癥狀科學(xué)的發(fā)展及研究趨勢(shì)

胡雁

(復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032)

在以人群健康為中心醫(yī)療衛(wèi)生的大背景下,患者疾病及治療相關(guān)癥狀如果不能得到有效控制,將影響治療進(jìn)程,降低疾病的治療和康復(fù)效果,降低患者生活質(zhì)量,影響患者預(yù)后,甚至?xí)绊懫渖踩Ｄ壳?各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅對(duì)存在各類健康問(wèn)題和疾病的患者提供健康照護(hù),也越來(lái)越重視對(duì)患者癥狀的評(píng)估、控制和管理。癥狀管理已成為世界各國(guó)護(hù)理研究及護(hù)理相關(guān)基金資助的重點(diǎn)。近年來(lái),護(hù)理學(xué)術(shù)界正式提出“癥狀科學(xué)(symptom science)”的概念,以系統(tǒng)指導(dǎo)癥狀管理的理論和研究。鑒于此,在文中,將闡述癥狀管理和癥狀科學(xué)的概念及研究趨勢(shì),以期為相關(guān)研究提供參考和借鑒。

1 癥狀、癥狀群及癥狀網(wǎng)絡(luò)

癥狀(symptom)是個(gè)體在疾病狀態(tài)下對(duì)自身機(jī)體功能異常的主觀感覺和體驗(yàn),反應(yīng)了個(gè)體自身生物-心理-社會(huì)功能、感覺、或認(rèn)知方面的改變[1]。一些癥狀往往會(huì)一起出現(xiàn),因此,2005年Kim等[2]提出了癥狀群(symptom cluster)的概念,將癥狀群定義為“2種或更多種相互關(guān)聯(lián)、同時(shí)發(fā)生的癥狀,具有高度的可預(yù)測(cè)性;癥狀群由穩(wěn)定的多種癥狀組成,群內(nèi)癥狀之間的關(guān)聯(lián)比不同群之間的癥狀關(guān)聯(lián)更為密切;群與群之間相對(duì)獨(dú)立,并能體現(xiàn)特異、潛在的癥狀群特點(diǎn);群內(nèi)的癥狀有或沒有共同的病因。癥狀群對(duì)患者的影響常具有協(xié)同效應(yīng),會(huì)更大程度地降低患者的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量,同時(shí)會(huì)縮短患者的生存期。對(duì)癥狀群進(jìn)行管理的意義體現(xiàn)在對(duì)多個(gè)癥狀同時(shí)管理,提高了癥狀管理的成本效益。

近年來(lái),對(duì)癥狀管理進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn),癥狀和癥狀的關(guān)系并非是一種簡(jiǎn)單的線性關(guān)系,患者所經(jīng)歷的癥狀之間具有更為復(fù)雜的相互關(guān)聯(lián)[3]。對(duì)于癥狀關(guān)系的探索更傾向于利用網(wǎng)絡(luò)分析(symptom network analysis),通過(guò)數(shù)學(xué)建模迭代的方式,反映多個(gè)癥狀之間反饋回路的相互影響作用所構(gòu)成的穩(wěn)定癥狀組,以深入分析癥狀之間交錯(cuò)復(fù)雜相互作用[4],該種癥狀網(wǎng)絡(luò)分析方法通過(guò)描述癥狀網(wǎng)絡(luò)的中心性、準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性等屬性,分析核心癥狀、橋梁癥狀等特征,深入闡述癥狀之間的相關(guān)關(guān)系[5]。在預(yù)測(cè)患者預(yù)后方面,多癥狀網(wǎng)絡(luò)分析優(yōu)于單一癥狀分析和癥狀群的分析[6]。

