建立臨床藥師駐科工作制，探索藥學(xué)服務(wù)新標(biāo)桿

李琴 范國(guó)榮

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科 上海 200080）

我院2008年成為首批衛(wèi)生部臨床藥師制試點(diǎn)單位。當(dāng)時(shí)藥劑科配有8名專職臨床藥師，后逐年增加。2013年，為適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的需要，藥劑科更名為臨床藥學(xué)科。這一更名不僅僅是字面意義上的變化，更是科室職能從藥品供應(yīng)保障向“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變的重要標(biāo)志。

2014年，我院率先在全國(guó)醫(yī)院中進(jìn)行了藥品物流供應(yīng)鏈改革，引入了供給-加工-配送（supply-processingdistribution, SPD）供應(yīng)鏈管理模式。在引入SPD供應(yīng)鏈后，我院藥師原先的配方工作改由醫(yī)院SPD藥師或自動(dòng)發(fā)藥機(jī)進(jìn)行處方調(diào)配?；赟PD系統(tǒng)這一現(xiàn)代化藥品管理新模式的落地，我院隨即又率先提出基于醫(yī)院全質(zhì)量管理理念的臨床藥師發(fā)展新模式，通過(guò)建立臨床藥師駐科工作制，探索藥學(xué)服務(wù)新標(biāo)桿，為公立醫(yī)院臨床藥學(xué)轉(zhuǎn)型發(fā)展提供了一條可行之路。

1 建立臨床藥師駐科工作制

在我院藥劑科更名為臨床藥學(xué)科后，2014年開(kāi)始，我科率先在全國(guó)醫(yī)院中建立并推行臨床藥師駐科工作制，構(gòu)建具有全方位、多維度藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵的全程化閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)環(huán)路。所謂臨床藥師駐科工作，不是臨床藥師每天早上去各臨床病區(qū)泛泛地看一下，而是臨床藥師的工作從場(chǎng)所到內(nèi)容的大變革：工作場(chǎng)所從藥學(xué)部門辦公室轉(zhuǎn)移到各臨床病區(qū)，工作內(nèi)容也變成與臨床醫(yī)生一起交班、查房、討論藥物治療方案。駐科臨床藥師給出用藥相關(guān)建議，監(jiān)護(hù)藥物治療過(guò)程，監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。換言之，駐科臨床藥師的工作“陣地”已變?yōu)榕R床病區(qū)，其在臨床病區(qū)工作，全方位、多維度地參與臨床病區(qū)的醫(yī)療活動(dòng)，為患者安全、合理用藥保駕護(hù)航。

從臨床藥師駐科工作制建立伊始，我院就明確了駐科臨床藥師的定位：始終以服務(wù)患者為中心，以合理用藥為核心和己任，作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員，積極參與臨床藥物治療過(guò)程，確?；颊哂盟幇踩?、合理、經(jīng)濟(jì)、有效。同時(shí)，我院還明確了駐科臨床藥師的權(quán)責(zé)，包括臨床藥師在處方審核、用藥監(jiān)護(hù)、用藥宣教中所需承擔(dān)的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)療文書中的記錄，并賦予臨床藥師在規(guī)定情況下對(duì)患者進(jìn)行處置的特定種類的協(xié)定醫(yī)囑權(quán)等，以充分發(fā)揮臨床藥師在臨床藥物治療過(guò)程中的作用。

2 以駐科工作制為支撐，打造閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)環(huán)路

2.1 臨床藥師全面擔(dān)負(fù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)職責(zé)，形成全程化閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)環(huán)路

圖1 閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)環(huán)路

實(shí)行閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)環(huán)路是基于醫(yī)院全質(zhì)量管理的基本理念和方法，目的在于規(guī)范駐科臨床藥師的工作模式，讓臨床藥師全面、多維度地參與臨床病區(qū)醫(yī)療活動(dòng)，保障患者用藥安全、合理。閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)環(huán)路可分為入院、住院、出院3個(gè)環(huán)節(jié)，下面以腫瘤科駐科臨床藥師為例作些說(shuō)明。

首先，在腫瘤患者入院時(shí)，臨床藥師充分了解患者的既往用藥史，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)評(píng)估和藥物重整，收集患者后續(xù)抗腫瘤治療相關(guān)的必要信息。重點(diǎn)關(guān)注合并慢性病的老年腫瘤患者，梳理其慢性病治療藥物，避免后續(xù)抗腫瘤治療過(guò)程中發(fā)生藥物相互作用，以免影響藥物治療效果或者出現(xiàn)不良反應(yīng)。

