黃芪桂枝五物湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療急性冠脈綜合征的療效觀察

邱 旭 董忠良 曹海傳 徐小明 潘正茂

（山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院，山東 淄博 255300）

急性冠脈綜合征（ACS）是多見于中老年人的冠心病，涵蓋ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）三類疾病，患者主要癥狀表現(xiàn)為持久、劇烈的胸骨后疼痛，若未得到及時有效的治療易危及生命安全［1-2］。目前治療ACS的方法包括手術治療、藥物治療，前者能快速恢復患者血液灌注，緩解心肌缺血癥狀，但存在再灌注損傷的風險，后者能穩(wěn)定或逆轉斑塊，但臨床效果有限［3-4］。由于動脈粥樣硬化斑塊改變的過程復雜，涉及炎癥、凝血等多個因素，目前尚無調節(jié)斑塊易損性的特效藥物。據ACS 患者表現(xiàn)來看，可歸屬于中醫(yī)“胸痹”范疇，《圣濟總錄》言“胸痹者……胸膺兩乳間刺痛，甚則引背胛，或引背膂”，《金匱要略》記載“胸痹脈緩急……心痛徹背，背痛徹心”。中醫(yī)認為胸痹的主要病機在于氣虛血瘀，其治療應以益氣活血化瘀為主。本研究觀察黃芪桂枝五物湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療ACS的療效及對血清轉化生長因子-β1（TGF-β1）、血管內皮素-1（ET-1）水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷標準依照《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［5］。中醫(yī)診斷標準依照《中醫(yī)內科學》中氣虛血瘀［6］辨證標準：主癥為胸部絞痛、刺痛，痛引肩背或臂內側、固定不移；次癥為心悸不寧、胸悶，胸脅脹滿。舌脈：唇舌紫暗，脈細澀。2）納入標準：符合上述ACS（氣虛血瘀證）中西醫(yī)診斷標準；年齡＞18歲且＜80歲；充分知情同意。3）排除標準：研究用西藥或中藥過敏者；合并惡性腫瘤者；合并瓣膜性疾病者；合并肝腎衰竭者；存在心臟手術史者；合并近6 個月內存在手術史者；合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 臨床資料 選取2021 年10 月至2022 年11 月于我院收治的90 例ACS 患者為研究對象，使用隨機數(shù)字表法，分為觀察組與對照組各45 例。兩組患者臨床資料差異有統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組臨床療效比較

1.3 治療方法 1）對照組：入院后予經皮冠狀動脈介入術（PCI）及常規(guī)治療［5］，包括抗缺血、抗血小板聚集、抗凝及他汀類藥物治療。2）觀察組：在對照組基礎上予以黃芪桂枝五物湯，組方：黃芪30 g，黨參、桂枝、白芍、當歸、川芎、丹參各15 g，延胡索、炒白術、瓜蔞、黃連各10 g，生姜、大棗、三七各6 g。水煎取汁400 mL，分2次飯后服用。兩組患者均治療2周，治療期間持續(xù)隨訪患者。

1.4 觀察項目 1）中醫(yī)證候積分［6］：選擇胸痛、心悸、胸悶為觀察指標，按照癥狀無、輕、中、重分別評為0、2、4、6 分。2）血清指標：治療前、治療2 周后采集靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清TGF-β1、白細胞介素-1β（IL-1β）、可溶性細胞黏附分子-1（sICAM-1）、ET-1、血管性血友病因子（VWF），采用放射免疫法檢測血清血管內皮生長因子（VEGF）水平。

1.5 療效標準［6］痊愈：中醫(yī)證候積分較治療前降低≥90%。顯效：中醫(yī)證候積分較治療前降低≥70%，＜90%。有效：中醫(yī)證候積分較治療前降低≥30%，＜70%。無效：中醫(yī)證候積分較治療前＜30%?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間比較使用t檢驗。計數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。治療2周后，觀察組患者總有效率為91.11%，高于對照組的75.56%（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。治療2 周后，兩組患者胸痛、心悸、胸悶積分均較治療前降低，且觀察組積分低于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組同時期比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后胸痛4.12±0.49 2.61±0.35*△4.16±0.45 3.12±0.38*心悸4.51±0.33 2.29±0.56*△4.45±0.36 2.88±0.62*胸悶4.11±0.57 2.17±0.34*△4.27±0.59 2.98±0.71*

2.3 兩組治療前后炎性介質比較 見表4。治療2 周后，兩組患者TGF-β1 均較治療前上升，且觀察組高于對照組，而IL-1β、sICAM-1 均較治療前下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎性介質比較（±s）

表4 兩組治療前后炎性介質比較（±s）

組 別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后TGF-β1（μg/L）10.98±2.16 27.32±3.45*△11.29±2.29 22.43±3.08*IL-1β（ng/L）26.69±5.42 12.17±2.13*△26.94±5.35 16.63±3.68*sICAM-1（ng/mL）460.47±54.55 134.19±24.05*△456.49±58.17 164.27±27.38*

2.4 兩組治療前后血管內皮功能指標比較 見表5。治療2 周后，兩組患者ET-1、VWF、VEGF 均較治療前下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血管內皮功能指標比較（±s）