癥狀網(wǎng)絡(luò)分析可充分洞察各癥狀在疾病轉(zhuǎn)歸中的作用、分析真實(shí)世界中患者經(jīng)歷的多種癥狀之間相互作用和癥狀之間的聯(lián)系強(qiáng)度,并對(duì)識(shí)別核心癥狀和橋梁癥狀具有獨(dú)特的意義。核心癥狀(core symptom)是具有高度中心性的癥狀,與癥狀網(wǎng)絡(luò)中的大多數(shù)癥狀存在交互作用,并可激活癥狀網(wǎng)絡(luò)中的其它癥狀。既往研究[7]表明,通過(guò)中心性指數(shù)能夠識(shí)別網(wǎng)絡(luò)中高度影響其他癥狀的核心癥狀。橋梁癥狀(bridge symptoms)則是連接不同的癥狀群或同一癥狀群中的子群[8]。通過(guò)明確核心癥狀和橋梁癥狀,分析核心癥狀對(duì)網(wǎng)絡(luò)中其它癥狀的互動(dòng)作用,明確橋梁癥狀的中介作用,可有助于確定癥狀網(wǎng)絡(luò)中最具影響力的癥狀,并發(fā)現(xiàn)核心癥狀對(duì)其他癥狀的作用,以明確癥狀干預(yù)中的靶點(diǎn)。而針對(duì)核心癥狀進(jìn)行干預(yù)治療,可以加速網(wǎng)絡(luò)的失活,提高癥狀干預(yù)的個(gè)體化和精準(zhǔn)度[9],這也是目前癥狀管理的目標(biāo)。

2 癥狀管理及相關(guān)理論

癥狀管理(symptom management)是對(duì)患有嚴(yán)重疾病的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的癥狀評(píng)估,了解其癥狀感知和癥狀反應(yīng),并通過(guò)專業(yè)管理和自我照護(hù)等策略進(jìn)行針對(duì)性癥狀處置的過(guò)程[1]。

有效的癥狀管理需要相關(guān)理論的支持和指導(dǎo),目前被廣泛應(yīng)用于癥狀管理研究中的理論框架主要包括:癥狀管理理論(symptom management model,SMM)、不悅癥狀理論(unpleasant symptoms theory,UST)、癥狀體驗(yàn)?zāi)Ｐ?symptom experience modet,SEM)和癥狀體驗(yàn)時(shí)間模型(symptom experience modet,SETM)等[10]。不同的癥狀管理理論和模型各有側(cè)重。其中,癥狀管理理論為理解癥狀、設(shè)計(jì)和驗(yàn)證癥狀管理策略、評(píng)估結(jié)果提供了理論框架;不悅癥狀理論更側(cè)重于癥狀體驗(yàn)及其對(duì)功能的影響;癥狀體驗(yàn)?zāi)Ｐ吞崾疽匾暟Y狀群的鑒別和干預(yù);癥狀體驗(yàn)時(shí)間模型提示在癥狀體驗(yàn)和癥狀管理中,應(yīng)重視縱向研究。上述癥狀管理相關(guān)理論是在研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái),采用具有邏輯性和彈性的理解和評(píng)價(jià),為護(hù)理實(shí)踐提供了理論框架,也體現(xiàn)了后實(shí)證主義的哲學(xué)觀點(diǎn)。

SMM是其中應(yīng)用最為廣泛的癥狀管理模式,在癌癥及慢性癥狀管理領(lǐng)域應(yīng)用較多。該模式納入了管理策略,有助于構(gòu)建干預(yù)措施,并評(píng)價(jià)干預(yù)措施對(duì)癥狀體驗(yàn)和癥狀結(jié)局的多方面影響。該理論由美國(guó)加利福利亞大學(xué)UCSF分校護(hù)理學(xué)院Dodd等[1]于2001年提出,并于2008年更新[10]。UCSF癥狀管理理論[2],見圖1。該模式認(rèn)為癥狀管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程,可隨著個(gè)體結(jié)局的變化和護(hù)理學(xué)3大核心概念(人、環(huán)境、健康與疾病)的影響而變化,有效的癥狀管理必須包括3個(gè)基本成份,(1)癥狀體驗(yàn)(symptom experience):包括癥狀感知(perception)、癥狀評(píng)價(jià)(evaluation)和癥狀反應(yīng)(response)。(2)癥狀管理策略(symptom management strategies)。(3)癥狀管理結(jié)果(outcome)。所有的癥狀都需要管理。癥狀管理的對(duì)象可為個(gè)體、群組、家庭或工作環(huán)境;癥狀評(píng)估應(yīng)基于患者的親身體驗(yàn)與親自陳述,必須高度重視患者的自我報(bào)告;若癥狀管理對(duì)象為嬰兒、腦卒中患者等不能自我表達(dá)的患者,可由其照護(hù)者代為陳述;個(gè)體若有出現(xiàn)某癥狀的危險(xiǎn),干預(yù)策略可提前實(shí)施。

