香砂六君子湯輔助治療膿毒癥致急性胃腸損傷的臨床觀察*

徐令奇 陳加平

（江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

膿毒癥與細(xì)菌、真菌等微生物入侵，導(dǎo)致機(jī)體對感染的調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，引起全身炎性反應(yīng)有關(guān)，是重大手術(shù)、大面積創(chuàng)傷、惡性腫瘤晚期等疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。本病累及心、腦、腎等多個臟器，嚴(yán)重者造成多器官功能障礙，威脅患者生命。胃腸道癥狀在膿毒癥患者中最為常見［2］，常表現(xiàn)為腸道菌群失調(diào)和移位、氧化應(yīng)激反應(yīng)、過度炎性反應(yīng)等，臨床常給予抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)等西醫(yī)對癥治療，雖然可以改善患者臨床癥狀，但由于膿毒癥早期胃腸損傷不易診斷、缺乏特異性藥物等原因［3］，效果并不理想。膿毒癥致急性胃腸道損傷在中醫(yī)屬于“溫病”“痞滿”范疇，以外感熱毒、毒邪內(nèi)陷、血瘀阻滯、脾胃虛弱為主要病機(jī)，常治以健脾和胃、益氣攻下、扶正祛邪、解毒化瘀之法［4］。香砂六君子湯具有健脾補(bǔ)胃、疏補(bǔ)化痰、益氣降濁之功效［5］，在《明醫(yī)雜著》《古今名醫(yī)方》等均有記載，治療胃癌、胃潰瘍等脾胃虛弱癥效果顯著［6］。本研究運(yùn)用香砂六君子湯輔助治療，旨在觀察其對膿毒癥致急性胃腸損傷患者胃腸黏膜屏蔽功能、胃腸動力及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)詳述如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》［7］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合膿毒癥腑氣不通證的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；試驗(yàn)期間均在我院接受治療者；依從性良好、具備正常溝通能力者；根據(jù)歐洲危重病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，屬于膿毒癥膿毒癥致急性胃腸損傷Ⅱ～Ⅳ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胃、十二指腸潰瘍等其他慢性消化系統(tǒng)疾病者；既往做過腸癌根治術(shù)、胃大部切除術(shù)等胃腸道手術(shù)者；合并肝腎功能障礙者；合并急性心肌梗死、急性顱腦損傷、惡性腫瘤等隨時可能危及生命的疾病者；對本試驗(yàn)所用藥物過敏或不耐受者。

1.2 臨床資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將我院2021 年1月至2022 年12 月收治的60 例膿毒癥患者分為兩組，每組各30 例。對照組男性17 例，女性13 例；年齡28～64 歲，平均（47.81±5.93）歲；胃腸損傷分級Ⅱ級16 例，Ⅲ級10 例，Ⅳ級4 例；膿毒癥分型膿毒癥2 例，嚴(yán)重膿毒癥19 例，膿毒癥休克9 例。試驗(yàn)組男性16 例，女性14例；年齡26～65歲，平均（47.21±5.54）歲；胃腸損傷分級Ⅱ級17例，Ⅲ級8例，Ⅳ級5例；膿毒癥分型膿毒癥3例，嚴(yán)重膿毒癥18例，膿毒癥休克9例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均給予補(bǔ)液、抗感染等基礎(chǔ)治療和抑酸、抗休克、保護(hù)胃黏膜、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持、機(jī)械通氣、抗凝、血液凈化、腎臟替代治療等對癥支持治療。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用香砂六君子湯輔助治療，方劑組成：黨參20 g，白術(shù)12 g（炒），茯苓12 g，甘草4 g（炙），法半夏6 g，陳皮5 g，砂仁5 g，木香4 g，生姜6 g。湯藥由本院中藥房統(tǒng)一煎煮，每日1 劑，分早晚2次服用，服藥期間忌食生冷、辛辣、油膩之物。兩組以7 d為1個療程，共治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分：對患者主次癥和舌脈象進(jìn)行量化處理，其中主癥和次癥均按照嚴(yán)重程度記為0～3 分，舌脈分有無記為0 或1 分，總分27 分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重［8］。2）胃腸黏膜屏蔽功能：于治療前后對患者進(jìn)行空腹靜脈血采集，檢測血清D-乳酸濃度、內(nèi)毒素（ET）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。3）胃腸動力：于治療前后清晨空腹時采集患者靜脈血，檢測胃泌素（GAS）、血管活性腸肽（VIP）和胃動素（MOT）。4）氧化應(yīng)激反應(yīng)：于治療前后清晨空腹時采集患者靜脈血，檢測丙二醛（MDA）、血清超氧化物歧化酶（SOD）和抗利尿激素（ADH）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。下同。

