定點(diǎn)旋枕法結(jié)合刃針治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥的臨床觀察*

汪 飛 鄭曉斌 王方生 林遠(yuǎn)方

（廣東省深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥（TMD）是一組異質(zhì)性的肌肉骨骼和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，涉及顳下頜關(guān)節(jié)復(fù)合體及周圍的肌肉組織和骨質(zhì)等［1］。該病好發(fā)于20～40 歲的青壯年，女性多見(jiàn)，發(fā)病率為20%～50%［2］。其致病因素包括創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)功能異常、咬合不穩(wěn)、功能超負(fù)荷和關(guān)節(jié)摩擦等，但由于發(fā)病機(jī)制的直接因果關(guān)系尚未完全明確，因此各因素間的相互作用仍存在爭(zhēng)議［3］。常見(jiàn)的TMD 患者臨床癥狀主要包括下頜運(yùn)動(dòng)范圍受限、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)捻發(fā)音及下頜張開(kāi)偏差等［4］。目前常見(jiàn)的治療方法包括物理治療（超聲透入療法等）、心理治療（認(rèn)知行為療法等）、補(bǔ)充治療（針灸、推拿等）及手術(shù)治療，但沒(méi)有任何療法被證明在治療疼痛或口腔功能障礙方面具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)［5］。

刃針由“九針”中的鈹針演變而來(lái)，《靈樞經(jīng)》云“其針形如寶劍，針尖如劍鋒，兩面有刃”。刃針治療作為新型中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)，具有針體細(xì)小、保護(hù)正常組織、促進(jìn)受損組織修復(fù)的作用［6］。正骨療法是通過(guò)手法作用于人體經(jīng)絡(luò)、穴位或一些特定部位，整復(fù)錯(cuò)位骨關(guān)節(jié)，試圖達(dá)到“骨正筋柔”的目的。目前保守治療TMD 方法多樣，但大多數(shù)療法是通過(guò)調(diào)整下頜骨改善TMD，臨床少有調(diào)整枕骨位置治療TMD 的研究報(bào)道，本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究TMD 患者，以正骨手法結(jié)合刃針治療為主要治療手段，通過(guò)枕骨復(fù)位調(diào)整顳骨與髁狀突位置間關(guān)系，減輕顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）關(guān)節(jié)腔壓力，恢復(fù)骨骼肌肉筋膜動(dòng)態(tài)平衡，從而探索定點(diǎn)旋枕法對(duì)TMD的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 納入標(biāo)準(zhǔn)：顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及咀嚼區(qū)疼痛（甚至牽扯至頭部、頸項(xiàng)部），下頜運(yùn)動(dòng)受限，包括開(kāi)口受限、口型異常，下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)彈響或摩擦聲［5］；年齡≥18 歲，具有正常的認(rèn)知功能、理解能力；治療期間同意不接受其他相關(guān)治療方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：已接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究觀察指標(biāo)者；合并心腦血管、肝腎、造血、脊髓、腫瘤或中樞系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病和精神病患者；妊娠、哺乳期婦女；依從性差，不能全程治療或不能配合完成隨訪者。

