BMI存在缺陷，肥胖癥需要重新定義

編譯 王曉雨

德國(guó)“超重足球聯(lián)盟”的球員正在進(jìn)行賽前熱身。BMI超過(guò)31才有資格加入該聯(lián)盟

法蒂瑪 · 科迪 · 斯坦福德（Fatima Cody Stanford）是一名治療肥胖癥的醫(yī)生，她成功治愈了許多因肥胖導(dǎo)致健康問(wèn)題的患者。比如，一位女士在斯坦福德那里進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)10年的治療后，膽固醇、血壓和血糖指標(biāo)都恢復(fù)到了“令人驚嘆”的水平。

但這位女士仍然希望得到更多的治療。她對(duì)自己的體質(zhì)指數(shù)一籌莫展，該指數(shù)將她歸類為肥胖癥。在波士頓哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬麻省總醫(yī)院工作的斯坦福德說(shuō)：“她想要減掉更多的體重?！?/p>

體質(zhì)指數(shù)的計(jì)算方法是“體重”除以“身高的平方”，幾十年來(lái)一直被用作確定健康體重的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。它反映了身體的脂肪含量，數(shù)值越高，表明患代謝性疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)越大。

印度尼西亞中爪哇省的一名男子在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)接受心率、血壓和呼吸監(jiān)測(cè)。除了體質(zhì)指數(shù)，這些指標(biāo)提供了一種更精細(xì)的方法來(lái)診斷肥胖癥

不過(guò)，體質(zhì)指數(shù)并不能測(cè)量身體脂肪，而且它也忽略了在一定體重下影響健康程度的其他因素，比如年齡、性別和種族等，何況并不是每個(gè)體質(zhì)指數(shù)偏高的人都會(huì)健康狀況不佳或者有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

這就是為什么在診斷和治療肥胖癥（世界衛(wèi)生組織承認(rèn)肥胖癥是一種慢性疾?。r(shí)，已形成小規(guī)模但正日益壯大的“超越體質(zhì)指數(shù)”行動(dòng)。今年6月，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（A M A）呼吁在使用體質(zhì)指數(shù)的同時(shí)應(yīng)采用更多與體重相關(guān)的指標(biāo)，因?yàn)轶w質(zhì)指數(shù)并不完美，其歷史也存在問(wèn)題。

但在過(guò)去50年里，全球肥胖癥的發(fā)病率增加了兩倍，目前市場(chǎng)上出現(xiàn)了一大批減肥新藥，但高體質(zhì)指數(shù)仍然是治療肥胖癥的主要指標(biāo)。專家們擔(dān)心，減肥藥需求的激增將加劇這種依賴——把體質(zhì)指數(shù)作為診斷肥胖癥的唯一工具。

斯坦福德說(shuō)：“當(dāng)我們只看身高和體重時(shí)，我們對(duì)其個(gè)人的健康狀況一無(wú)所知?！?/p>

“平均人”

體質(zhì)指數(shù)的起源與健康的關(guān)系并不大。大約2 0 0 年前，比利時(shí)天文學(xué)家和數(shù)學(xué)家阿道夫 · 凱特勒（Adolphe Quetelet）致力于描述 “平均人”的特征。他記錄了對(duì)人體（主要是西歐男性）的測(cè)量結(jié)果，發(fā)現(xiàn)“體重”與“身高的平方”大致相關(guān)。將這兩個(gè)數(shù)字相除來(lái)表示體重與身高的比值，這就是著名的凱特勒指數(shù)。他關(guān)于“平均人”的研究在優(yōu)生學(xué)的起源中發(fā)揮了作用。

1972 年，美國(guó)生理學(xué)家安塞爾 · 凱斯（Ancel Keys）研究了幾種身高體重指數(shù)，發(fā)現(xiàn)凱特勒指數(shù)是預(yù)測(cè)身體脂肪厚度的最佳指標(biāo)。他將其重新命名為體質(zhì)指數(shù)，并認(rèn)為它比當(dāng)時(shí)常用的身高體重表能更好地衡量健康體型。這些表格以精算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，顯示了體重與最低死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，并在20世紀(jì)的大部分時(shí)間里幫助社會(huì)設(shè)定了“理想”體型。

從人口層面看，體質(zhì)指數(shù)確實(shí)與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)：當(dāng)人的體質(zhì)指數(shù)低于正常值范圍時(shí)，即體重偏低，死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高；指數(shù)處于中間值（即正常值范圍），死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低；當(dāng)指數(shù)高于正常范圍值時(shí)，即超重和肥胖級(jí)別（體重級(jí)別分類標(biāo)準(zhǔn)由世界衛(wèi)生組織于1993年設(shè)定），死亡風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)逐漸升高。