組 別試驗(yàn)組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后主癥積分7.85±1.07 2.31±0.57*△△7.76±1.24 3.08±0.76*次癥積分13.94±2.77 4.38±1.04*△△13.31±2.74 5.71±1.36*舌脈象2.41±0.62 0.84±0.23*△△2.39±0.57 1.37±0.35*

2.2 兩組胃腸黏膜屏蔽功能比較 見表2。治療前，兩組D-乳酸濃度、ET 和TNF-α 水平比較無顯著差異（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組D-乳酸濃度、ET 和TNF-α水平均低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組胃腸黏膜屏蔽功能比較（±s）

表2 兩組胃腸黏膜屏蔽功能比較（±s）

組 別試驗(yàn)組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后D-乳酸（mmol/L）1.92±0.26 0.58±0.07*△△1.88±0.21 1.02±0.16*ET（EU/mL）0.46±0.07 0.11±0.02*△△0.45±0.05 0.23±0.06*TNF-α（μg/L）4.62±0.65 2.84±0.53*△△4.58±0.57 3.37±0.86*

2.3 兩組胃腸動力比較 見表3。治療前，兩組GAS、VIP、MOT 水平比較無顯著差異（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組MOT 水平高于對照組，GAS、VIP 水平低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組胃腸動力比較（pg/mL，±s）

表3 兩組胃腸動力比較（pg/mL，±s）

組 別試驗(yàn)組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后GAS 117.32±5.26 74.58±5.07*△△118.88±5.21 96.02±5.16*VIP 65.46±6.07 34.11±4.02*△△64.71±6.05 46.23±4.06*MOT 324.62±6.65 296.37±5.86*△△324.58±6.07 280.13±5.53*

2.4 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)比較 見表4。治療前，兩組血清MDA、SOD、ADH水平比較無顯著差異（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組SOD 水平高于對照組，MDA 和ADH 水平低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表4 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

組 別試驗(yàn)組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后MDA（mmol/mL）6.51±1.04 3.31±0.81*△△6.04±1.36 4.68±1.04*SOD（U/mL）96.46±6.07 132.86±5.02*△△97.03±6.05 115.37±5.06*ADH（mU/L）12.35±2.37 4.62±1.31*△△12.12±2.83 8.59±1.86*

3 討 論

膿毒癥是臨床急性危重癥疾病，主要表現(xiàn)為氣促、體溫升高或低于正常值、少尿、低血壓、意識改變等癥狀，具有病情危重、進(jìn)展快、死亡率高、治療難度大等特點(diǎn)，胃腸道作為膿毒癥首要累及器官［10］，其發(fā)生發(fā)展嚴(yán)重影響患者治療效果和預(yù)后。雖然臨床對膿毒癥的研究取得一定成效，但其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床藥物有效性有限。中醫(yī)認(rèn)為脾胃為氣血化生之源，脾胃傷則胃氣逆行、臟腑不通，因此，脾胃虛弱是導(dǎo)致膿毒癥急性胃腸功能損傷的主要病機(jī)，臨床常給予扶正祛邪、活血化瘀等辨證治療［11］。香砂六君子湯以黨參、甘草、茯苓等入藥，方中白術(shù)、茯苓等健脾益中，陳皮、砂仁等理氣化痰，相互配伍，健中有消、行中有補(bǔ)，充分發(fā)揮補(bǔ)脾運(yùn)脾之功效，常用于治療脾胃虛弱、痰阻氣滯證［12］。

本研究治療后試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分低于對照組，表明香砂六君子湯輔助治療利于改善膿毒癥致急性胃腸損傷患者臨床癥狀。分析原因，脾主升、主運(yùn)化，胃主降、主受納，兩者為氣機(jī)升降之樞紐，對調(diào)和全身平衡有重要作用。脾胃氣虛，則氣滯中焦，氣機(jī)失調(diào)，累及他臟。香砂六君子湯為補(bǔ)益脾胃之良方，其中黨參為君藥，補(bǔ)益脾肺、生津補(bǔ)氣；白術(shù)為臣藥，健脾補(bǔ)虛、燥濕利水；甘草為使藥，補(bǔ)脾和胃、調(diào)和諸藥；其余為佐藥，法半夏燥濕化痰，陳皮理氣健脾，砂仁溫脾開胃，木香健脾消食，茯苓健脾安神，生姜?dú)⒕雇?。全方配伍?yán)謹(jǐn)，君臣使佐相輔相成，脾胃同治的同時，行氣化滯、行補(bǔ)相和，使?jié)岫镜媒猓瑲庋谜{(diào)，機(jī)體水液運(yùn)化通暢，從而促進(jìn)患者臟腑功能恢復(fù)，改善臨床癥狀。