圖1 UCSF癥狀管理理論

3 癥狀科學(xué)模型

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,以組學(xué)為代表的生物行為科學(xué)研究得到迅速發(fā)展,針對(duì)癥狀的復(fù)雜性及其影響的多重關(guān)聯(lián)性,美國(guó)護(hù)理研究所(National institute of nursing research,NINR)于2015年提出癥狀科學(xué)模型(National institutes of health symptom science model,NIH-SSM)[11]。倡導(dǎo)在護(hù)理領(lǐng)域基于“組學(xué)研究(omics studies)”推動(dòng)“癥狀科學(xué)(symptom science)”的發(fā)展。其擬解決的核心問(wèn)題是:(1)癥狀和患者結(jié)局背后的生物學(xué)、病理生理學(xué)和/或基因組學(xué)的機(jī)制是什么?(2)基于個(gè)體組學(xué)、環(huán)境因素和行為,可形成哪些有效并有針對(duì)性的干預(yù)措施,且是否可加快轉(zhuǎn)化為降低風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)健康?(3)在預(yù)測(cè)個(gè)體對(duì)改善患者預(yù)后(如生活質(zhì)量)的治療性干預(yù)的反應(yīng)時(shí),表型特征、生物標(biāo)志物和組學(xué)標(biāo)記可起到什么作用?(4)基因組學(xué)的發(fā)現(xiàn)應(yīng)如何用于創(chuàng)建和測(cè)試可用于診斷臨床問(wèn)題、預(yù)測(cè)臨床進(jìn)程和促進(jìn)最佳結(jié)局的干預(yù)技術(shù)和臨床工具?

癥狀科學(xué)模型以促進(jìn)護(hù)理人員理解影響患者癥狀的潛在生物學(xué)機(jī)制為目的,闡述了癥狀科學(xué)研究的順序,并為癥狀干預(yù)措施提供生物行為依據(jù)。癥狀科學(xué)研究包括4個(gè)步驟:(1)識(shí)別一組復(fù)雜癥狀,包括癥狀群、癥狀網(wǎng)絡(luò)。(2)明確其表型特征(phenotypic characterization),即一個(gè)人可觀察到的特征。表型是個(gè)體的行為、生物學(xué)和臨床數(shù)據(jù)的綜合。(3)發(fā)現(xiàn)生物標(biāo)志物(biomarker):一旦確定了表型,基因組學(xué)和其他“組學(xué)”方法就被用來(lái)分析其正常生物過(guò)程、致病過(guò)程或藥理反應(yīng)的潛在生物標(biāo)志物的測(cè)量。(4)臨床應(yīng)用:明確臨床干預(yù)的目標(biāo)靶點(diǎn)。

2019年,Hickey等[12]在NINR的癥狀科學(xué)模型基礎(chǔ)上,進(jìn)一步提出“護(hù)理科學(xué)精準(zhǔn)健康(nursing science precision health model,NSPH)模式[12]”,將癥狀科學(xué)與精準(zhǔn)健康整合起來(lái),見圖2。精準(zhǔn)健康是指運(yùn)用精準(zhǔn)醫(yī)療理念,根據(jù)個(gè)體的基因、生活方式、行為和環(huán)境因素、疾病癥狀等個(gè)體特征,以全面監(jiān)測(cè)、分析及識(shí)別健康潛在危險(xiǎn)因素和干預(yù)靶點(diǎn),從而進(jìn)行干預(yù)實(shí)施設(shè)計(jì)和自我管理設(shè)計(jì)。護(hù)理科學(xué)的精準(zhǔn)健康模式由對(duì)復(fù)雜癥狀的精準(zhǔn)測(cè)量、對(duì)生活方式和環(huán)境因素等表型特征的精準(zhǔn)測(cè)量、對(duì)基因特征和生物標(biāo)志物的精準(zhǔn)識(shí)別、以及精準(zhǔn)識(shí)別干預(yù)靶標(biāo)、設(shè)計(jì)干預(yù)方案4個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成循環(huán),用于高效識(shí)別干預(yù)措施的最大受益群體,并保留個(gè)體多樣性。Dorsey等[13]進(jìn)一步闡述了“癥狀科學(xué)”的內(nèi)容,認(rèn)為癥狀科學(xué)重點(diǎn)關(guān)注個(gè)體的癥狀(例如患者主訴、病史記錄、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、可穿戴設(shè)備傳感器數(shù)據(jù)、基因測(cè)試結(jié)果和組學(xué)數(shù)據(jù)),指導(dǎo)患者對(duì)健康的理解,并為臨床醫(yī)護(hù)人員做出診斷、治療、護(hù)理決策提供信息。