其次，在患者住院并明確診斷后，臨床藥師基于患者腫瘤基因檢測(cè)報(bào)告、肝腎功能檢查結(jié)果和既往藥物治療方案，協(xié)助臨床醫(yī)生制定后續(xù)抗腫瘤藥物治療方案。尤其是對(duì)于抗腫瘤輔助治療方案，如止吐、鎮(zhèn)痛、化療預(yù)處理等，臨床藥師可提出用藥建議，并回答醫(yī)生的用藥咨詢。在患者抗腫瘤藥物治療過(guò)程中，臨床藥師能在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮積極的作用：對(duì)于醫(yī)生的藥物治療，開(kāi)展處方/醫(yī)囑審核，必要時(shí)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果提出用藥方案調(diào)整建議；對(duì)于護(hù)士，給予化療藥物給藥順序、輸液滴速和藥物儲(chǔ)存注意事項(xiàng)的藥學(xué)指導(dǎo)；對(duì)于患者，進(jìn)行抗腫瘤藥物相關(guān)用藥教育和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。

最后，患者出院時(shí)，臨床藥師進(jìn)行用藥指導(dǎo)和后續(xù)隨訪相關(guān)的注意事項(xiàng)宣教。尤其是，許多抗腫瘤靶向藥物為口服制劑，臨床藥師要教導(dǎo)患者正確服用此類藥物，包括服用和儲(chǔ)存的注意事項(xiàng)、定期來(lái)醫(yī)藥聯(lián)合門診接受隨訪、服藥過(guò)程中的自我健康管理等，保障患者居家治療有效、安全，使患者得到持續(xù)的藥學(xué)服務(wù)。對(duì)于一些特殊或高危藥物的用藥宣教，我院已形成一個(gè)由臨床醫(yī)生把控、臨床藥師監(jiān)督、護(hù)士參與的完整的用藥宣教環(huán)路。

2.2 將駐科藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容延伸到居家患者，打通安全用藥的“最后一公里”

將駐科藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容從住院患者延伸至門診、社區(qū)患者，讓居家患者也得到專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，是真正打通安全用藥“最后一公里”的重要舉措（圖2）。我院于2016年5月開(kāi)設(shè)了藥學(xué)綜合門診；2017年起，又在多個(gè)臨床科室逐步開(kāi)設(shè)醫(yī)藥聯(lián)合門診，由醫(yī)生和駐科臨床藥師一起為患者提供診療服務(wù)。目前，我院已開(kāi)設(shè)了心內(nèi)科、血管外科、腫瘤科、兒童哮喘、造血干細(xì)胞移植、代謝性疾病、特應(yīng)性皮炎等多個(gè)醫(yī)藥聯(lián)合門診，得到患者的認(rèn)可。2021年，我院內(nèi)分泌科和臨床藥學(xué)科還在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)設(shè)了標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（Metabolic Management Center, MMC）醫(yī)藥聯(lián)合門診，將標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理理念引入社區(qū)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)糖尿病患者的全面管理：除規(guī)范糖尿病治療外，醫(yī)生和臨床藥師共同對(duì)患者的用藥、飲食和生活方式進(jìn)行指導(dǎo)，提高患者對(duì)藥物治療的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)合理用藥；臨床藥師走訪患者家庭，開(kāi)展用藥評(píng)估和用藥教育、指導(dǎo)藥品使用和儲(chǔ)存、提高治療依從性等藥學(xué)服務(wù)。