但是，如果從個(gè)體角度來(lái)看，這些看似清晰的分類標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)變得模糊不清。位于馬里蘭州貝塞斯達(dá)的美國(guó)國(guó)家糖尿病、消化道和腎臟疾病研究所肥胖癥研究辦公室的聯(lián)合主任蘇珊 · 亞諾夫斯基（Susan Yanovski）說(shuō)：“體質(zhì)指數(shù)是評(píng)估健康風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)粗略指標(biāo)?！?/p>

今年7月發(fā)表的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，超重成年人的死亡風(fēng)險(xiǎn)與“健康”體重的人相似，這與之前的分析一致。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，約3 0%的肥胖癥參與者的心臟代謝健康狀況良好，這是由其血壓和膽固醇水平等因素決定的。在體質(zhì)指數(shù)健康的人群中，約有相同比例的人被認(rèn)為心臟代謝不健康。

體質(zhì)指數(shù)的簡(jiǎn)單性可能是它得到廣泛應(yīng)用的原因。加拿大維多利亞大學(xué)的心理學(xué)家和體重恥辱感研究者莎拉 · 納特（Sarah Nutter）說(shuō)：“體質(zhì)指數(shù)不需要任何成本，既便宜又快捷?！钡劶叭藗儗?duì)體質(zhì)指數(shù)的癡迷，她說(shuō)，“這讓我們無(wú)法認(rèn)識(shí)到體重并不能很好地反映健康狀況”。

不完美的衡量標(biāo)準(zhǔn)

毫無(wú)疑問(wèn)，大量脂肪會(huì)傷害器官，增加患心臟代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)心理、生理和功能健康造成嚴(yán)重破壞。

用體質(zhì)指數(shù)來(lái)代表身體脂肪含量是有問(wèn)題的。兩個(gè)體質(zhì)指數(shù)相似的成年人可能其脂肪含量并不同。在相同的體質(zhì)指數(shù)下，老年人往往比年輕人的脂肪更多、肌肉更少。體質(zhì)指數(shù)、脂肪含量和健康之間的關(guān)系也因性別而異，例如，在體質(zhì)指數(shù)相同的情況下，女性體內(nèi)的脂肪往往比男性多。明尼蘇達(dá)州羅徹斯特市梅奧診所的心臟病專家和肥胖癥研究者弗朗西斯科 · 洛佩茲 - 希門尼斯（Francisco Lopez-Jimenez）說(shuō)，即便如此，“女性的脂肪分布似乎更健康”。她們的脂肪往往位于臀部、髖部和大腿，而男性的脂肪通常會(huì)囤積在腹部，這與較差的健康狀況有關(guān)。

成人體質(zhì)指數(shù)的圖表并不能反映這種差異性。洛佩茲 - 希門尼斯表示，體質(zhì)指數(shù)的分級(jí)劃分“介于科學(xué)性和隨意性之間”。在大多數(shù)使用該指數(shù)診斷肥胖癥的國(guó)家，體質(zhì)指數(shù)分級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)是相同的。

無(wú)論一個(gè)人的性別如何，當(dāng)脂肪堆積在器官周圍時(shí)是最危險(xiǎn)的。這種深層的內(nèi)臟脂肪比皮下脂肪代謝更活躍，過(guò)多的脂肪與胰島素抵抗、心臟病和其他代謝問(wèn)題有關(guān)。洛佩茲 - 希門尼斯說(shuō)，即使體質(zhì)指數(shù)在健康范圍，也會(huì)導(dǎo)致問(wèn)題?！皩?duì)體質(zhì)指數(shù)的依賴讓我們看不到正常體重肥胖的現(xiàn)實(shí)?！?/p>

斯坦福德說(shuō)，由于體質(zhì)指數(shù)是根據(jù)白人的測(cè)量結(jié)果制定的，有色人種“并不完全符合這些狹隘的參數(shù)”。數(shù)據(jù)表明，不同種族和族裔人群的身體組成和脂肪位置各不相同。例如，亞洲人在體質(zhì)指數(shù)較低的情況下，患心臟病等疾病的風(fēng)險(xiǎn)往往比白人高，這可能是由于體脂百分比和脂肪分布的差異性造成的。世界衛(wèi)生組織建議亞洲人使用較低的體質(zhì)指數(shù)來(lái)衡量超重和肥胖，目前一些亞太國(guó)家已經(jīng)這樣做了。

正是由于這些疏漏，A M A 才在今年6月通過(guò)一項(xiàng)政策，淡化體質(zhì)指數(shù)的臨床應(yīng)用，稱其為“不完善的衡量標(biāo)準(zhǔn)”，曾被用于“種族主義排斥”，并造成了“歷史性傷害”。該政策建議將腰圍或身體成分等其他指標(biāo)與體質(zhì)指數(shù)結(jié)合使用。

