血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療對(duì)感染性休克患者血清乳酸、炎性因子水平及預(yù)后的影響

歐陽(yáng)麗芬 羅丹 王龍海 何青云 康駿

（江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 南昌 330002）

感染性休克是一種較為復(fù)雜的臨床綜合征，患者病情急重，全身性嚴(yán)重感染可損害多個(gè)臟器功能從而導(dǎo)致患者死亡，病死率高達(dá)60%左右，已成為現(xiàn)代人類死亡的重要原因[1]。嚴(yán)重?zé)齻?、大型手術(shù)均是導(dǎo)致感染性休克發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可引發(fā)多器官功能障礙綜合征，對(duì)患者生命安全造成較大威脅，臨床須予以及時(shí)有效的治療[2-3]。目前臨床治療感染性休克以抗感染、液體復(fù)蘇、臟器功能支持等方法為主，雖能不同程度地緩解患者癥狀，但整體效果仍未達(dá)到臨床預(yù)期[4]。相關(guān)研究顯示，炎癥反應(yīng)在感染性休克發(fā)生發(fā)展中均有參與，及時(shí)、徹底地清除炎癥介質(zhì)是治療的關(guān)鍵[5]。血液凈化治療能夠較好地清除血液中存在的細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)等，減輕炎癥因子損害器官，從而發(fā)揮治療作用。血液灌流（hemoperfusion, HP）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（continuous veno-venous hemofiltration, CVVH）均為常用的血液凈化手段，能夠清除炎癥介質(zhì)，改善血液動(dòng)力學(xué)，聯(lián)合使用效果更佳，但相關(guān)報(bào)道較為少見(jiàn)[6]。本研究旨在探討感染性休克患者采用HP聯(lián)合CVVH治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月-2021年10月我院收治的感染性休克患者100例分為觀察組（n＝50）和對(duì)照組（n＝50）。觀察組中男28例，女22例；年齡22～74歲，平均年齡（45.83±9.61）歲；體質(zhì)量41～83 kg，平均體質(zhì)量（66.78±5.91）kg；發(fā)病原因：20例肺部感染，13例腹腔感染，9例泌尿道感染，8例膽道感染。對(duì)照組中男29例，女21例；年齡22～75歲，平均年齡（45.43±9.28）歲；體質(zhì)量41～81 kg，平均體質(zhì)量（66.51±5.76）kg；發(fā)病原因：12例腹腔感染，22例肺部感染，6例膽道感染，10例泌尿道感染。2組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者住院均超過(guò)2 d，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診；②由感染導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)；③耐受本研究所用方案；④知情同意書(shū)由患者自愿簽署。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е碌男菘?；②既往有感染性休克治療史；③近期使用免疫抑制劑；④處于瀕死狀態(tài)；⑤患者存在精神疾病或認(rèn)知障礙。

1.3 方法

2組患者均進(jìn)行機(jī)械通氣、抗感染、液體復(fù)蘇等綜合治療，此外對(duì)照組予以CVVH治療：經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管建立血管通路，血液凈化機(jī)由美國(guó)百特公司生產(chǎn)，使用血漿濾過(guò)基礎(chǔ)置換液配方，補(bǔ)液方式為后稀釋方法，設(shè)置2 L/h置換液流量，120～200 mL/min血流量，每隔4 h檢測(cè)1次凝血功能。定時(shí)更換濾器，2組均連續(xù)治療72 h。依據(jù)患者是否存在出血傾向選擇低分子肝素、普通肝素等進(jìn)行抗凝治療。觀察組采用HP聯(lián)合CVVH治療：CVVH具體方法與對(duì)照組一致，采用一次性血液灌注流器（珠海健帆生物科技有限公司），HP治療前使用肝素抗凝。首次推注肝素15～25 U/kg，之后追加泵入5～15 U/(kg·h)，密切監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT），每間隔4 h監(jiān)測(cè)1次，對(duì)于有出血傾向者停止治療。灌洗流量5～8 mL/(kg·min)，間斷治療時(shí)間2 h，連續(xù)治療3 d，首日每12 h后更換血液灌流器，后2～3 d每日行灌流治療1次。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組血清乳酸、炎性因子水平及預(yù)后情況。①分別于治療前、治療3 d后，取2組患者3 mL空腹靜脈血，使用分光光度法檢測(cè)血清乳酸水平。②首先采集2組患者血液標(biāo)本，需于空腹?fàn)顟B(tài)下采血，采血量約為3 mL左右，離心后用于檢測(cè)白介素-6（interleukin-6, IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）以及C-反應(yīng)蛋白（C-reaction protein, CRP）。檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法。分別于治療前、治療3 d后檢測(cè)上述指標(biāo)。③統(tǒng)計(jì)2組治療期間病死率，并進(jìn)行組間對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清乳酸水平