圖2 藥學(xué)服務(wù)延伸示意圖

3 把好藥師遴選關(guān)，培養(yǎng)藥學(xué)新人才

3.1 構(gòu)建立體化學(xué)習(xí)和培養(yǎng)體系，多途徑培養(yǎng)復(fù)合型專業(yè)人才

2014年，我院正式全面推行臨床藥師駐科工作制?；赟PD系統(tǒng)這一現(xiàn)代化藥品管理新模式的落地，在統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好調(diào)劑藥師工作的基礎(chǔ)上，我科將第一學(xué)歷為本科及以上的員工全部納入到臨床藥師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理，并制定了相應(yīng)的臨床藥師選拔與準(zhǔn)入、培訓(xùn)、管理、考核等制度（表1）。其中，在培訓(xùn)方面，對(duì)臨床藥師進(jìn)行在職規(guī)范化培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核；在管理方面，構(gòu)建臨床藥師分級(jí)管理體系，實(shí)時(shí)對(duì)臨床藥師的服務(wù)能級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)不同服務(wù)能級(jí)的臨床藥師通過(guò)進(jìn)修學(xué)習(xí)和服務(wù)能級(jí)考核提升自己的服務(wù)能級(jí)；在考核方面，構(gòu)建臨床藥師考核評(píng)價(jià)體系，在不斷完善績(jī)效管理制度的基礎(chǔ)上，定期進(jìn)行考核淘汰，形成優(yōu)勝劣汰的良性機(jī)制。此外，構(gòu)建臨床藥師繼續(xù)教育體系，通過(guò)學(xué)歷提升、海外培訓(xùn)、“藥學(xué)博士（Pharm D）項(xiàng)目”培訓(xùn)和國(guó)家/上海市的臨床藥師在職培訓(xùn)，多渠道、多途徑地全面提升臨床藥師團(tuán)隊(duì)的整體學(xué)歷水平和藥學(xué)服務(wù)能力。

表1 臨床藥師在職培訓(xùn)、管理和考核制度

隨著醫(yī)改的深入、臨床藥師制的不斷完善，臨床藥師的專職化和?？苹厔?shì)也越來(lái)越明顯。其中，專職化體現(xiàn)在全天在臨床病區(qū)工作，直接、實(shí)時(shí)參與臨床診療活動(dòng)；?？苹瘎t體現(xiàn)在根據(jù)臨床需要和疾病分類，提升臨床藥師的專業(yè)技能，使臨床藥師和醫(yī)生錯(cuò)位發(fā)展，充分發(fā)揮臨床藥師在特殊藥物治療方面的作用，從服務(wù)型?？婆R床藥師發(fā)展成為研究型專業(yè)臨床藥師。目前，我科已分別形成以臨床科室為導(dǎo)向的?？婆R床藥師隊(duì)伍和以藥物分類為導(dǎo)向的專業(yè)臨床藥師隊(duì)伍，如抗凝藥物、抗腫瘤藥物、抗感染藥物、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)藥物專業(yè)團(tuán)隊(duì)等。我科通過(guò)臨床藥師繼續(xù)教育體系，輔以“公濟(jì)臨床藥學(xué)講堂”“博士論壇”“名家講壇”等多種形式的在職培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，培養(yǎng)高級(jí)臨床藥師和復(fù)合型臨床藥師，形成了可持續(xù)的立體化的閉環(huán)式臨床藥師培養(yǎng)體系（圖3）。

圖3 立體化的閉環(huán)式臨床藥師培養(yǎng)模式

此外，我科為上海交通大學(xué)藥學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)、上海健康醫(yī)學(xué)院、重慶醫(yī)科大學(xué)、大連醫(yī)科大學(xué)等臨床藥學(xué)本科教學(xué)實(shí)習(xí)基地。2018年，我科與上海交通大學(xué)藥學(xué)院聯(lián)合成功申請(qǐng)“臨床藥學(xué)”本科專業(yè)；2019年，我科又與美國(guó)北卡羅來(lái)納大學(xué)教堂山分校藥學(xué)院、上海交通大學(xué)藥學(xué)院建立三方臨床藥師培養(yǎng)與人才交流戰(zhàn)略合作關(guān)系。通過(guò)臨床藥學(xué)本科專業(yè)教學(xué)，加大特色化教育和臨床藥學(xué)實(shí)踐學(xué)時(shí)的比重，合理設(shè)計(jì)教學(xué)與考核方案，有的放矢，為醫(yī)院培養(yǎng)具有良好職業(yè)化程度的臨床藥學(xué)人才。

兩者既有聯(lián)系又有區(qū)別。醫(yī)院文化是管理活動(dòng)，體現(xiàn)參與和主動(dòng)，它具有較強(qiáng)的個(gè)性，強(qiáng)調(diào)其獨(dú)有的個(gè)性特征，重視對(duì)醫(yī)院個(gè)性的研究，服務(wù)于全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的整體目標(biāo)。思想政治工作是社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，注重教育和引導(dǎo)，是有組織的、有針對(duì)性的一種教育方式，并作為轉(zhuǎn)化和塑造醫(yī)務(wù)人員的思想、感情、心理、行為的工作，其根本任務(wù)是提高醫(yī)務(wù)人員的政治思想覺(jué)悟。

