拓展醫(yī)院藥學服務，打造特色醫(yī)藥聯(lián)合門診

石晨陽 談儀炯 范國榮

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院臨床藥學科 上海 200080）

藥學服務的概念最早于20世紀七八十年代由美國學者提出，其是指為滿足患者獲得安全和合理用藥的需要，保證患者獲得最優(yōu)的安全的、有效的治療，提高患者的生活質(zhì)量，使患者獲得預期的用藥結(jié)果而為患者提供的負責任的藥物治療服務[1-3]。近年來，隨著人民群眾合理用藥需求的不斷增加和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深化，我國醫(yī)療機構(gòu)藥學服務得到快速發(fā)展，服務范圍逐漸拓展，服務內(nèi)涵更加豐富。2021年10月，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳印發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)藥學門診服務規(guī)范》等5項藥學服務相關規(guī)范。

藥學門診服務是指醫(yī)療機構(gòu)的藥師在門診為患者提供的用藥評估、用藥咨詢、用藥教育、用藥方案調(diào)整建議等一系列專業(yè)化的藥學服務。目前，國內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)各自專科發(fā)展的特點和需求，陸續(xù)開設了獨立的藥學門診或醫(yī)藥聯(lián)合門診[4]，如武漢市第一醫(yī)院藥學部建立了腎病綜合征患者醫(yī)藥聯(lián)合門診服務模式[5]，靖江市人民醫(yī)院藥事管理科建立了風濕免疫醫(yī)藥聯(lián)合門診服務模式[6]。我院臨床藥學科結(jié)合內(nèi)分泌慢性病患者長程化管理特點，基于標準化代謝性疾病管理中心（Metabolic Management Center, MMC）服務平臺，打造了有自己特色的MMC醫(yī)藥聯(lián)合門診。本文介紹我院內(nèi)分泌科臨床藥師參與MMC醫(yī)藥聯(lián)合門診的探索和實踐。

1 基于MMC服務平臺，開設特色醫(yī)藥聯(lián)合門診

MMC由內(nèi)分泌代謝病學專家寧光院士和中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會發(fā)起，其以“一個中心、一站服務、一個標準”為理念，推行糖尿病管理標準化、一站式解決方案。2016年5月21日，MMC在上海正式啟動并舉行了隆重的揭牌儀式。我院MMC于2017年6月8日在松江南院隆重揭牌，成為全國首批揭牌的16家單位之一。MMC的建立旨在提高代謝性疾病綜合管理和綜合診治水平，患者只需掛1次號就能獲得快速檢測、數(shù)據(jù)分析、疾病診治、并發(fā)癥篩查等一站式醫(yī)療服務。

為了讓加入MMC管理的患者擁有更好的就醫(yī)體驗并得到專業(yè)的藥學服務，從我院MMC建立之初，臨床藥師便受內(nèi)分泌科邀請加入MMC診療團隊，開設了MMC醫(yī)藥聯(lián)合門診，使患者1次就診就可同時得到內(nèi)分泌科醫(yī)生的治療、臨床藥師的用藥指導和專職護士的健康教育。

2 醫(yī)藥聯(lián)合服務模式，為患者提供更高效的專業(yè)藥學服務

目前，我國的醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)各自專科發(fā)展的特點和需求，陸續(xù)開設了獨立的藥學門診或醫(yī)藥聯(lián)合門診[7]，但在實施過程中都面臨不少問題。例如，獨立的藥學門診由?？婆R床藥師獨立提供綜合藥學服務，但?？婆R床藥師對非本?？频乃帉W知識可能較為有限[8]；醫(yī)藥聯(lián)合門診由醫(yī)生和臨床藥師共同為患者提供服務，但因大部分醫(yī)院醫(yī)生和藥師同處一個診室，如醫(yī)生和藥師均在看診，就會相互干擾，降低看診效率。