在接受《自然》雜志采訪時(shí)，專家們建議將體質(zhì)指數(shù)作為輔助篩查工具，而不是診斷工具，以標(biāo)明哪些人可能會(huì)從進(jìn)一步的測(cè)試中受益。斯坦福德說(shuō)：“它能讓我感覺(jué)到你的體重有多重。但隨后我需要確定在這種特定體重下的健康狀況?！迸R床醫(yī)生可以考慮膽固醇、血糖甚至家族史和遺傳學(xué)，這些因素在肥胖癥和相關(guān)疾病中起著重要作用。

但是，斯坦福德和其他一些長(zhǎng)期關(guān)注體質(zhì)指數(shù)的人擔(dān)心，醫(yī)療專業(yè)人員沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行額外的診斷。她說(shuō)，在初診階段，“他們只有15分鐘的時(shí)間來(lái)了解患者的所有情況”。例如，美國(guó)疾控中心通常建議健康的成年人每隔幾年才做一次膽固醇檢查。

隨著對(duì)新型減肥藥物需求的爆炸性增長(zhǎng)，這一點(diǎn)尤其令人擔(dān)憂。在美國(guó)，如果一個(gè)人的體質(zhì)指數(shù)達(dá)到或超過(guò)30（肥胖級(jí)別的下限），就可以開司美格魯肽用于減肥。體重指數(shù)在25到30（超重）的人只需患有一種與體重相關(guān)的疾病，如高血壓，也可以獲得處方。斯坦福德說(shuō)：“如果你只有15分鐘的診斷時(shí)間，你就會(huì)按照體質(zhì)指數(shù)去診斷……而不是真正花時(shí)間去看他們是否需要藥物?！?/p>

根據(jù)洛佩茲 - 希門尼斯的經(jīng)驗(yàn)，患者往往出于審美需求而非醫(yī)學(xué)原因要求用藥，這讓問(wèn)題變得更加復(fù)雜。

超越體質(zhì)指數(shù)

近幾年，已出現(xiàn)了幾種除體質(zhì)指數(shù)之外來(lái)定義肥胖的方法。

《柳葉刀-糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》（LancetDiabetes&Endocrinology）雜志和倫敦國(guó)王健康合作伙伴糖尿病、內(nèi)分泌學(xué)和肥胖癥研究所成立了一個(gè)由全球近60位肥胖癥專家組成的委員會(huì)，提出了通過(guò)檢測(cè)人體主要器官系統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以了解體重如何影響健康。斯坦福德是委員會(huì)的成員之一，她預(yù)計(jì)委員會(huì)將在2024年發(fā)布完整的報(bào)告。

今天最廣泛使用的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自一家不堪重負(fù)的肥胖癥診所。在2005年左右，加拿大埃德蒙頓皇家亞歷山德拉醫(yī)院約有2 000人在該診所的候診名單上，時(shí)任該診所醫(yī)務(wù)主任的阿里亞 · 夏爾馬（Arya Sharma）說(shuō)，患者平均候診時(shí)間將近18個(gè)月，而診所的工作原則是先到先得。

夏爾馬認(rèn)為，體質(zhì)指數(shù)可能并不是一個(gè)很好的指標(biāo)，它無(wú)法確定哪些人需要優(yōu)先接受緊急護(hù)理。現(xiàn)住柏林的夏爾馬說(shuō)：“它告訴我你有多重，但并不能告訴我你的病情有多嚴(yán)重?！?/p>

他與別人共同創(chuàng)建了一個(gè)五步系統(tǒng)，該系統(tǒng)于2009年發(fā)布，除體質(zhì)指數(shù)外，該系統(tǒng)還考慮了生理、心理和功能性健康狀況，稱為埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)（EOSS）。與體質(zhì)指數(shù)相同但健康問(wèn)題較少或不太嚴(yán)重的人相比，患有多種與體重有關(guān)的疾?。ㄈ缧袆?dòng)不便、心臟病、與肥胖有關(guān)的焦慮癥等）的人處于埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)的更高階段。

埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)已被納入2020 年加拿大成人肥胖癥臨床實(shí)踐指南。2 0 2 2 年年底，智利和愛(ài)爾蘭也推出了相應(yīng)的版本。圣地亞哥M E D S 診所的臨床營(yíng)養(yǎng)專家尤迪斯 · 普雷斯 · 孔特雷拉斯（Yudith Preiss Contreras）是該指南的主要制定者，她說(shuō)，這是智利第一份治療肥胖癥的綜合指南，“每個(gè)人都在使用我們的指南”。

不過(guò)，超越體質(zhì)指數(shù)的更大推動(dòng)力才剛剛開始。斯坦福德說(shuō)：“你已開始看到這個(gè)理念滲入到指南中，但更大的障礙是如何轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用?！?/p>

資料來(lái)源Nature