兩種不同聯合入路在累及后外側SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折中的應用效果對比

孫正陽, 席 武, 陸小洋

(江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院分院骨科, 江蘇 淮安 223002)

脛骨平臺骨折是常見的膝關節(jié)骨折類型之一,多由高能量暴力所致,大部分會累及關節(jié)面,手術治療為首選治療手段[1]。累及后外側的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折屬于粉碎性骨折,雖然占比不到脛骨平臺骨折的10%,但是此類型骨折移位嚴重,對膝關節(jié)破壞性較大,治療難度較大[2]。若處理不當,易出現關節(jié)面塌陷移位、切口感染或不愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥,對膝關節(jié)功能的恢復具有較大的影響。脛骨平臺后外側區(qū)域解剖結構復雜且存在腓骨頭的阻擋,手術難度大,常規(guī)的前外側手術入路局限性強[3]。目前針對累及后外側SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折入路方式存在較大爭議。一種觀點認為可通過內側入路經骨折間隙復位,或者后內側倒“L”切口入路暴露整個平臺后側然后聯合前外側入路復位骨折塊;另一種觀點認為可內側聯合前外側入路復位[4-5]。本研究分別對累及后外側SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者行內側聯合后外側入路固定和行后內側倒“L”切口聯合前外側入路固定,比較兩種入路方式對累及后外側SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折的臨床效果,旨在為累及后外側SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折手術方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年2月至2022年3月江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院分院就診的脛骨平臺骨折患者89例。納入標準:(1)脛骨平臺累及后外側SchatzkerⅣ型骨折;(2)新鮮骨折且封閉式骨折;(3)術前膝關節(jié)無活動障礙或相關疾病。排除標準:(1)存在多處復雜骨折;(2)術前診斷存在斷骨筋膜室綜合征、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥;(3)開放性骨折或者骨折伴有嚴重的血管、軟組織損傷;(4)合并嚴重的心、腦血管等疾病;(5)年齡>80歲。根據治療方式不同分為后外側入路組(n=45)和前外側入路組(n=44)。兩組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究已經通過江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院分院倫理委員會審核(審批號:192XL),所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法所有患者行跟骨結節(jié)骨牽引,待患處腫脹消退后行內固定手術。采用腰硬聯合阻滯麻醉,患肢上止血帶,常規(guī)消毒鋪巾。(1)后外側入路組行內側聯合后外側入路固定?；颊呷「┡P體位,沿脛骨后內側嵴行約7 cm切口,掀起全厚筋膜皮瓣,鈍性分離后使得腓腸肌內側頭顯露,將其向外牽拉,顯露膝關節(jié)內側關節(jié)囊。解剖復位內側髁骨折,經C形臂X線機透視復位滿意后以鋼板螺釘做臨時固定。其次,做后外側切口。切口起于腘窩皮膚褶皺遠端1 cm處,沿腓骨頭內側緣約1.5 cm向遠端延伸,切口長約6 cm,逐層切開皮下組織和深筋膜,將關節(jié)囊切開,暴露脛骨后外側平臺,以拉鉤向上牽開外側半月板后角,暴露后外側骨折關節(jié)面,可探查骨折移位,并直視行復位及固定,后外側固定后調整內側鋼板近端螺釘長度加以固定。(2)前外側入路組行后內側倒“L”切口聯合前外側入路固定。患者取漂浮體位,后內側倒“L”切口以腘肌中點開始,平行于朗格爾氏線,起于朗格爾氏線的上方和內側,切口在腘窩內側角向下轉,向遠端切開,沿切口依次抬起筋膜皮瓣,再鈍性剝離腓腸肌內側頭,顯露關節(jié)囊后內側,再剝離腘肌顯露關節(jié)囊后內側。Holmann拉鉤插入脛骨外側緣并向外側牽開腘肌,使得關節(jié)囊后外側暴露出來,觀察脛骨平臺骨折情況予以骨折復位,經C形臂X線機透視復位滿意后,使用鋼板固定。前外側入路。于膝關節(jié)間隙上方2 cm處切開向下延伸至前筋膜室顯露脛骨平臺及干骺端骨折線,探查修復半月板及交叉韌帶,復位骨折斷端,恢復關節(jié)面高度,骨折復位滿意后,采用高爾夫鎖定鋼板固定,必要時給予1～2枚螺釘加固。兩組固定完成后再次經C形臂X線機透視確認骨折復位及內固定位置,達到滿意后,沖洗切口,放置負壓引流管,無菌敷料棉墊加壓包扎。