D-乳酸和ET 均由腸道細(xì)菌產(chǎn)生，正常情況下不能通過腸屏障，但當(dāng)腸道內(nèi)TNF-α 等炎性因子增加時，胃腸黏膜屏蔽功能損傷，兩者均可以透過腸屏障，因此，血清D-乳酸、ET 以及TNF-α 濃度是檢測胃腸黏膜屏蔽功能的重要指標(biāo)［13］。本研究治療后，試驗(yàn)組D-乳酸濃度、ET 和TNF-α 水平均低于對照組，表明香砂六君子湯輔助治療對改善膿毒癥致急性胃腸損傷患者的胃腸黏膜屏蔽功能有積極意義。分析原因，膿毒癥患者胃腸黏膜屏蔽功能與腸道毒素、炎性因子釋放，腸黏膜或腸上皮細(xì)胞受損、遷移，腸道缺血缺氧等密切相關(guān)。現(xiàn)代研究表明，香砂六君子湯中的白術(shù)可以刺激腸上皮細(xì)胞的遷移和增殖，對修復(fù)胃腸黏膜損傷有積極意義［14］；黨參在調(diào)節(jié)生長因子合成和分泌，減少因胃酸分泌過多導(dǎo)致的胃腸黏膜損傷的同時，還具有增加胃腸黏膜血流，改善腸道缺血缺氧的功效［15］；除此之外，香砂六君子湯中的炙甘草、砂仁、木香等均具有保護(hù)胃腸道黏膜的功效，對維護(hù)膿毒癥致急性胃腸損傷患者的胃腸黏膜屏蔽功能有積極意義。

當(dāng)機(jī)體胃酸分泌不足時，胃動力減弱，GAS作為一種促進(jìn)胃酸分泌的多肽類激素，對改善胃腸動力有積極意義；但當(dāng)GAS 大量釋放時，胃酸分泌過多，易引起惡性、嘔吐等不良反應(yīng)。MOT 通過激發(fā)小腸周期性移動性復(fù)合運(yùn)動，促使腸道運(yùn)動，當(dāng)機(jī)體MOT 分泌不足時，胃腸動力不足，易導(dǎo)致消化不良、胃潴留等的發(fā)生［16］。VIP 是一種抑制性胃腸肽，當(dāng)VIP 含量增加時，胃腸動力不足［17］。本研究治療后，試驗(yàn)組MOT水平高于對照組、GAS、VIP水平低于對照組，表明香砂六君子湯輔助治療對改善膿毒癥致急性胃腸損傷患者的胃腸道平滑肌功能、促進(jìn)胃腸動力有積極意義。分析原因，脾胃乃后天之本，脾胃虛弱則運(yùn)化無力，從而出現(xiàn)便秘、腹脹、噯氣等胃腸動力不足癥狀。而香砂六君子湯以補(bǔ)脾運(yùn)脾見長，全方對脾胃起補(bǔ)益調(diào)和作用。此外，研究表明，香砂六君子湯中的黨參、白術(shù)等能夠激活大鼠胃內(nèi)的相關(guān)分子表達(dá)、改善腦-腸軸功能，從而促進(jìn)胃腸道平滑肌收縮，改善胃動力［18］。再者，香砂六君子湯中的黨參能夠促進(jìn)MOT 分泌、抑制GAS 水平并調(diào)節(jié)VIP相關(guān)受體表達(dá)，對調(diào)節(jié)胃腸動力有積極意義［19］。

氧化應(yīng)激與炎性因子、內(nèi)毒素等因素導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放，體內(nèi)氧化還原反應(yīng)失調(diào)有關(guān)，表現(xiàn)為自由基（活性氧）在患者體內(nèi)異常集聚，臨床上常給予抗氧化治療。SOD 是天然抗氧化劑，對維持體內(nèi)氧化平衡有積極意義；MDA 是過氧化反應(yīng)的產(chǎn)物，反映機(jī)體過氧化程度；ADH 的升高與機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)呈正相關(guān)［20］。本研究中，治療后試驗(yàn)組SOD 水平高于對照組，MDA和ADH 水平低于對照組，提示香砂六君子湯輔助治療利于改善膿毒癥致急性胃腸損傷患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)。研究表明，木香中的去氫木香內(nèi)酯等提取物能夠增加SOD 活性、降低血清MDA 和ADH 水平［21］，從而抑制機(jī)體氧化還原反應(yīng)。白術(shù)中的白術(shù)多糖等能夠通過抑制胃腸道炎性因子的釋放和氧化應(yīng)激誘導(dǎo)因子的DNA 表達(dá)［22］，降低機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)。此外，香砂六君子湯中的木香、陳皮、黨參等均具有免疫調(diào)節(jié)作用，通過增強(qiáng)患者免疫力，提高機(jī)體抗菌能力，抑制患者體內(nèi)炎性因子、內(nèi)毒素的增加，從而減少氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生［23］。

綜上所述，香砂六君子湯輔助治療對改善膿毒癥致急性胃腸損傷患者胃腸黏膜屏蔽功能、胃腸動力及氧化應(yīng)激反應(yīng)有積極意義，可廣泛應(yīng)用于臨床。