3.2 聚焦藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，全方位、多角度地對(duì)臨床藥師進(jìn)行績(jī)效考核

隨著臨床藥師隊(duì)伍的壯大、臨床藥師工作面的擴(kuò)大，臨床藥師分工更加明確且趨于專業(yè)化，對(duì)臨床藥師的績(jī)效考核難度相應(yīng)增加。因此，迫切需要建立一套科學(xué)、合理的體系化績(jī)效考核制度，以全方位、多角度地客觀評(píng)價(jià)臨床藥師的工作，對(duì)臨床藥師在工作中表現(xiàn)出的能力、態(tài)度和產(chǎn)出進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而激勵(lì)和挖掘臨床藥師的潛能，強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)和責(zé)任意識(shí)，提高臨床藥學(xué)服務(wù)工作的質(zhì)量。

目前，我科將臨床藥師績(jī)效考核的重點(diǎn)放在臨床藥學(xué)服務(wù)工作內(nèi)容及其服務(wù)質(zhì)量方面。臨床藥師的績(jī)效考核分為基礎(chǔ)和績(jī)效兩個(gè)部分。其中，基礎(chǔ)部分打分項(xiàng)主要包括崗位、職稱、學(xué)歷、工作年限等；績(jī)效部分則主要考核臨床藥師在日常工作、專業(yè)特色、學(xué)習(xí)培訓(xùn)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面的表現(xiàn)，同時(shí)考核其在各臨床科室開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)工作的質(zhì)量（如所在科室合理用藥指標(biāo)等），包括醫(yī)生、護(hù)士和患者的評(píng)價(jià)。通過(guò)績(jī)效考核，聚焦臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，既可肯定臨床藥師的工作價(jià)值，又能激發(fā)臨床藥師的工作積極性。

4 構(gòu)建兩大平臺(tái)，支撐藥學(xué)服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展

4.1 構(gòu)建智能化藥學(xué)信息系統(tǒng)，打造合理用藥的“天羅地網(wǎng)”

根據(jù)駐科臨床藥師的工作職責(zé)，為確保其能順利開(kāi)展各項(xiàng)工作，需得到以臨床藥學(xué)服務(wù)和醫(yī)院藥事管理為基礎(chǔ)、以藥學(xué)信息為核心的智能化藥學(xué)信息系統(tǒng)的支撐，這樣才可打造合理用藥的“天羅地網(wǎng)”。根據(jù)我院駐科臨床藥師工作實(shí)踐，依托的藥學(xué)信息系統(tǒng)主要有以下5個(gè)：臨床藥學(xué)服務(wù)工作系統(tǒng)、中國(guó)醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)、處方/醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)、醫(yī)院藥品物流管理系統(tǒng)和臨床藥物分析監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（圖4）。

圖4 駐科臨床藥師工作用智能化藥學(xué)信息系統(tǒng)示意圖

自2014年我院推行駐科臨床藥師工作制以來(lái)，建設(shè)智能化藥學(xué)信息系統(tǒng)成為臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)所需解決的核心問(wèn)題。為此，我科率先打造了極具我院特色的臨床藥學(xué)服務(wù)工作系統(tǒng)。依托該系統(tǒng)，駐科臨床藥師能通過(guò)配備的移動(dòng)平板電腦在臨床病區(qū)和床邊開(kāi)展各類藥學(xué)服務(wù)工作。目前，該系統(tǒng)已包含臨床信息模塊、藥學(xué)工作模塊、信息維護(hù)模塊和績(jī)效考核模塊。其中，通過(guò)臨床信息模塊，駐科臨床藥師能隨時(shí)隨地查閱患者的各類臨床信息，尤其是其中的“患者360”里收集了患者歷年的門診和檢驗(yàn)檢查報(bào)告等信息；通過(guò)藥學(xué)工作模塊，臨床藥師可進(jìn)入患者主頁(yè)，查看藥學(xué)服務(wù)時(shí)間軸，并對(duì)該患者開(kāi)展一系列的藥學(xué)服務(wù)工作；通過(guò)信息維護(hù)模塊，能自動(dòng)更新相關(guān)藥學(xué)信息，大大提升駐科臨床藥師的工作效率；通過(guò)績(jī)效考核模塊，可定期對(duì)駐科臨床藥師的工作情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其工作中存在的各種問(wèn)題，從而客觀、公正地評(píng)價(jià)每一名駐科臨床藥師的工作情況，通過(guò)績(jī)效考核手段更好地激勵(lì)其開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作。