1.3 觀察及評價指標(1)手術相關指標:患者手術時間,失血量,術后引流量,住院時間,愈合時間。(2)骨折復位情況:術后第3 d利用X線獲取正側位片+CT復查膝關節(jié)骨折復位情況,以放射學拉斯馬森(Rasmussen)評分[6]進行評估,滿分18分,包含3個方面,①關節(jié)面塌陷(6分):6分代表無,4分<5 mm,2分6～10 mm,0分>10 mm;②髁部變寬(6分): 6分代表無, 4分<5 mm, 2分6～10 mm,0分>10 mm;③成角畸形(6分):6分代表無,4分<10°,2分10°～20°,0分>20°;總分=18分、12～17分、6～12分、<6分分別記為優(yōu)、良、可、差,優(yōu)良例數與總例數之比即為優(yōu)良率。(3)膝關節(jié)功能恢復情況:采用美國特種外科醫(yī)院(Hospitalfor special surgery,HSS)評分[7]評定術后12個月膝關節(jié)功能的恢復情況;滿分100分,主要包括7個項目,疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈膝畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)、減分項目(10分);分值越高結局越好,總分≥85分、70～84分、60～69分及≤59分分別為優(yōu)、良、可、差。(4)膝關節(jié)活動范圍:術后隨訪12個月,末次隨訪時測定膝關節(jié)活動范圍。(5)并發(fā)癥:隨訪期間中骨折不愈合、延遲愈合、切口感染、關節(jié)僵硬等。

2 結果

2.1 手術相關指標比較兩組術后引流量和愈合時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與前外側入路組相比,后外側入路組手術時間及住院時間縮短,失血量減少(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 骨折復位情況比較術前,兩組Rasmussen總分及關節(jié)面塌陷、髁部變寬、成角畸形單項評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后3 d,兩組Rasmussen總分及關節(jié)面塌陷、髁部變寬、成角畸形單項評分均較術前升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但后外側入路組與前外側入路組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后3 d,后外側入路Rasmussen評分優(yōu)33例、良10例、可2例,優(yōu)良率95.56%(43/45),前外側入路組優(yōu)31例、良13例、可0例,優(yōu)良率100.00%(44/44),兩組優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 骨折復位情況比較分)

2.3 膝關節(jié)功能恢復情況比較術前,兩組HSS評分總分及疼痛、功能評分、活動度等單項評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后12個月,兩組疼痛、功能評分、活動度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性評分較術前升高,減分項目評分較術前降低,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但后外側入路組與前外側入路組總分及單項評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后12個月,后外側入路組HSS評分優(yōu)20例、良15例、可8例、差2例,優(yōu)良率77.78%(35/45),前外側入路組優(yōu)22例、良14例、可7例、差1例,優(yōu)良率81.82%(36/44);兩組的HSS評分優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 膝關節(jié)功能恢復情況比較分)

2.4 膝關節(jié)活動范圍術后12個月,后外側入路組膝關節(jié)活動范圍(127.50±7.28)°,前外側入路組(129.31±8.10)°,兩組膝關節(jié)活動范圍比較,差異無統(tǒng)計學意義(t=1.109,P>0.05)。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(13.33%vs9.09%,P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(%)

2.6 典型病例X線和CT表現男,年齡35歲,因車禍骨折入院就診,診斷為累及后外側SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折,術前X線與CT檢查(圖A、B),于2021年5月16日下午行后內側倒“L”切口聯合前外側入路的骨折固定手術,術后3 d行X線正位和側位,骨折復位情況良好(圖C、D)。

圖1 典型病例術前、術后影像學檢查

3 討論

累及后外側SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折屬于復雜脛骨平臺骨折,多因受直接暴力傷害所致,受傷程度較嚴重,手術難度大且術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[8]。脛骨平臺后外側關節(jié)面骨折處理較麻煩,腓骨頭的遮擋及腓總神經的走向影響其顯露,解剖結構的復雜性致使手術入路的選擇存在一定的局限性[9]。常規(guī)脛骨平臺骨折治療的前外側和前內側聯合入路,雖然暴露充分,但很難滿足累及后外側區(qū)域骨折的治療。有學者認為內側聯合后外側入路對后外側平臺骨折復位固定效果較好,但也有學者對此觀點持質疑態(tài)度,部分學者亦認為后內側倒“L”切口可避免腓總神經暴露和損傷,其與前外側入路聯合可減少神經血管損傷的發(fā)生[10-11]。