圖2 美國(guó)護(hù)理研究所“護(hù)理學(xué)精準(zhǔn)健康模式”

2022年,Kurnat-Thoma等[14]進(jìn)一步修訂了癥狀科學(xué)模型,形成SSM 2.0。SSM 2.0增加了癥狀科學(xué)的3個(gè)影響因素,(1)以患者為中心的體驗(yàn)。包括患者的偏好、需求和價(jià)值觀,確?；颊呃斫馑邮艿男l(wèi)生保健服務(wù),應(yīng)用患者自我報(bào)告結(jié)局,促進(jìn)癥狀自我管理。(2)健康的社會(huì)決定因素:包括家庭、教育背景、文化、經(jīng)濟(jì)水平等。(3)政策與人群健康:SSM2.0版進(jìn)一步擴(kuò)大了SSM的適用范圍,更全面、系統(tǒng)地管理患者癥狀。癥狀科學(xué)模型(2.0版)[14],見圖3。

圖3 癥狀科學(xué)模型(2.0版)

4 癥狀科學(xué)領(lǐng)域的相關(guān)研究

癥狀科學(xué)模型自2015年開發(fā)以來(lái),廣泛應(yīng)用于心血管疾病、癌癥、精神疾病及代謝性疾病等常見慢性病的癥狀管理中,并開發(fā)出針對(duì)癌因性疲勞、胃腸道疾病和創(chuàng)傷性腦損傷的臨床干預(yù)措施。

4.1通過(guò)癥狀網(wǎng)絡(luò)分析對(duì)癥狀之間的相互作用開展深入分析 應(yīng)用癥狀網(wǎng)絡(luò)分析,可梳理附在情境下共病和多因多果癥狀的相互關(guān)系,以挖掘疾病癥狀的特異性靶點(diǎn)。Bekhuis等[15]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)分析識(shí)別輕中度抑郁癥患者的核心癥狀,比較對(duì)核心癥狀的特異性心理干預(yù)與其它綜合干預(yù)對(duì)患者預(yù)后的影響,提示對(duì)核心癥狀的干預(yù)可有效減緩抑郁癥嚴(yán)重程度,改善預(yù)后。

通過(guò)進(jìn)一步對(duì)個(gè)體在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的癥狀網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析,則可對(duì)慢病患者多重交互的癥狀變化及相互作用軌跡進(jìn)行縱向分析,以聚焦干預(yù)的靶點(diǎn)。梁一鳴等[16]采用網(wǎng)絡(luò)分析方法探討兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumatic stress disorder,PTSD)癥狀的演化規(guī)律。該研究以經(jīng)歷汶川地震的197名兒童為研究對(duì)象,在災(zāi)后第4個(gè)月、9個(gè)月、40個(gè)月、52個(gè)月對(duì)其PTSD 癥狀進(jìn)行了歷時(shí)4 年的追蹤測(cè)量。網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果顯示,閃回的中心性一直較高,而其他高中心性的癥狀隨時(shí)間的推移發(fā)生了變化:侵入性想法和創(chuàng)傷線索引發(fā)生理性反應(yīng)的中心性隨時(shí)間推移呈上升趨勢(shì),線索引發(fā)情感反應(yīng)和未來(lái)無(wú)望的中心性隨時(shí)間推移呈下降趨勢(shì)。本研究拓寬了學(xué)界對(duì)兒童PTSD 癥狀學(xué)的認(rèn)識(shí),并為建立災(zāi)后階段性干預(yù)模式提供啟示。