治療前，2組血清乳酸水平比較未見(jiàn)差異，但2組治療后均降低，且觀察組更低（表1，P＜0.05）。

表1 血清乳酸水平對(duì)比（±s，mmol·L－1）

表1 血清乳酸水平對(duì)比（±s，mmol·L－1）

組別治療前治療后t值P值對(duì)照組（n＝50）4.68±1.512.79±0.88 7.647＜0.001觀察組（n＝50）4.79±1.581.67±0.7112.736＜0.001 t值0.3567.004 P值0.723＜0.001

2.2 炎性因子水平

治療前，2組前炎性因子水平比較未見(jiàn)差異，但2組治療后均降低，且觀察組更低（表2，P＜0.05）。

表2 炎性因子水平對(duì)比（±s，ng·L－1）

表2 炎性因子水平對(duì)比（±s，ng·L－1）

組別TNF-αCRPIL-6治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組（n＝50）58.76±17.1445.84±11.25171.05±43.5739.06±12.1759.68±14.1524.79±8.21觀察組（n＝50）59.58±17.6225.14±7.97170.38±43.2221.75±7.1859.22±14.3916.65±5.79 t值0.23610.6170.0778.6620.1615.729 P值0.814＜0.0010.939＜0.0010.872＜0.001

2.3 預(yù)后情況

觀察組未出現(xiàn)死亡病例，對(duì)照組出現(xiàn)6例病死，病死率為12.0%，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.433，P＝0.035）。

3 討論

感染性休克病機(jī)相對(duì)復(fù)雜，至今尚未完全明確，臨床認(rèn)為主要原因是機(jī)體免疫反應(yīng)失控，各類細(xì)胞因子互相作用，形成瀑布效應(yīng)，大大增加毛細(xì)血管通透性，血漿出現(xiàn)外滲，減少有效循環(huán)血量[7-8]。感染性休克發(fā)生后患者多伴有低血壓、呼吸急促、白細(xì)胞增多等癥狀，若未進(jìn)行有效治療，可限制心臟代償功能，導(dǎo)致循環(huán)血量不足，可損傷多個(gè)靶器官[9-10]。積極展開(kāi)有效治療是挽救患者生命的關(guān)鍵，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，感染性休克治療方法層出不窮，但均存在一定局限性，導(dǎo)致該病的病死率一直居高不下，如何降低患者病死率仍是臨床研究的重難點(diǎn)[11-12]。

感染性休克的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體炎癥反應(yīng)系統(tǒng)失控或過(guò)度激活存在密切關(guān)系，感染后機(jī)體會(huì)過(guò)度產(chǎn)生大量復(fù)雜的細(xì)胞因子，對(duì)各個(gè)器官、組織發(fā)揮作用，導(dǎo)致器官功能障礙；此外，大量炎性因子會(huì)進(jìn)入血液，導(dǎo)致更多的炎性因子釋放，進(jìn)而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)[13-14]。因此，臨床治療感染性休克的關(guān)鍵在于清除炎癥介質(zhì)，降低促炎反應(yīng)，中斷惡性循環(huán)，從而獲得理想的治療效果[15]。CVVH是新型的透析方式，該方法現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多種疾病的輔助治療中。CVVH治療可連續(xù)、緩慢清除血液中溶質(zhì)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，特別是對(duì)于為重癥患者生命體征的維持具有重要作用[16]。另外，CVVH在清除炎癥因子中效果較好，隨著炎癥因子等有害物質(zhì)的清除，患者血流動(dòng)力學(xué)得到有效改善，免疫功能逐漸恢復(fù)，當(dāng)進(jìn)一步治療推進(jìn)時(shí)，患者機(jī)體中氣體交換和組織供氧能力明顯增加，利于促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)[17]。HP利用廣譜吸附劑可及時(shí)吸附大中分子介質(zhì)以及各類毒素，與CVVH聯(lián)合可起互補(bǔ)作用，能夠提高治療效果[18]。本研究顯示，觀察組治療后血清乳酸水平、炎性因子水平和病死率均低于對(duì)照組，表明感染性休克患者采用CVVH聯(lián)合HP治療效果較好，利于降低血清乳酸水平，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，患者預(yù)后更佳。究其原因，CVVH聯(lián)合HP治療感染性休克能夠更加徹底地清除各類型分子毒素，炎癥介質(zhì)清除得更加全面、徹底，能夠減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，使組織血管張力得到有效改善，提高患者免疫功能，提升患者預(yù)后[19-20]。

綜上所述，感染性休克患者采用CVVH聯(lián)合HP治療效果較好，利于降低血清乳酸水平，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，使患者獲得較好的預(yù)后。