1.2 臨床資料 選取2020 年3 月至2023 年3 月在本院門(mén)診就診的TMD患者50例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組與對(duì)照組各25 例。治療組男性11 例，女性14 例；年齡20～60 歲，平均（40.36±9.98）歲；病程（2.83±1.20）個(gè)月。對(duì)照組男性12 例，女性13 例；年齡20～62歲，平均（37.88±9.40）歲；病程（2.79±1.04）個(gè)月。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用局部刃針?biāo)山庵委?。囑患者取?cè)臥位患側(cè)在上，充分暴露頸面部，施術(shù)者沿著咬肌、顳肌、胸鎖乳突肌的肌肉走行進(jìn)行按揉，當(dāng)捫及筋結(jié)點(diǎn)處用做好標(biāo)記。接著用復(fù)合碘消毒液以標(biāo)記點(diǎn)為中心，局部皮膚常規(guī)消毒3～5次，術(shù)者戴一次性無(wú)菌手套，選用0.40 mm×25 mm一次性使用無(wú)菌刃針（樂(lè)灸牌，馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司）。施術(shù)者持刃針在標(biāo)記點(diǎn)處垂直于皮膚，刀口線與肌肉纖維走行一致，進(jìn)針時(shí)以左手拇指按壓，將進(jìn)針點(diǎn)皮膚及皮下組織進(jìn)行固定，然后刃針抵住進(jìn)針點(diǎn)，快速刺入皮膚深度約5 mm，通過(guò)痛點(diǎn)、條索及筋結(jié)位置調(diào)整進(jìn)針深度，以持手針柄出現(xiàn)切割感為佳。操作過(guò)程注意避開(kāi)神經(jīng)及大血管，當(dāng)觸及張力異常點(diǎn)，行縱行疏通和橫行擺動(dòng)3～5次，不可橫切。每次選取3 處標(biāo)記點(diǎn)操作。操作過(guò)程中密切詢問(wèn)患者情況，出針后用無(wú)菌棉簽按壓至無(wú)出血，后用無(wú)菌紗布覆蓋并膠帶固定。治療后休息觀察10 min，囑患者保持操作點(diǎn)清潔干燥。每周治療3 次，7 d 為1個(gè)療程，一共治療2 個(gè)療程。治療組在上述刃針治療基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)正骨手法復(fù)位。定點(diǎn)旋枕法操作步驟如下。1）體位：患者取仰臥位平躺于治療床，囑患者身體放松，雙手自然平放于身體兩側(cè)，施術(shù)者半蹲位于患者床頭。2）定位：施術(shù)者雙手中指觸診顳骨乳突，對(duì)比雙側(cè)乳突位置，確定患者枕骨左后旋（或右后旋）。3）操作：1-旋。將患者頭部轉(zhuǎn)向與枕骨旋轉(zhuǎn)方向相反的一側(cè)（如枕骨左后旋，將頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)）；2-牽。施術(shù)者向頭頂方向施力，對(duì)患者頸項(xiàng)部進(jìn)行縱向牽引；3-定（以左后旋為例）。施術(shù)者維持患者頭部牽引力，托頭部的右手作輕微的托抬動(dòng)作，左手拇指感受到應(yīng)力傳導(dǎo)到枕骨乳突時(shí)固定頭部于該位置；4-推。在前3 步基礎(chǔ)上，左手拇指對(duì)左側(cè)乳突施加旋扳閃動(dòng)力，有時(shí)可聽(tīng)到“咔噠聲”即復(fù)位成功。復(fù)位手法完畢，再行按揉局部肌肉筋膜，疏理關(guān)節(jié)，每周治療3 次，7 d 為1療程，一共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療后臨床療效；觀察兩組治療前后疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）、最大張口度（MMO）、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)（DI）、肌肉觸壓痛指數(shù)（PI）、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)（CMI）等評(píng)分變化情況。采用對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行可視化測(cè)定；MMO 是在患者無(wú)痛狀態(tài)對(duì)其上、下頜切牙切緣間的垂直距離進(jìn)行測(cè)定［7］。對(duì)患者初診時(shí)及末次治療后進(jìn)行評(píng)估；CMI、DI、PI 采用Fricton 進(jìn)行評(píng)定［8］；CMI=（DI+PI）÷2。對(duì)患者初診時(shí)及末次治療后進(jìn)行評(píng)估。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［2］治愈：顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響及張口異常完全消失。顯效：顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)彈響及張口異常等不適癥狀基本消失。有效：顳下頜關(guān)節(jié)疼痛減輕、偶有彈響，患者基本生活不受影響。無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)明顯改善，甚或加重?？傆行?（治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）÷總例數(shù)×100%。對(duì)患者初診前及末次治療后進(jìn)行評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布：計(jì)量資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較，Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS、MMO 評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療后兩組患者VAS、MMO 評(píng)分均較治療前均好轉(zhuǎn)（P＜0.05）；兩組比較，治療組改善更加明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS、MMO評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS、MMO評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

