張 亮 徐亞偉 徐坤鵬
(山東省青島市第八人民醫(yī)院,山東 青島 266000)
急性軟組織損傷(ASTI)是指軟組織在直接或間接暴力作用下其完整性有或無破壞,其連續(xù)性有或無中斷,出現(xiàn)微循環(huán)障礙及炎癥反應[1]。損傷組織包括肌肉、韌帶、筋膜、肌腱、滑膜、關節(jié)囊、周圍神經和血管等,以鈍性傷最常見,多發(fā)生于運動、訓練及日常生活中,臨床表現(xiàn)為損傷部位的疼痛、腫脹、青紫瘀斑、肢體功能障礙等創(chuàng)傷綜合征,影響生活質量[1-2]。目前針對本病治療策略多樣,以減輕/消除腫痛、恢復功能為目的,同時減少出血和腫脹的風險,臨床無特效藥,多對癥給予非甾體抗炎藥(NSAIDs)[3-4]。ASTI 屬中醫(yī)學“筋傷”范疇,病機多為氣血瘀滯、經絡郁結,臨床多治以活血化瘀、疏通經絡、消腫止痛之法[5]。中醫(yī)治療該病歷史悠久,方法眾多,且副作用少,得到了臨床廣泛運用[6]。舒筋活血湯載于《傷科補要》,具有舒筋活絡之功效,主治筋絡、筋膜、筋腱損傷,能疏經通絡、濡養(yǎng)筋絡,促進損傷修復、消腫止痛、改善功能受限,臨床廣泛用于軟組織損傷、骨折損傷[7-8]。本研究觀察舒筋活血湯聯(lián)合雙氯芬酸鈉外用對于下肢ASTI 恢復的臨床療效及對炎癥因子和組織修復因子的影響。現(xiàn)將結果報告如下。
1.1 病例選擇 1)診斷標準:西醫(yī)診斷標準參照《臨床診療指南:創(chuàng)傷學分冊》[9]中關于軟組織挫傷和關節(jié)扭傷診斷標準。中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]辨證為氣滯血瘀證。2)納入標準:符合ASTI診斷標準,損傷部位于下肢,且為閉合性損傷;符合氣滯血瘀證辨證;發(fā)病≤3 d;損傷部位≤2 處;性別不限,18~65 歲;疼痛視覺模擬量表(VAS)評分≥5 分;患者簽署書面知情同意書。3)排除標準:經影像學檢查合并骨折、脫位及骨病者;軟組織完全斷裂者,或伴有皮膚撕脫和移位或伴有皮下血腫及滲血者;合并重要血管、神經損傷者;肌腱、韌帶損傷需手術干預者;合并嚴重的心血管、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肝臟、腎臟疾病者;妊娠或哺乳期婦女;損傷部位合并有皮膚病者;合并精神病、認知功能障礙者;合并全身急、慢性感染性疾病者。
1.2 臨床資料 選取醫(yī)院2022 年7 月至2023 年4 月收治的120 例患者作為研究對象,將120 例患者按隨機數字表法分為對照組與觀察組各60 例。兩組年齡、性別、病程、體重、損傷部位、VAS 評分等基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經青島市第八人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(審批號:20220615)。
表1 兩組患者基線資料比較
1.3 治療方法 1)對照組:給予雙氯芬酸鈉凝膠(麗珠集團麗珠制藥廠,國藥準字H10900074)適量涂抹于患部,輕輕揉搓,每日3 次。2)觀察組:在對照組基礎上口服舒筋活血湯(乳香、沒藥、防風、荊芥、獨活、當歸各10 g,續(xù)斷15 g,川牛膝、五加皮、杜仲各10 g,木瓜15 g,紅花、枳殼各10 g),每日1 劑,常規(guī)水煎分2 次服用。兩組連續(xù)治療14 d。應急用藥為塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司,國藥準字H20193414),VAS 評分≥7 分時服用1粒(200 mg)。
1.4 觀察指標 1)疼痛程度:采用VAS評分。總分0~10,0 表示無痛,10 代表難以忍受的最劇烈疼痛。比較治療前、治療后3、7、10、14 d 的VAS 評分。2)氣滯血瘀證評分[9]:主要癥狀(疼痛、水腫程度、壓痛、功能障礙、瘀斑)根據重、中、輕、無分別給予6、4、2、0 分,其他癥狀評分根據有、無分別記1或0分。治療前后各評價1 次。3)疼痛和腫脹消失時間:VAS 評分和腫脹程度評分為0的時點。4)炎癥指標:空腹抽肘靜脈血3 mL,檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)和前列腺素E2(PGE2)。治療前后各檢測1次。5)組織修復因子:空腹抽肘靜脈血3 mL,檢測堿性細胞生長因子(bFGF)和人表皮生長因子(EGF)。治療前后各檢測1 次。6)安全性評價:記錄全身不良事件情況和皮膚刺激癥狀,檢測血尿常規(guī)、便常規(guī)、肝、腎功能、凝血和心電圖等安全性指標。
