不同系統(tǒng)疾病痰瘀互結證主要癥狀及特點探討?

王孟秋,張逸雯,江麗杰,胡鏡清,,3,4,5△,張佳樂,黃 燕,何潤銘,趙 越

(1. 湖北中醫(yī)藥大學,武漢 430065;2. 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所,北京 100700;3.省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室/廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,廣州 510120;4.中國中醫(yī)藥科技發(fā)展中心,北京 100027;5. 廣東省新黃埔中醫(yī)藥聯合創(chuàng)新研究院,廣州 510000;6. 南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院,南京 210023;7.長春中醫(yī)藥大學,長春 130117)

痰瘀互結證是許多重大疾病尤其是慢性非傳染性疾病的常見證候[1]。通過臨床實踐和基礎研究發(fā)現,從痰瘀互結異病同治心血管疾病和代謝性疾病成為近年研究熱點[2-5]。目前,行業(yè)內痰瘀相關證的診斷標準尤其以病證結合為主,對于普適性痰瘀互結證診斷的指導性和實用性不足,亟須構建規(guī)范、量化的普適性痰瘀互結證診斷標準。本文通過系統(tǒng)梳理現有痰瘀相關證標準/指南/共識,探討不同系統(tǒng)疾病痰瘀互結證的異同和特點,為構建普適性痰瘀互結證臨床診斷標準提供基礎。

1 資料與方法

1.1 數據來源

參考《GB/T 16751.2—1997中醫(yī)臨床診療術語證候部分》,以“痰瘀互結”“痰瘀同治”“痰瘀互搏”“痰瘀搏結”“血瘀痰凝”“痰血瘀滯”“痰瘀痹阻”“痰瘀滯絡”“痰結血瘀”“痰濁瘀阻”“痰瘀阻竅”“痰瘀阻絡”“瘀痰內阻”“痰瘀內阻”“瘀痰互阻”“痰瘀閉阻”“痰瘀阻滯”“瘀痰入絡”“瘀痰阻絡”“氣滯痰瘀”“血瘀痰滯”“肝瘀痰結”“肝瘀痰阻”“痰瘀阻膈”“痰瘀阻肺”“痰瘀”“瘀痰”為檢索詞,檢索國家知識基礎設施數據庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中文科技期刊數據庫(Chinese Citation Database,CCD)、中國學術期刊數據庫(China Science Periodical Database,CSPD)與中國生物醫(yī)學文獻數據庫(China Biology Medicine disc, CBM);人工檢索《中醫(yī)臨床診療術語》(1997年、2021年)[6-7]、《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床診療方案》[8]、《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]等包含痰瘀互結證或痰瘀相關證的臨床指南、診療方案、權威教材等。檢索時間為建庫以來至2021年10月1日。

1.2 納入標準

納入中醫(yī)痰瘀互結證或痰瘀證相關的指南、規(guī)范、標準、方案、共識。

1.3 排除標準

同一標準的重復研究;非痰瘀相關證;動物實驗類研究;無明確診斷標準的研究。

1.4 文獻信息提取和處理

使用NoteExpress 3.2.0.7350進行數據處理,包括剔除重復文獻,提取文獻來源、疾病,對四診信息進行規(guī)范化處理,使用頻數統(tǒng)計篩選后的信息。將納入文獻劃分為病證結合類與非病證結合類。病證結合類參考《內科學》[10]系統(tǒng)分類:神經系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內分泌及營養(yǎng)代謝系統(tǒng)、風濕系統(tǒng)、血液及腫瘤系統(tǒng)、婦科及其他系統(tǒng)(外科、耳鼻喉、眼科、皮膚等疾病)。

