靜脈溶栓24 h內(nèi)血壓變異系數(shù)對(duì)急性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值

楊紅 代全德 馬瑜 呂小蘭

（商丘市第一人民醫(yī)院卒中單元 商丘 476000）

急性腦梗死是臨床上最常見(jiàn)的腦血管意外事件[1-2]。在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療可有效降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善神經(jīng)缺損癥狀，是目前最有效的急性腦梗死治療手段之一。隨著阿替普酶靜脈溶栓的普及，其伴隨發(fā)生的并發(fā)癥也日益顯著。出血性轉(zhuǎn)化是急性腦梗死患者實(shí)施阿替普酶靜脈溶栓后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是降低靜脈溶栓治療效果及治療安全性的重要原因[3-4]。既往研究顯示，75%～80%的急性腦梗死患者卒中發(fā)作時(shí)有血壓驟升現(xiàn)象，且靜脈溶栓治療后患者血壓變化與出血轉(zhuǎn)化及其預(yù)后轉(zhuǎn)歸存在密切聯(lián)系[5-7]，但血壓變化對(duì)出血轉(zhuǎn)化的影響及相關(guān)機(jī)制尚不明確[8]。本研究通過(guò)比較并發(fā)出血轉(zhuǎn)化患者與無(wú)出血轉(zhuǎn)化患者行阿替普酶靜脈溶栓治療24 h內(nèi)血壓變異度的差異，探討血壓變化對(duì)患者出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為治療方案的制定及患者預(yù)后提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2020年6月-2022年6月收治的263例行阿替普酶靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者納為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②滿足《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中急性腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查證實(shí)腦梗死；③入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分7～12分；④應(yīng)用靜脈溶栓治療者；⑤腦梗死距靜脈溶栓治療時(shí)間≤3 h；⑥病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT顯示顱內(nèi)出血者，及大面積腦梗死影像學(xué)改變者；②既往顱內(nèi)出血史者；③腦動(dòng)脈畸形者；④合并顱內(nèi)腫瘤者；⑤合并全身感染性疾病者；⑥合并高血壓腦病者。出血轉(zhuǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性腦梗死初次頭顱CT檢查無(wú)出血，溶栓治療24 h后復(fù)查頭顱CT時(shí)可見(jiàn)顱內(nèi)出血，即可診斷為出血轉(zhuǎn)化。顱腦CT檢查可見(jiàn)顱內(nèi)任何部位出血，同時(shí)治療后NIHSS評(píng)分較基線升高≥4分或神經(jīng)系統(tǒng)病情加重為癥狀性出血轉(zhuǎn)化，未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)即為無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化[9]。根據(jù)患者溶栓治療后是否出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，將其分為出血轉(zhuǎn)化組及非出血轉(zhuǎn)化組。

1.2 方法

1.2.1 入院檢查及基線資料收集

患者入院后，采集其靜脈血10 mL，行血常規(guī)檢查，檢測(cè)其入院時(shí)血壓，收集其性別、年齡、發(fā)病至溶栓時(shí)間、入院時(shí)NHISS評(píng)分、高血壓、糖尿病、房顫及卒中等病史，統(tǒng)計(jì)患者飲酒史及吸煙史，行頭顱CT檢查，明確梗死部位及梗死面積。

1.2.2 靜脈溶栓治療

所有患者入院后均完善頭顱CT檢查，排除溶栓禁忌證，給予阿替普酶（德國(guó)勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，批號(hào) 2020064774（靜脈溶栓，0.9 mg/kg計(jì)算總用量，1 min內(nèi)靜脈推注10%，剩余藥物于60 min內(nèi)持續(xù)微量泵泵入，同時(shí)給予改善腦供血、代謝等治療，不予抗血小板治療。

1.2.3 血壓監(jiān)測(cè)

溶栓24 h內(nèi)，應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀（湖南醫(yī)翼健康科技有限公司）檢測(cè)患者24 h血壓，將測(cè)壓袖帶于患者手臂，日間監(jiān)測(cè)時(shí)間為6：00-22：00，夜間監(jiān)測(cè)時(shí)間為22：00-6：00。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)患者血壓變異度（blood pressure variability，BPV），包括24 h收縮壓變異系數(shù)（systolic blood pressure variation coefficient，SCV）、24 h舒張壓變異系數(shù)（diastolic blood pressure variation coefficient，DCV）、日間收縮壓變異系數(shù)（daytime systolic blood pressure variation coefficient，dSCV）、日間舒張壓變異系數(shù)（daytime diastolic blood pressure variation coefficient，dDCV）、夜間收縮壓變異系數(shù)（night time systolic blood pressure variation coefficient，nSCV）、夜間舒張壓變異系數(shù)（night time diastolic blood pressure variation coefficient，nDCV）。血壓變異系數(shù)=血壓標(biāo)準(zhǔn)差÷血壓平均值×100%[10]。佩戴血壓監(jiān)護(hù)儀的過(guò)程中，要求患者盡量采用仰臥位休息，避免大幅度活動(dòng)，保障血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例(百分比)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，用二元logistic回歸計(jì)算聯(lián)合預(yù)測(cè)因子，評(píng)價(jià)血壓變異系數(shù)及下降率及聯(lián)合預(yù)測(cè)因子在預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化中的性能。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非出血轉(zhuǎn)化組和出血轉(zhuǎn)化組一般資料