1.5 療效標準[10]治愈:局部疼痛、腫脹消失,無壓痛,功能恢復正常。顯效:局部疼痛、腫脹基本消失,輕微壓痛,瘀斑基本消除,功能基本恢復正常。有效:局部疼痛、腫脹明顯減輕,活動輕度受限。無效:治療后癥狀和體征無明顯好轉,關節(jié)活動受限。
1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以(±s)表示,采用t檢驗,不同時點VAS 評分采用重復測量的方差分析。計數資料以“n、%”表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組不同時點VAS評分比較 見表2。治療后兩組患者VAS評分下降,觀察組患者治療后3、7、10、14 d的VAS評分均低于對照組(P<0.05)。
表2 兩組不同時點VAS評分比較(分,±s)
表2 兩組不同時點VAS評分比較(分,±s)
注:與本組治療前比較,*P <0.05;與對照組同時期比較,△P <0.05。下同。
組 別觀察組對照組n 60 60治療前7.17±1.94 7.24±1.87治療3 d 4.92±1.61*△5.86±1.67*治療7 d 3.11±1.07*△4.05±1.35*治療10 d 1.82±0.72*△2.79±0.83*治療14 d 0.65±0.13*△1.56±0.19*
2.2 兩組治療前后氣滯血瘀證證候評分比較 見表3。治療后,兩組患者各主要癥狀評分(疼痛、壓痛、腫脹、功能障礙、瘀斑)和氣滯血瘀證證候總分均明顯下降(P<0.05),且觀察組各主要癥狀評分和氣滯血瘀證證候總分低于對照組(P<0.05)。
表3 兩組治療前后氣滯血瘀證證候評分比較(分,±s)
表3 兩組治療前后氣滯血瘀證證候評分比較(分,±s)
組別觀察組(n=60)對照組(n=60)時間治療前治療后治療前治療后疼痛2.13±0.89 0.52±0.17*△5.17±0.94 1.31±0.45*壓痛5.27±0.90 0.92±0.43*△5.36±0.92 1.64±0.51*腫脹4.81±0.92 0.43±0.18*△4.77±0.85 1.25±0.37*功能障礙4.89±0.86 0.39±0.15*△4.84±0.87 1.12±0.31*瘀斑3.71±0.68 0.35±0.16*△3.69±0.64 0.92±0.30*總分25.83±3.88 2.62±0.72*△25.92±3.76 8.96±1.07*
2.3 兩組治療前后TNF-α、IL-1β 和PGE2 水平比較 見表4。治療后,兩組患者TNF-α、IL-1β 和PGE 2 水平下降(P<0.05),且觀察組TNF-α、IL-1β 和PGE2 水平低于對照組(P<0.05)。
表4 兩組治療前后TNF-α、IL-1β和PGE2水平比較(±s)
組 別觀察組(n=60)對照組(n=60)時間治療前治療后治療前治療后TNF-α(ng/L)35.11±4.35 18.06±2.31*△34.52±4.26 22.79±2.88*IL-1β(ng/L)35.76±4.54 18.94±2.29*△36.39±4.79 23.66±2.73*PGE2(pg/mL)638.39±94.38 367.75±46.25*△642.47±97.35 507.34±65.27*
2.4 兩組治療前后bFGF 和EGF 水平比較 見表5。治療后,兩組患者bFGF 和EGF 水平升高(P<0.05),且觀察組bFGF和EGF高于對照組(P<0.05)。
表5 兩組治療前后bFGF和EGF水平比較(ng/L,±s)
表5 兩組治療前后bFGF和EGF水平比較(ng/L,±s)
組 別觀察組(n=60)對照組(n=60)時間治療前治療后治療前治療后bFGF 0.23±0.05 0.44±0.13*△0.25±0.06 0.36±0.11*EGF 0.76±0.16 1.43±0.27*△0.72±0.15 1.17±0.22*
2.5 兩組疼痛、腫脹消失時間和止痛藥物用量比較 見表6。治療后,觀察組疼痛、腫脹消失時間短于對照組(P<0.05),止痛藥物用量少于對照組(P<0.05)。
表6 兩組疼痛、腫脹消失時間和服用止痛藥物用量比較(±s)
表6 兩組疼痛、腫脹消失時間和服用止痛藥物用量比較(±s)
注:與對照組比較,△P <0.05。下同。
組 別觀察組對照組止痛藥物用量(mg)535.28±120.79△756.53±145.61 n 60 60疼痛消失時間(d)9.25±1.87△11.78±2.14腫脹消失時間(d)8.12±1.75△9.95±1.86