1.5 名詞術語規(guī)范

疾病名稱的規(guī)范化:參考《內科學》[10]、《婦產科學》[11]、《外科學》[12]。

癥狀名稱的規(guī)范化:癥狀、舌脈參考《中醫(yī)藥學名詞》[13]及《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》[14]27-35。對復合癥狀進行拆分并規(guī)范化,如將倦怠乏力拆分為倦怠、乏力,白膩苔拆分為白苔、膩苔。對一種癥狀多種表述方式的癥狀進行統(tǒng)一,如將言語謇澀、不語、言謇統(tǒng)一規(guī)范為語言謇澀等。

2 結果

2.1 一般資料

檢索文獻13 930篇,其中CNKI來源3 350篇、CSPD來源8 097篇、CCD來源43篇、CBM來源2 260篇。其中,根據文獻納入及排除標準進行篩查,納入65篇含痰瘀互結證診斷標準的文獻,其中辨證標準10篇,診療指南/方案46篇,專家共識9篇。文獻篩選流程見圖1。共納入手工檢索文獻143篇,包括《中醫(yī)臨床診療術語》(1997年、2021年)[6-7]與《中藥新藥臨床指導原則》[15]所含的28篇,《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]、《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床診療方案》[8]、《北京地區(qū)中醫(yī)常見病證診療常規(guī)》[16]、《浙江省中醫(yī)(中西醫(yī)結合)單病種診療規(guī)范(試行)》[17]所含的診療標準、規(guī)范或路徑共58篇,包括《現代中西醫(yī)臨床內分泌學》[18]、《中醫(yī)肝膽病學》[19]、《中醫(yī)證候鑒別診斷學》[20]、《實用中醫(yī)風濕病學》[21]及其他著作[22-33]所含痰瘀互結證診斷標準的文獻57篇。

圖1 痰瘀互結證診斷標準文獻篩選流程

2.2 各系統(tǒng)疾病痰瘀互結證四診信息分布

納入文獻中,得到病證結合類文獻共174篇(83.65%),非病證結合類34篇(16.35%)。因本文聚焦不同系統(tǒng)疾病痰瘀互結證證共見癥狀,對病證結合類174篇文獻的四診信息進行規(guī)范化處理,得到癥狀、體征(不含舌脈)共計177個。對不同系統(tǒng)疾病痰瘀互結證臨床癥狀、體征進行頻數統(tǒng)計,頻數排名前15者見表1,對舌脈進行頻數統(tǒng)計,頻率≥15%的舌脈象統(tǒng)計見表2。

表2 不同系統(tǒng)痰瘀互結證高頻舌脈信息(頻數/%)

2.2.1 不同系統(tǒng)痰瘀互結證常見疾病及癥狀 病證結合類文獻共174篇,包含九大系統(tǒng),68種疾病。對以上疾病以系統(tǒng)劃分整理其主要臨床癥狀。如神經系統(tǒng)痰瘀互結證主要見于腦卒中相關疾病、癡呆及多發(fā)性神經炎等,該系統(tǒng)高頻癥狀為麻木、頭暈、半身不遂、語言謇澀等。循環(huán)系統(tǒng)痰瘀互結證最常見于冠心病,其次是高血壓,因此胸悶、心悸、短氣、口唇青紫等癥狀頻次較高。消化系統(tǒng)疾病主要累及肝臟及胃,脂肪性肝病的痰瘀互結證最常見,高頻癥狀見刺痛、納呆、痞滿等。內分泌及營養(yǎng)代謝系統(tǒng)的痰瘀互結證主要見于糖尿病及相關病變、甲狀腺相關病變與其他代謝相關疾病,高頻癥狀有胸悶、納呆、肢體困重、頸前腫塊、肥胖等。風濕系統(tǒng)痰瘀互結證常見于類風濕關節(jié)炎、脊柱關節(jié)炎及骨關節(jié)炎等疾患,臨床表現主要包括關節(jié)疼痛、關節(jié)變形、關節(jié)紅腫、四肢強直等。呼吸系統(tǒng)疾病的痰瘀互結證常見喘、短氣、咳痰、胸悶、咳嗽等。具體見表1。