4.2應(yīng)用護(hù)理科學(xué)精準(zhǔn)健康模式開展針對(duì)性的癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)篩查 應(yīng)用護(hù)理科學(xué)精準(zhǔn)健康模式可針對(duì)急慢性病患者特征性癥狀開展發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)篩查,通過(guò)對(duì)復(fù)雜癥狀、癥狀群、癥狀網(wǎng)絡(luò)的現(xiàn)況及表型特征、生物行為因素及生物標(biāo)志物的早期識(shí)別,有助于精準(zhǔn)定位重點(diǎn)人群,開發(fā)針對(duì)性干預(yù)。Mirzaei等[17]應(yīng)用NSPH模式對(duì)急性冠脈綜合征患者的胸痛、疲勞、氣促癥狀群進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比,該類患者白介素-6、腫瘤壞死因子-α、白介素-18等生物標(biāo)志物明顯異常,確定了與急性冠脈綜合征癥狀相關(guān)的循環(huán)與遺傳生物標(biāo)志物,對(duì)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)建立早期篩查有重要意義。通過(guò)癥狀學(xué)領(lǐng)域相關(guān)機(jī)制研究提示炎癥細(xì)胞因子參與了慢性疾病的疼痛、焦慮抑郁、睡眠障礙以及疲勞等癥狀。

4.3應(yīng)用護(hù)理科學(xué)精準(zhǔn)健康模式開展針對(duì)性的癥狀管理和臨床干預(yù) 癥狀管理和臨床干預(yù)是護(hù)理的重點(diǎn),應(yīng)用護(hù)理科學(xué)的精準(zhǔn)健康模式不僅可聚焦重點(diǎn)人群和重點(diǎn)階段,還精準(zhǔn)評(píng)價(jià)癥狀干預(yù)的效果。Henderson等[18]基于NSPH模式探索腸激惹綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)患者的腹痛機(jī)制,并開發(fā)了“胃腸道疼痛指針”作為胃腸道癥狀的表征,發(fā)現(xiàn)IBS患者存在microRNA高表達(dá),建議將其作為診斷性標(biāo)志物和干預(yù)的靶點(diǎn)。美國(guó)Connecticut大學(xué)護(hù)理學(xué)院的Cong XM團(tuán)隊(duì)[19]進(jìn)一步設(shè)計(jì)了由護(hù)士主導(dǎo)的IBS疼痛自我管理隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),包括使用10個(gè)模塊的疼痛自我管理在線項(xiàng)目,向患者提供疼痛管理知識(shí)和技能相關(guān)視頻;開展為期12周的個(gè)體化、針對(duì)性干預(yù),形式包括電話指導(dǎo)+面對(duì)面咨詢等。通過(guò)監(jiān)測(cè)患者糞便和血液中疼痛敏感基因(OXTR、NR3C1、OPRM1、COMt 和CYP2D6),以及和腸道微生物組序列16S rRNA,結(jié)合簡(jiǎn)明疼痛自評(píng)量表(brief pain inventory,BPI)和身體活動(dòng)監(jiān)測(cè)手環(huán),以識(shí)別IBS管理的個(gè)體性和有效性。

總之,基于精準(zhǔn)健康的癥狀科學(xué)研究范式開辟了護(hù)理研究的新領(lǐng)域,引導(dǎo)護(hù)理研究的縱深發(fā)展。在NSPH模式指導(dǎo)下,從基因組學(xué)、生活環(huán)境、生活方式等方面考慮個(gè)體的差異性,探索表型特征、生物標(biāo)記物對(duì)癥狀發(fā)生發(fā)展的影響,分析癥狀網(wǎng)絡(luò)特征,從而可為患者制定個(gè)性化的精準(zhǔn)干預(yù)方法,以預(yù)防、控制癥狀的發(fā)生與發(fā)展。