2016年，我院作為全國(guó)首批9家醫(yī)院之一、華東地區(qū)首家醫(yī)院加入了國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)聯(lián)盟，并率先在這些醫(yī)院中引進(jìn)、啟用了中國(guó)醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)。通過(guò)該系統(tǒng)，能減少藥品不良反應(yīng)的漏報(bào)率，對(duì)藥品上市后安全性監(jiān)測(cè)與再評(píng)價(jià)具有重要作用。而駐科臨床藥師也可通過(guò)該系統(tǒng)的智能搜索功能，更有效地開(kāi)展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，保障患者用藥安全。

2018年，我院正式推行處方/醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)，審核對(duì)象覆蓋門診全處方和住院全醫(yī)囑。此外，我科還根據(jù)我院眼科、泌尿科等科室用藥特色，自建并實(shí)時(shí)更新藥品知識(shí)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，全面保障臨床合理用藥。

4.2 構(gòu)建治療藥物監(jiān)測(cè)平臺(tái)，為臨床用藥個(gè)體化、精準(zhǔn)化提供支撐

個(gè)體化藥物治療是臨床合理用藥的核心問(wèn)題，也是駐科臨床藥師參與臨床醫(yī)療活動(dòng)的核心任務(wù)。為實(shí)現(xiàn)個(gè)體化藥物治療，我科治療藥物監(jiān)測(cè)中心于2017年初正式運(yùn)行。該監(jiān)測(cè)中心由藥物生化分析室、藥物儀器分析室和藥物基因檢測(cè)室3部分組成，具有一整套運(yùn)行管理文件和實(shí)驗(yàn)操作標(biāo)準(zhǔn)流程。

目前，我科治療藥物監(jiān)測(cè)中心已常規(guī)開(kāi)展60余項(xiàng)治療藥物監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，包括免疫抑制劑、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、精神類藥物等血藥濃度檢測(cè)，2017年至今已累計(jì)完成20余萬(wàn)例治療藥物監(jiān)測(cè)。駐科臨床藥師依托治療藥物監(jiān)測(cè)平臺(tái)，基于閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者從入院到出院的全程化精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)（圖5）。

圖5 治療藥物監(jiān)測(cè)平臺(tái)支撐下的駐科臨床藥師精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)示意圖

5 臨床藥師駐科工作制已顯成效、惠患者，創(chuàng)建了臨床藥學(xué)服務(wù)新標(biāo)桿

通過(guò)建立并推行臨床藥師駐科工作制，我科臨床藥學(xué)服務(wù)工作也取得了一定的進(jìn)步。

1）深化了臨床藥師工作內(nèi)涵。通過(guò)推行駐科臨床藥師工作制，構(gòu)建全程化閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)環(huán)路，細(xì)化臨床藥師的權(quán)、責(zé)，深化了臨床藥師的工作內(nèi)涵。臨床藥師駐科工作，有利于保障臨床用藥規(guī)范、合理，確保特殊管理類藥品的規(guī)范使用。

2）全程保障患者用藥安全。通過(guò)臨床藥師駐科工作，全過(guò)程、全方位地保障患者用藥安全。依托相關(guān)信息和實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)，臨床藥師還能為患者藥物治療提供科學(xué)的個(gè)體化的用藥指導(dǎo)，保障患者用藥安全、有效，全面提升患者滿意度。

3）創(chuàng)建了臨床藥學(xué)服務(wù)新標(biāo)桿。臨床藥師駐科工作是一種創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)模式，更是保障藥物治療安全、有效的重要舉措。構(gòu)建閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)環(huán)路的目的不僅僅是管理患者用藥，還有對(duì)整個(gè)臨床藥師團(tuán)隊(duì)的工作流程及其質(zhì)量的管理，是醫(yī)院全質(zhì)量管理體系中的重要一環(huán)。2018年，我院“臨床藥師服務(wù)體系”入選上海市衛(wèi)生健康系統(tǒng)首批30個(gè)“創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)品牌”（圖6）。

圖6 上海市衛(wèi)生健康系統(tǒng)首批“創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)品牌”（部分）