2.2.2 不同系統(tǒng)痰瘀互結證常見舌脈 不同系統(tǒng)痰瘀互結證常見舌象均可見舌質紫暗、舌生瘀斑,苔象見膩苔。紅舌、淡紅舌多見于內分泌及營養(yǎng)代謝疾病、呼吸系統(tǒng)、血液及腫瘤系統(tǒng)、婦科及其他系統(tǒng),白苔常見于除呼吸系統(tǒng)外其他八大系統(tǒng)。脈象以弦、滑、澀脈為常見脈。風濕系統(tǒng)以滑、澀、細脈較為常見,神經系統(tǒng)多見弦、滑、沉脈,而內分泌及營養(yǎng)代謝疾病的高頻脈象為弦、澀、細脈。見表2。

3 討論

3.1 痰瘀互結證是許多重大疾病尤其是慢性非傳染性疾病的常見證候

根據結果發(fā)現痰瘀互結證是慢性非傳染性疾病的重要證候,涉及神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、風濕系統(tǒng)、內分泌及營養(yǎng)代謝性疾病、消化系統(tǒng)、血液及腫瘤系統(tǒng)、婦科等多學科,幾乎出現于人體各系統(tǒng),如卒中相關疾病[34-36]、癡呆[37-38]、冠心病[39]、高血壓[40-42]、不同類型關節(jié)炎[43-45]、糖尿病及相關病變[46-49]、脂肪性肝病[50-52]、乳腺囊腫[53]等,是癌癥[54-57]、白血病[58]、艾滋病[59]等惡性疾病的重要證候。

3.2 不同系統(tǒng)疾病痰瘀互結證臨床主要癥狀不一致,與疾病、部位有關

不同系統(tǒng)疾病的痰瘀互結證,其臨床表現存在較大差異,這與疾病累及部位、影響臟器功能有關。如神經系統(tǒng)病位在腦,痰瘀多阻塞腦竅出現神昏、健忘甚至語言謇澀、半身不遂。風濕系統(tǒng)的痰瘀常阻塞肢節(jié)各處,導致肢節(jié)腫脹、疼痛甚至變形、活動受限。呼吸系統(tǒng)痰瘀常阻塞氣道,造成如喘氣、短氣、咳嗽等呼吸道的癥狀更明顯;消化系統(tǒng)的痰瘀主要影響肝臟及胃兩個臟器,與食物消化密切相關,故癥見脅下硬腫、脘腹痞滿、惡心、嘔吐、身目俱黃等;內分泌及營養(yǎng)代謝疾病中,糖尿病與甲狀腺疾病[60-62]痰瘀互結證最為多見,與其有關的癥狀如頸前腫塊、納呆、肢體麻木、脘腹痞滿、肥胖等頻次更多。由此可見,不同系統(tǒng)不同疾病痰瘀互結證的證候表現與該系統(tǒng)或疾病特有的臨床癥狀密切相關。

3.3 腫塊、疼痛、麻木在多系統(tǒng)疾病痰瘀互結證臨床表現上具有一致性

腫塊是多系統(tǒng)疾病痰瘀互結證所共見的主要癥狀。在消化系統(tǒng)、內分泌與營養(yǎng)代謝性疾病、風濕系統(tǒng)、血液及腫瘤系統(tǒng)等均可見腫塊,只是在不同系統(tǒng)中,腫塊的認識和命名不一致?！吨嗅t(yī)大詞典》中將痰濁與瘀血搏結以局部腫塊概括[63]。筆者認為包塊、結節(jié)、硬結、腫結、積塊、痰核、膿腫等皆屬腫塊范疇,雖表述形式各有差異,但其病機本質皆為痰瘀搏結而成。因此,頭面部的腮部硬腫屬于腫塊;頸前腫塊、瘰疬、梅核氣屬于腫塊;胸下結硬、腹中痞塊、脅下癥積、臟器腫大、囊腫、息肉增生、乳房結塊屬于腫塊;甚至皮膚關節(jié)可見皮下結核、痰核硬結等均屬于中醫(yī)腫塊的范疇。因此,腫塊是多系統(tǒng)疾病痰瘀互結證所共見的主要癥狀。