本研究納入263例患者，其中75例發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率28.52%；73例為無(wú)癥狀出血轉(zhuǎn)化，2例癥狀性出血轉(zhuǎn)化。出血轉(zhuǎn)化組及非出血轉(zhuǎn)化組患者性別比例、年齡、溶栓時(shí)間、基礎(chǔ)疾病病史、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、LDL-C、總膽固醇、三酰甘油、入院時(shí)血糖、纖維蛋白原定量、活化部分凝血酶原時(shí)間、血小板寬度、D-二聚體、血小板計(jì)數(shù)、入院時(shí)收縮壓、入院時(shí)舒張壓、血清白蛋白以及中性粒細(xì)胞絕對(duì)值/淋巴細(xì)胞絕對(duì)值水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1～4，P＞0.05）。

表1 入院時(shí)基本情況比較

表2 生化免疫指標(biāo)比較

表3 入院體征比較

表4 梗死部位比較[例(%)]

2.2 非出血轉(zhuǎn)化組和出血轉(zhuǎn)化組溶栓治療24 h內(nèi)BPV差異比較

出血轉(zhuǎn)化組患者溶栓24 h SCV、DCV，以及dSCV、nSCV及血壓下降率水平高于非出血轉(zhuǎn)化組（表5，均P＜0.05）。

表5 溶栓治療24 h的BPV比較(±s)

表5 溶栓治療24 h的BPV比較(±s)

組別例數(shù)24 h SCV24 h DCVdSCVdDCVnSCVnDCV非出血轉(zhuǎn)化組18810.13±1.856.53±1.8810.34±1.968.41±2.16 8.45±2.197.91±1.94出血轉(zhuǎn)化組 7513.07±2.068.71±1.9415.41±2.748.61±2.1111.68±2.778.39±2.35 t值11.2598.41316.8030.6829.9841.702 P值＜0.001＜0.001＜0.0010.496＜0.0010.090

2.3 溶栓24 h內(nèi)BPV對(duì)患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的影響

以靜脈溶栓后患者是否發(fā)生出血轉(zhuǎn)化為因變量，以其他變量為自變量，排除混雜因素后，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析顯示，24 h SCV、24 h DCV、dSCV、nSCV升高的患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)性增加（表6，P＜0.05）。

表6 溶栓24 h內(nèi)BPV對(duì)患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的logistic回歸分析

2.4 溶栓24 h內(nèi)BPV在預(yù)測(cè)患者出血轉(zhuǎn)化中的價(jià)值

繪制ROC曲線，結(jié)果提示急性腦梗死患者24 h BPV各指標(biāo)及聯(lián)合預(yù)測(cè)因子在預(yù)測(cè)溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生中均具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，P均＜0.05（圖1）。

圖1 溶栓24 h內(nèi)BPV預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化的ROC曲線圖

3 討論

有數(shù)據(jù)[12]表示，接受溶栓治療的腦梗死患者并發(fā)出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于非溶栓治療者。出血轉(zhuǎn)化是影響患者后續(xù)再灌注治療的重要因素，同時(shí)會(huì)增加神經(jīng)功能惡化及死亡風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高了抗凝治療難度。

血壓變化一直是影響阿替普酶靜脈溶栓治療效果的主要因素。血壓過(guò)度升高可破壞血腦屏障，加重腦水腫，誘導(dǎo)出血轉(zhuǎn)化發(fā)生，而血壓過(guò)低則容易引起腦組織低灌注，增加腦梗死面積。因此，血壓無(wú)論過(guò)高還是過(guò)低，均將加重腦損傷，影響患者預(yù)后[13-14]。申香等[15]發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后24 h內(nèi)血壓過(guò)高是引起顱內(nèi)出血的重要因素。范凱婷等[16]發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者靜脈溶栓治療期間血壓變化與治療后早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)。

目前，出血轉(zhuǎn)化被劃分為癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化（sICH）與無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化（asICH），其中sICH將引起明顯神經(jīng)功能損傷，在臨床上的研究較多。而asICH由于未引起神經(jīng)功能缺損或缺損輕微，臨床上對(duì)其的探索較少[17-18]。本研究以急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，以患者治療后復(fù)查顱內(nèi)CT是否可見(jiàn)出血（即是否并發(fā)sICH）作為分組標(biāo)準(zhǔn)，將其分為出血轉(zhuǎn)化組與非出血轉(zhuǎn)化組，通過(guò)監(jiān)測(cè)患者阿替普酶靜脈溶栓治療24 h內(nèi)血壓狀況分析得出，出血轉(zhuǎn)化組患者溶栓24 h SCV、DCV，以及dSCV、nSCV水平均高于非出血轉(zhuǎn)化組，提示靜脈溶栓治療后24 h內(nèi)血壓變異度與出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生間存在一定的關(guān)系。

ROC曲線分析顯示，24 h SCV、DCV、dSCV、nSCV在預(yù)測(cè)急性腦梗死靜脈溶栓出血轉(zhuǎn)化發(fā)生中均具有良好的效能，提示有效監(jiān)測(cè)靜脈溶栓24 h內(nèi)血壓變異度及下降率有助于早期出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床及時(shí)進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療。但本研究并未對(duì)血壓變異度及下降率在指導(dǎo)靜脈溶栓治療中的具體價(jià)值進(jìn)行探討，且由于研究隨訪時(shí)間有限，并未對(duì)血壓變化及出血轉(zhuǎn)化對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響進(jìn)行分析，存在一定的局限性，未來(lái)將進(jìn)一步開(kāi)展這方面研究，以期闡明其潛在影響。

綜上所述，靜脈溶栓治療后24 h血壓變異度在預(yù)測(cè)急性腦梗死患者出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率中具有良好的潛能。血壓變化關(guān)乎患者預(yù)后，注重患者溶栓過(guò)程中的血壓管理，有助于提高治療效果。