2.6 兩組臨床療效比較 見表7。治療后觀察組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。
表7 兩組臨床療效比較(n)
2.7 安全性評價 對照組有6 例、觀察組有7 例患者出現(xiàn)局部過敏反應,表現(xiàn)為發(fā)癢、紅斑、丘疹,程度為輕度,經對癥處理消失。沒有發(fā)現(xiàn)服用中藥相關不良反應。
目前發(fā)現(xiàn)ASTI發(fā)病率不斷上升,成為創(chuàng)傷骨科就診的主要對象,若治療不及時,會留下后遺癥或反復發(fā)作[11]。ASTI 的病理變化在于毛細血管破裂、出血,繼發(fā)炎癥反應,后者促使微血管收縮后擴張充血,通透性增加,血管內物質滲透到組織間隙中,組織缺血缺氧、代謝產物蓄積,引起腫痛和功能障礙等[5,12]?,F(xiàn)代醫(yī)學主要給予制動、止痛、止血、消腫以及緩解炎癥反應,主要應用NSAIDs,但具有諸多不良反應,且長期治療效果不理想[13]。
中醫(yī)對“筋傷”有著豐富的記載?!峨s病源流犀燭》有云“跌仆閃挫,卒然身受,由外及內,氣血俱傷病也”,又云“忽然閃挫,必氣為之震,震則激,激則壅”。《醫(yī)宗金鑒》載“損傷之癥,腫痛者,乃瘀血凝結作痛也”?!端貑枴り庩枒蟠笳摗吩弧皻鈧?,形傷腫,故先痛而后腫者,氣傷形也;先腫而后痛者,形傷氣也”?!镀諠健ふ蹅T》言“若因傷折,內動經絡,血行之道不得宣通,瘀積不散,則為腫為痛”??梢娡鈧陆钊狻⒚}絡破損,血液不能正常循行于筋脈之中,溢于脈外,離經之血瘀積于肌肉、腠理之間,則見血腫;瘀血溢于皮下則可見青紫,阻滯經絡氣機,不通則痛;瘀血積聚,氣機郁滯而發(fā)熱;氣血郁滯,筋脈失其濡潤則活動受限。
舒筋活血湯方中乳香、沒藥活血化瘀、消腫止痛;五加皮祛風濕,補益肝腎,強筋壯骨,利水消腫;防風祛風勝濕止痛;荊芥祛風、下瘀血、除濕痹;獨活祛風除濕、通痹止痛;續(xù)斷、杜仲補肝腎、續(xù)筋骨;紅花、當歸、川牛膝活血通絡,川牛膝還載藥下行,使藥物直達病所;枳殼理氣通絡,木瓜平肝舒筋。全方共奏活血化瘀、消腫止痛、活絡舒筋之功?,F(xiàn)代研究亦表明乳香、沒藥二者相須為用,具有確切的抗炎鎮(zhèn)痛效應[14]。紅花具有調節(jié)免疫系統(tǒng)、抗凝和抗血栓形成,改善微循環(huán),抗氧化,鎮(zhèn)痛等藥理作用[15]。當歸有抗炎、鎮(zhèn)痛、增強免疫功能、保肝、護腎等藥理作用[16]。
研究結果顯示,觀察組患者在治療后各時間段的VAS評分均低于對照組,主要癥狀評分(疼痛、壓痛、腫脹、功能障礙、瘀斑)和總分低于對照組,疼痛、腫脹消失時間短于對照組,止痛藥物用量少于對照組,觀察組臨床總有效率高于對照組。結果提示舒筋活血湯聯(lián)合雙氯芬酸鈉外用治療下肢ASTI,能顯著減輕疼痛,改善壓痛、腫脹、功能障礙、瘀斑等主要癥狀,并且縮短了病程,提高了療效,且使用安全。
如前述,ASTI 主要表現(xiàn)為無菌性炎癥反應,多種炎性介質和致炎細胞因子參與了病理過程。TNF-α是一種具有多種生物效能的炎性介質,能誘導引發(fā)炎癥反應,介導IL-1、IL-6 等促炎因子大量釋放,誘發(fā)和擴大炎癥反應,其水平與損傷嚴重程度呈正相關[17]。IL-1β作為促炎介質,能誘導其他促炎因子釋放,加重/維持炎癥反應,使炎癥傷害信息傳入敏化,并誘發(fā)機械、熱痛覺過敏,引發(fā)炎性疼痛[18]。PGE2 可增強血管通透性,促進中粒細胞的聚集,引起發(fā)熱,加重組織水腫,并可刺激損傷局部的神經末梢引發(fā)疼痛[19]。本組資料顯示治療后觀察組TNF-α、IL-1β 和PGE 2 水平低于對照組,說明舒筋活血湯可降低機體炎性因子水平,利于損傷后組織恢復。bFGF 能抑制炎性因子,減輕炎癥損傷,有助于組織修復,可釋放出神經營養(yǎng)因子,保護神經血管,促進血管內皮細胞增殖,使新生血管快速形成,有助于肉芽組織生成[20]。EGF 能促進細胞生成,并趨化其向創(chuàng)面遷移,促進再上皮化,修復創(chuàng)傷組織[21]。本組資料顯示治療后觀察組bFGF 和EGF高于對照組,說明舒筋活血湯可升高bFGF 和EGF 水平,從而有助于創(chuàng)傷組織的修復。
綜上,舒筋活血湯聯(lián)合雙氯芬酸鈉治療下肢ASTI能降低炎性因子、升高組織修復因子,促進了軟組織的修復與再生,減輕了臨床癥狀,縮短病程,提高臨床療效,且臨床使用安全。