時(shí)間治療前治療后治療前治療后組 別治療組（n=25）對(duì)照組（n=25）VAS評(píng)分5.88±1.90 1.76±1.20*△5.12±2.01 2.52±1.16*MMO評(píng)分31.16±4.33 40.05±1.26*△33.12±3.55 36.8±2.16*

2.2 兩組治療前后Fricton 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)比較 見(jiàn)表2。兩組治療后，DI、PI、CMI評(píng)分均較治療前改善（P＜0.05）；兩組比較，治療組DI、CMI 比對(duì)照組改善更加明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)比較（分，±s）

組 別治療組（n=25）對(duì)照組（n=25）時(shí)間治療前治療后治療前治療后DI 0.31±0.07 0.15±0.09*△0.30±0.08 0.20±0.08*PI 0.51±0.13 0.23±0.14*0.52±0.18 0.30±0.16*CMI 0.41±0.10 0.19±0.09*△0.41±0.13 0.25±0.10*

2.3 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表3。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

TMD 臨床上常表現(xiàn)為口噤不開(kāi)、頰痛、頜痛等，多屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“傷筋”等范疇［9］。中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為經(jīng)絡(luò)不通、氣血痹阻。當(dāng)風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵入人體TMJ，導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉氣血痹阻，運(yùn)行不暢，而人體本身正氣不足、氣血虧虛而發(fā)病。因此中醫(yī)治療以舒筋通絡(luò)、活血止痛為法。

TMJ 內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂是導(dǎo)致TMD 并發(fā)癥及后遺癥的主要原因，同時(shí)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)具有TMJ 疾病體征和癥狀的患者，都有咀嚼肌和頸肌炎或肌筋膜疼痛［10］。顳肌和咬肌是造成TMD 發(fā)病的主要肌肉，其肌肉止點(diǎn)位于下頜骨，影響TMJ 的活動(dòng)及功能［11］，因此部分學(xué)者在臨床實(shí)踐過(guò)程中主要通過(guò)松解下頜骨附著的肌肉或調(diào)整下頜骨位置以達(dá)治療目的。胸鎖乳突肌止點(diǎn)附著于顳骨乳突，當(dāng)患者處于“圓肩駝背”體態(tài)時(shí)，會(huì)使頭部前屈前伸，造成脊柱兩側(cè)肌肉過(guò)緊，當(dāng)兩側(cè)受力不平衡時(shí)，會(huì)導(dǎo)致枕骨旋轉(zhuǎn)移位，對(duì)下頜骨與髁狀突的位置產(chǎn)生影響，刃針?biāo)山饪梢葬尫偶∪鈱?duì)顳骨產(chǎn)生的壓力，使顳骨兩邊重新達(dá)到平衡。有研究［12］通過(guò)對(duì)是否伴有TMJ 疼痛的TMD 患者對(duì)比，發(fā)現(xiàn)TMJ 疼痛患者有明顯的頭前傾，說(shuō)明頭頸部姿勢(shì)、局部肌肉功能與TMD 相關(guān)疼痛三者之間存在密切關(guān)系。研究表明在肌肉對(duì)關(guān)節(jié)形成保護(hù)時(shí)，受累的肌肉通常會(huì)產(chǎn)生高濃度的炎性介質(zhì)，因此形成易激惹筋結(jié)點(diǎn)［13］。在外傷、長(zhǎng)期勞損等因素作用下，會(huì)造成筋膜組織缺氧，使肌筋膜內(nèi)液態(tài)基質(zhì)性狀轉(zhuǎn)變成膠質(zhì)狀，造成肌筋膜變硬的炎性病癥［14］。刃針首選筋結(jié)點(diǎn)為治療部位，可以減輕炎性物質(zhì)分泌，緩解肌肉關(guān)節(jié)疼痛及壓力。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為十二經(jīng)筋具有結(jié)、聚的特點(diǎn)，當(dāng)邪氣在人體筋肉處聚集就易形成筋結(jié)點(diǎn)，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、肌肉疼痛，筋結(jié)點(diǎn)以痛為腧，結(jié)聚消散而痛止，刃針治療通過(guò)刺激病灶周圍淺筋膜，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，達(dá)到“通則不痛”的目的［15-16］。