本研究結果顯示,兩種手術入路對累及后外側SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折復位及膝關節(jié)功能的恢復均可得到滿意的治療效果,兩種手術入路術后引流量、愈合時間及骨折復位、膝關節(jié)功能恢復、活動范圍及并發(fā)癥發(fā)生情況差異均無統(tǒng)計學意義,與前外側入路組相比,后外側入路組手術時間短、失血少、恢復相對快。累及后外側SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折的骨折線會延伸到脛骨后平面,腓骨頭阻礙了傳統(tǒng)前外側入路的術中視野,使得骨折部位難以暴露,可視化弱增加手術難度[12]。內側聯合后外側入路對后外側骨折塊能直接暴露,更有助于復位和固定,但其術中可操作空間小,對協助骨折部位暴露和復位的器械要求性高;并且腓總神經位于后外側入路切口上方并未暴露,術中牽拉的過程中腓總神經及血管神經束易發(fā)生損傷,造成嚴重的并發(fā)癥[13-14]。后內側倒“L”切口聯合前外側入路可從前后雙方向共同觀察骨折粉碎情況,術中評估更加全面,其切口暴露充分、術中視野清晰,術中可直視復位骨折塊、關節(jié)塌陷面,更能保證固定和填充效果,手術操作空間大。本研究結果顯示,后內側倒“L”切口聯合前外側入路手術時間長、失血多、住院時間長。分析其原因應為,后內側倒“L”切口為使暴露充分全程持續(xù)牽拉,術后常出現局部水腫;切口可延伸至于骺端骨折線,創(chuàng)傷大,手術時間相對延長,故此術式用于累及干骺端的骨折療效較佳。Hu等[15]研究表明,后外側入路更直接暴露累及后外側脛骨平臺骨折的骨折部位,但深部解剖存在醫(yī)源性損傷風險,后內側入路則可能更加安全,但難以可視化關節(jié)表面。

后內側倒“L”切口比單一的后側入路術中視野開闊,可視化增強,雖然手術過程復雜,出血量多,但其術式整體臨床效果明顯[16]。結果顯示,術后兩種入路Rasmussen評分和HSS評分總分均較術前升高,雖然兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義,但前外側入路組Rasmussen評分的優(yōu)良率和HSS評分優(yōu)良率均高于后外側入路組,證實后內側倒“L”切口聯合前外側入路術式臨床效果相對較佳。有研究發(fā)現,膝關節(jié)后外側脛骨平臺骨折實施后外側縱向切口入路時手術時間更短、出血量少且創(chuàng)傷小,但若骨折累及干骺端及內側髁時需行后內側倒“L”切口[17]。提示,骨折傷及面較大時需行可視化強的手術入路。本研究中前外側入路組的并發(fā)癥發(fā)生率亦有所降低,可能是后內側倒“L”切口聯合前外側入路對軟組織損傷輕微,且術中可清晰解剖腓總神經,能減少血管和神經的損傷;還可避開脛骨內側缺血區(qū),鋼板置于有豐富肌肉的前外側及后內側,有利于軟組織愈合,降低切口感染風險,并發(fā)癥相對減少[18-20]。有研究顯示,后內側倒“L”切口聯合前外側斜行入路治療復雜脛骨平臺骨折效果較好,可促進膝關節(jié)功能改善[21]。說明后內側倒“L”切口相較于內側聯合后外側入路在脛骨平臺骨折的治療中具有一定的優(yōu)勢。

綜上所述,累及后外側SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折選擇內側聯合后外側入路較后內側倒“L”切口聯合前外側入路的手術時間更短、出血少且術后恢復更快,但對于累及干骺端的骨折選擇內側倒“L”切口聯合前外側入路更佳。臨床中可根據骨折形態(tài)特征及客觀器械條件選取適合的手術入路,以達到滿意的手術效果。本研究存在以下不足:兩組病例數量相對較少;手術醫(yī)生經驗及操作熟練度不同,對手術時間及復位質量可能存在偏倚,后期需針對不足進一步深入研究。