表5 兩組治療前后血管內皮功能指標比較（±s）

組 別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后ET-1（ng/mL）166.51±25.13 53.08±11.15*△168.71±26.35 64.63±13.37*VWF（%）223.48±21.86 112.68±12.57*△224.33±23.79 132.87±14.43*VEGF（μg/L）1.53±0.16 0.95±0.10*△1.51±0.17 1.24±0.12*

2.5 不良反應 治療期間，兩組患者均未見明顯藥物不良反應。

3 討 論

ACS 是臨床最常見的心血管疾病之一，發(fā)病機制與脂代謝失調、炎性反應、氧化應激等多種病理生理機制有關［7-8］，其病死率高，對患者生命安全造成了嚴重危害。中醫(yī)學認為，ACS可歸屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”范疇?！端貑枴吮静髡摗酚涊d“心病先心痛”，《靈樞經》言“邪在心，則病心痛”，《素問·痹論》言“脈痹不已，復感于邪，內舍于心”，認為此病病位在心。ACS患者病程較久，《玉機微義》記載“亦有病久，氣血損及素作勞羸弱之人患心痛，皆虛弱也”，認為氣血虧虛者陰陽失和，心脈失于溫煦，可致心痛，加之年老體虛者，臟腑氣化不足，氣血虧虛加重，血瘀日久化熱生毒，毒邪入血發(fā)為胸痹。此外，ACS 患者先行PCI 治療，再灌注過程會再次損耗梗阻部位血管內皮功能［9］。綜上，ACS患者病機在于本虛標實，即氣虛為本虛證，血瘀為標實證，且血瘀為普遍存在的特點，故ACS患者中多見氣虛血瘀者，其治療應以通脈益氣、活血化瘀為主。

黃芪桂枝五物湯原方組成為黃芪、桂枝、芍藥各3兩，生姜6 兩，大棗12 枚，其出自《金匱要略》載“血痹，陰陽俱微……如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。黃芪為君，有益氣固表之效；桂枝可溫經散寒通痹，芍藥養(yǎng)血合營而通血痹，二者共為臣，以調和營衛(wèi)；生姜疏散風邪，大棗養(yǎng)血益氣，二者為佐使，助黃芪、桂枝、芍藥之功。全方行益氣溫經，合營通痹之效。本研究所用組方與之相較，重用黃芪以加大其補氣培元之效；加用黨參可養(yǎng)血生津，大補元氣；當歸可活血化瘀，川芎可活血行氣，丹參祛瘀止痛、活血通經，延胡索可活血化瘀，三七化瘀活血定痛，加用上述活血之藥助活血通脈、行氣止痛之效；另用炒白術健脾益氣燥濕，瓜蔞寬胸散結以解表，黃連瀉火解毒。全方可活血化瘀、通絡益氣。本研究結果顯示，聯(lián)合使用黃芪桂枝五物湯治療ACS患者，療效得到提升，且中醫(yī)證候積分提示臨床癥狀被有效控制。此前趙國良等［10］研究證實，黃芪桂枝五物湯治療有助于冠心病患者療效提升，本研究結果與之相似。

臨床研究認為，炎性反應與心血管疾病聯(lián)系緊密［11］。TGF-β1 是由實質細胞或浸潤的淋巴細胞或血小板等產生的細胞因子，其具備潛在抗炎作用，能通過抑制多種細胞反應來直接或間接發(fā)揮抗炎作用，且參與斑塊的發(fā)展、破裂及血栓形成［12］。IL-1β 屬于炎性因子，可誘導多種促炎介質。sICAM-1 可反映全身炎癥情況，廣泛存在于炎癥部位的多種細胞表面。ET-1可特異性反映血管內皮功能損傷程度，是由內皮細胞分泌的血管收縮肽。VWF 由血管內皮產生，參與機體止血過程。VEGF可特異性作用于血管內皮細胞，能增加局部血管通透性［13］。從患者上述指標來看，使用黃芪桂枝五物湯治療的觀察組患者炎性介質、血管內皮功能的改善效果更顯著。藥理研究證實，黃芪中的有效成分能抑制心肌細胞凋亡，保護心肌［14］；桂枝能擴張血管，有助于改善心臟血液循環(huán)［15］；黨參中含有的黃酮類化合物能預防因缺氧誘導的血小板活化［16］；丹參、川芎、黃連、瓜蔞均能改善冠脈血液循環(huán)，進而減輕患者心臟病變程度［17-20］。上述藥物證實黃芪桂枝五物湯對ACS患者炎性介質水平、血管內皮功能有調節(jié)作用。從患者不良反應情況來看，使用黃芪桂枝五物湯安全性較好。

綜上所述，黃芪桂枝五物湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療ACS 有助于療效提升，且能顯著減輕ACS 患者臨床癥狀，對患者血清炎性介質、血管內皮功能的調節(jié)效果更顯著，且不會增加不良反應，藥物安全性較好，具備一定的臨床應用價值。本研究不足之處在于：黃芪桂枝五物湯的作用機制尚不清晰，且兩組患者樣本量有限，有待日后展開相應研究，增加結果可信度。