我院為MMC醫(yī)藥聯(lián)合門診建立了專門的綜合性診室，包含服務臺、醫(yī)生診室、臨床藥師診室、檢驗/檢查診室等，同時制訂了規(guī)范的就診流程：患者就診前先到服務臺拿取隨訪卡，然后接受血壓、血糖測量，候診時可觀看糖尿病教育視頻，并向臨床藥師進行用藥咨詢；在醫(yī)生看診結(jié)束，患者等待檢查/檢驗結(jié)果期間，臨床藥師對患者進行用藥宣教，護士對患者進行護理方面的指導；患者就診完成后將隨訪卡交還服務臺，臨床藥師和護士分別對患者此次的就診情況、隨訪結(jié)果和用藥情況進行登記。

臨床藥師的藥學服務內(nèi)容包括：①處方/醫(yī)囑審核。通過醫(yī)院前置審方系統(tǒng)，臨床藥師對醫(yī)生的處方/醫(yī)囑進行審核并評估醫(yī)生用藥的適宜性，如發(fā)現(xiàn)存在用藥不適宜問題，及時提出用藥方案調(diào)整建議等。②患者藥物重整。慢性病患者常需使用多種藥物。臨床藥師通過收集患者完整、準確的用藥史，提前識別并解決患者用藥不一致情況，減少不必要的藥療偏差。③患者用藥教育。很多患者會因為各種原因自行停藥、換藥或調(diào)整劑量。臨床藥師要告知患者遵循醫(yī)囑用藥的重要性，包括堅持治療可以延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質(zhì)量。必須告知患者藥物正確的服用時間。降糖藥餐前、餐間、餐后服用的療效有差異，正確的用藥方法才能產(chǎn)生更好的療效。此外，讓患者正確認識藥品不良反應。很多患者治療依從性不好是因為對藥品不良反應的認識不足。以最常用的降糖藥二甲雙胍為例，不少患者服用后會出現(xiàn)腹瀉、惡心等胃腸道反應，這是二甲雙胍的常見不良反應，一般發(fā)生在用藥初期，且大部分患者的癥狀較輕。在患者使用二甲雙胍前就告知其可能出現(xiàn)這些不良反應，能夠減少他們的緊張情緒，提高他們對治療方案的接受程度。④用藥咨詢。解答患者的用藥疑惑。⑤建立患者檔案。為患者提供長程化的疾病管理和藥學服務。

我院MMC醫(yī)藥聯(lián)合門診的優(yōu)勢在于：①規(guī)范化的服務流程（圖1）提高了患者的就診效率，患者就醫(yī)、用藥指導、檢查/檢驗無縫銜接，患者就診時間減少。②配備了內(nèi)分泌科臨床藥師，可對患者進行專業(yè)的用藥指導。③醫(yī)生、臨床藥師看診互不干擾，且醫(yī)生的用藥指導工作轉(zhuǎn)由臨床藥師負責，醫(yī)生有更多的時間用于患者疾病的診治，醫(yī)生看病效率提高。④對可能存在的用藥問題，臨床藥師能在第一時間與醫(yī)生溝通、探討，患者用藥的合理性、安全性有了更好的保障。

圖1 MMC醫(yī)藥聯(lián)合門診服務流程圖（虛線框內(nèi)部分為臨床藥師工作）

3 臨床藥師助力MMC，共建慢性病患者長程化管理體系

迄今為止，臨床藥師已為加入我院MMC管理的4 000余例糖尿病患者提供了藥學服務。在MMC醫(yī)藥聯(lián)合門診就診的糖尿病患者因能得到臨床藥師的藥學服務及其干預，他們的空腹血糖水平、糖化血紅蛋白值控制和治療依從性等均趨更好。自開設MMC醫(yī)藥聯(lián)合門診后，越來越多的糖尿病患者更愿意到該門診就診了。