疼痛、麻木在多系統(tǒng)疾病的痰瘀互結證臨床表現具有一致性。上述研究發(fā)現,疼痛在神經、循環(huán)、消化、呼吸、風濕等各系統(tǒng)痰瘀互結證中均可見,表現形式與疾病、部位關系密切,如神經系統(tǒng)表現為頭痛,循環(huán)系統(tǒng)表現有胸痛,消化及內分泌系統(tǒng)常見脅痛,風濕系統(tǒng)可見關節(jié)疼痛,血液腫瘤以胸痛、腹痛、骨痛為主,婦科疾病可見經行身痛、乳房疼痛、痛經等,疼痛性質以刺痛、脹痛、痛有定處多見。另外,麻木在神經、循環(huán)、內分泌及代謝性疾病、風濕、其他系統(tǒng)均屬于高頻臨床癥狀。正如朱丹溪所云“手木為濕痰死血,十指麻木為胃中有濕痰死血”[64]。

3.4 不同系統(tǒng)痰瘀互結證在舌脈的診斷上一致性高

多系統(tǒng)痰瘀互結證所表現在舌脈具有一致性。其中,舌色以舌質紫暗為主,舌面多見瘀斑瘀點,舌苔常見膩苔,脈象以弦脈、滑脈和澀脈為主。

舌色以紫暗為主,舌面多見瘀斑,舌苔以膩苔為主,白苔多見。九大系統(tǒng)均見舌質紫暗、舌生瘀斑且舌質紫暗在各系統(tǒng)的舌質頻次中均列第一位。中醫(yī)認為“舌質紫暗”為舌紫色,或色紫帶絳晦暗不澤,或舌中帶青而滑潤[14]199,紫舌、青紫舌、舌暗均在其范疇。舌生瘀斑是指舌上出現青色、紫色或紫黑色斑點[14]194,在循環(huán)、消化、風濕、婦科、內分泌及營養(yǎng)代謝疾病中舌象占比可達20%以上。各系統(tǒng)均可見膩苔,其中消化系統(tǒng)中膩苔頻率最高為63.16%。國醫(yī)大師張鏡人認為痰瘀互結辨證“重在望舌”,紫暗舌色和膩苔為痰瘀互結證的辨證要點[65]。沈紹功、韓學杰、郭維琴等亦在冠心病、高血壓、高脂血癥痰瘀互結證的診斷中尤重苔膩質暗[66-69],“但見舌膩質暗便是,他癥不必悉具”。

脈象以弦脈、澀脈、滑脈為主。九大系統(tǒng)相關疾病的痰瘀互結證常見脈象為弦脈、澀脈、滑脈。痰之脈象,以滑或弦脈為常見。瘀之脈象則以澀脈為主。而痰瘀互結之脈象則以痰、瘀之輕重而有別:痰勝于瘀者,其脈以滑或弦為主;瘀勝于痰者,其脈則以澀為主[70]。痰瘀互結證的脈象不僅因痰瘀的多寡發(fā)生變化,更與疾病分期、合并病不同密切相關[71]。

4 結語

痰瘀互結證致病廣泛,出現于人體各系統(tǒng),癥狀復雜難辨。本研究發(fā)現,雖痰瘀為病,無處不到,但諸疾病痰瘀互結證的臨床表現中均常見腫塊、疼痛、麻木、舌質紫暗、舌生瘀斑、膩苔、弦脈/滑脈/澀脈等癥狀,或可作為臨床辨識痰瘀互結證的重要依據,為制定普適性痰瘀互結證辨證的診斷條目和構建量化的普適性痰瘀互結證診斷標準提供參考。