Bragatto 等［17］認(rèn)為人體存在顱頸-下頜系統(tǒng)，其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)主要由顱骨、下頜骨、頸椎及附著的肌肉等功能單元相互作用。因此中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)整脊分會(huì)主任委員、深圳市名中醫(yī)林遠(yuǎn)方主任結(jié)合臨床實(shí)際創(chuàng)造性提出了中醫(yī)正骨手法：定點(diǎn)旋枕法，區(qū)別于傳統(tǒng)治療認(rèn)為調(diào)整下頜骨位置才能治療TMD 的認(rèn)知。林遠(yuǎn)方教授通過(guò)對(duì)脊柱生物力學(xué)及TMD 作用機(jī)理研究，認(rèn)為枕骨移位會(huì)帶動(dòng)顳骨與髁狀突位置發(fā)生改變，亦會(huì)導(dǎo)致TMD。定點(diǎn)旋枕法是對(duì)偏歪枕骨進(jìn)行調(diào)整，恢復(fù)“顱頸-下頜系統(tǒng)”的力學(xué)平衡，使TMJ 活動(dòng)自如，減輕對(duì)周圍組織的壓力和炎性反應(yīng)。其手法具有定位精準(zhǔn)、動(dòng)作輕巧、安全性高、操作方便等優(yōu)勢(shì)。在實(shí)際操作過(guò)程中，精準(zhǔn)施力于顳骨乳突，以顱骨位置調(diào)整帶動(dòng)TMJ 復(fù)位，發(fā)揮了“指哪打哪”的優(yōu)勢(shì)，恢復(fù)下頜關(guān)節(jié)、顱骨、頸椎正常結(jié)構(gòu)關(guān)系。以“旋牽定推”為操作要領(lǐng)，最大程度保障患者安全，同時(shí)臨床操作方便快捷。定點(diǎn)旋枕法不僅可以緩解TMD 患者局部疼痛及并發(fā)癥，同時(shí)可以恢復(fù)TMJ 的關(guān)節(jié)盤(pán)移位，減少患者口腔活動(dòng)過(guò)程中的反復(fù)勞損。目前外科手術(shù)治療的主要目的是消除因關(guān)節(jié)盤(pán)錯(cuò)位引起的機(jī)械性阻塞，增加關(guān)節(jié)間隙，恢復(fù)TMJ 功能［18］，推拿正骨手法通過(guò)人體生物力學(xué)關(guān)系就可以改善關(guān)節(jié)盤(pán)與關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)及髁狀突之間的作用力。對(duì)于慢性TMD 患者可能伴有痛覺(jué)中樞敏化現(xiàn)象，導(dǎo)致顳區(qū)疼痛增加、自發(fā)性疼痛、牽扯痛甚至痛覺(jué)過(guò)敏［19］。手法治療可以改善血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，調(diào)節(jié)筋膜紊亂，減少關(guān)節(jié)粘連，增加關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍，并減輕疼痛［20］。

在本次研究中，主要通過(guò)定點(diǎn)旋枕法聯(lián)合刃針治療TMD，研究結(jié)果表明，兩組治療方案均能減輕TMD患者局部疼痛程度、最大張口度及顳下頜關(guān)節(jié)功能，但正骨手法聯(lián)合刃針治療的患者在大多數(shù)觀察指標(biāo)中均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明該治療方案更加簡(jiǎn)單有效。定點(diǎn)旋枕法聯(lián)合刃針治療TMD 的臨床效果值得肯定。但仍存在部分不足：其一，本研究納入樣本量偏少，對(duì)于療效的持久性并未進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間跟蹤調(diào)查；其二，研究缺少對(duì)如顳下頜關(guān)節(jié)MRI等客觀指標(biāo)的觀察。望今后在研究TMD 時(shí)能夠全面分析相關(guān)指標(biāo)，在提高臨床療效的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)發(fā)病機(jī)制的研究，為中醫(yī)治療該病提供更加充足的證據(jù)和方法。