2019年《康復·健康家庭》雜志記者曾對我院MMC醫(yī)藥聯(lián)合門診進行了采訪。記者寫道：“以前，藥師主要是在‘玻璃房’里工作，根據(jù)醫(yī)生開的方子給患者配藥、拿藥。有些患者想要詢問一些用藥方面的知識，由于受到隔著玻璃窗（操作臺）和等待取藥患者較多因素的影響，藥師很難把事情完全解釋清楚。但醫(yī)藥聯(lián)合門診解決了這個問題，真正讓藥師與患者面對面接觸，從用藥的種類到服藥時間，從藥品的存放到不同藥品之間的取舍……只要是患者提出的問題，藥師都會一一解答，這對患者無疑是有益的?！蓖ㄟ^采訪，記者感受到了臨床藥師在醫(yī)藥聯(lián)合門診中發(fā)揮的重要作用。糖尿病患者存在很多糖尿病用藥盲點，而臨床藥師能夠“拾遺補缺”。隨著藥學服務內(nèi)容的拓展，我院探索出一種糖尿病醫(yī)藥協(xié)同管理新模式，并從住院患者逐步推廣應用至門診患者。基于此實踐，我院以“內(nèi)分泌相關慢病管理藥學服務體系的構(gòu)建”為題的案例于2020年獲得了第四季中國醫(yī)院管理獎優(yōu)秀獎。

4 深入開展特色藥學門診服務，力爭建立全覆蓋的藥學服務模式

4.1 建立社區(qū)MMC醫(yī)藥聯(lián)合門診

基于內(nèi)分泌慢性病管理特點，患者對藥物的依賴程度較高，臨床藥師應積極參與社區(qū)MMC工作，積極開展用藥咨詢、藥物治療管理、重點人群用藥監(jiān)護、家庭藥箱管理、合理用藥科普等藥學服務，尤其要探索開展針對行動不便的老年人、孕產(chǎn)婦和兒童等重點人群的上門藥學服務。

4.2 完善“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學門診

信息化技術(shù)的蓬勃發(fā)展將大大促進醫(yī)療機構(gòu)的精細化管理，其中包括醫(yī)療與藥學服務的融合[9-10]。按照國家衛(wèi)生健康委等《關于加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見》要求，在開展互聯(lián)網(wǎng)診療或遠程醫(yī)療服務過程中，要以實體醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的藥師為主體，積極提供在線藥學咨詢、指導患者合理用藥、用藥知識宣教等“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學服務。目前我院已開展在線藥學咨詢和用藥知識宣教等“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學服務，但仍存在有待完善之處。后續(xù)我院計劃針對加入MMC管理的患者開展專門的在線藥學咨詢，由內(nèi)分泌科臨床藥師構(gòu)建該專業(yè)的在線藥學咨詢、指導患者合理用藥系統(tǒng)，細化藥學咨詢領域，為患者提供更精準的藥學服務。

4.3 適應藥品臨床綜合評價要求，建立患者隨訪數(shù)據(jù)管理平臺

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《關于規(guī)范開展藥品臨床綜合評價工作的通知》精神，促進藥品回歸臨床價值的基礎性工作也是臨床藥師的職責之一。我院將利用MMC醫(yī)藥聯(lián)合門診數(shù)據(jù)開展降糖藥物的真實世界研究，對患者實行從入組到隨訪的全程化管理，進行藥品臨床綜合評價研究。目前，我院已階段性完成胰高血糖素樣肽-1受體激動劑類降糖藥物的有效性和安全性數(shù)據(jù)收集及分析工作。未來，我院還會開展更多內(nèi)分泌相關藥物的臨床綜合評價工作，并將評價結(jié)果反哺于臨床治療，為患者個體化用藥、合理用藥、安全用藥提供循證依據(jù)。

5 結(jié)語

在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的指導下，我科不斷探索慢性病管理新模式，結(jié)合慢性病患者長程化治療特點，對臨床藥師駐科工作進行延伸，入駐MMC，開設MMC醫(yī)藥聯(lián)合門診，打造慢性病患者醫(yī)藥協(xié)同長程化管理體系，真正做到了以患者為中心、以全程化藥學服務為主線，為更多患者提供“1＋1＞2”的專業(yè)醫(yī)療用藥指導。