血液透析還是腹膜透析都難以做到透析的充分性,大多數(shù)患者體內(nèi)存留一定毒素及一些大分子物質(zhì),如甲狀旁腺激素等,這些毒素及大分子易致患者入睡困難、易驚醒等癥狀。而患者的透析充分性與其睡眠質(zhì)量呈正相關(guān),另有研究[26]證實(shí),85%的透析患者存在睡眠障礙,而疲勞只有在休息和睡眠中才能得到緩解,惡性循環(huán)下,透析患者的疲勞感增加。臨床工作人員一方面應(yīng)積極識別患者出現(xiàn)的高癥狀負(fù)擔(dān)并通過多種手段減少可控癥狀負(fù)擔(dān)的發(fā)生;另一方面可鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動,運(yùn)動可改善透析患者睡眠質(zhì)量,以此減少透析患者的疲勞感。

3.3圍透析期患者疲勞軌跡的影響因素分析 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):年齡、性別、慢性病數(shù)量、BMI、是否貧血、心功能分級是圍透析期患者疲勞軌跡的影響因素。這與既往研究[20,27-29]結(jié)果相一致。Bossola等[27]認(rèn)為,透析患者疲勞感與其年齡密切有關(guān)。隨著年齡的增長,機(jī)體各項(xiàng)生理功能下降,對外界應(yīng)激源的抵抗能力減弱,受到損傷后恢復(fù)的能力下降,可能是導(dǎo)致老年透析患者疲勞感增加的原因。本研究發(fā)現(xiàn),女性較男性透析患者更容易發(fā)生疲勞,究其原因,可能是女性較男性患者家庭和社會責(zé)任感更為強(qiáng)烈,更容易產(chǎn)生愧疚、自責(zé)等情感負(fù)擔(dān),巨大的精神壓力下產(chǎn)生更為強(qiáng)烈的疲勞感。貧血、基礎(chǔ)疾病多和營養(yǎng)不良是產(chǎn)生疲勞感的因素,這一點(diǎn)在Farragher等[28]的研究中也被證實(shí)。貧血和營養(yǎng)不良可造成電解質(zhì)紊亂、血壓低等,引起全身疲乏無力、倦怠,可直接導(dǎo)致透析患者疲勞和衰弱發(fā)生。而隨著慢性病數(shù)量的增多,透析患者的癥狀負(fù)擔(dān)逐漸增加,而癥狀負(fù)擔(dān)又直接與疲勞密切相關(guān)。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),心功能不全的患者更易發(fā)生疲勞,可能原因是當(dāng)患者心功能不全時,心臟泵血功能減弱,出現(xiàn)供血、供氧的不足等癥狀,全身器官及組織可能出現(xiàn)代謝功能的異常,最終表現(xiàn)為疲勞癥狀。作為臨床工作人員,應(yīng)著重關(guān)注老年、女性、基礎(chǔ)疾病多、貧血、營養(yǎng)不良及心功能不全的圍透析期患者,及時識別其疲勞軌跡并積極進(jìn)行干預(yù)。可從降低透析患者癥狀負(fù)擔(dān)、改善睡眠障礙等方面入手,還可通過積極改善可控因素,包括治療基礎(chǔ)疾病、糾正貧血及營養(yǎng)不良等方面進(jìn)行,最大限度緩解透析患者疲勞誘發(fā)的衰弱發(fā)生、生活質(zhì)量下降等。

4 小結(jié)

本研究通過調(diào)查圍透析期患者從確診到規(guī)律透析期3月內(nèi)的疲勞的變化特征,識別出3種不同的軌跡類型,患者疲勞軌跡存在差異,透析癥狀管理及睡眠質(zhì)量與患者的疲勞感有一定的相關(guān)性,加強(qiáng)透析患者癥狀管理、提高睡眠質(zhì)量是改善患者疲勞感的有效方法。老年、女性、慢性病數(shù)量多、BMI<18.5、貧血、心功能不全是圍透析期患者持續(xù)疲勞的影響因素。本研究也存在不足,僅在單一中心進(jìn)行問卷回收,樣本量較少且樣本脫落率較高。此外,本研究調(diào)查了圍透析期患者的疲勞水平,因患者在確診后到開始透析這一時間段長短不同,存在一定的異質(zhì)性,后期將開展周期更長的追蹤研究,全面掌握患者整個生存期的疲勞水平變化。建議醫(yī)務(wù)人員針對該人群個性特征,積極改善可控因素,如糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況,最大程度地緩解圍透析期患者疲勞。