品管圈活動(dòng)在提高出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性中的應(yīng)用價(jià)值

謝 飛 周 虹 徐建華 蔡 倫

支氣管哮喘簡稱哮喘，是兒科臨床常見的慢性呼吸道疾病。據(jù)報(bào)道，我國兒童哮喘的患病率高達(dá)3.34%[1]。霧化吸入療法是哮喘治療首選且有效的方法，其以呼吸道和肺為靶器官，具有操作方便、起效迅速、局部作用強(qiáng)和不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[2]。但由于家長對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）的認(rèn)知誤區(qū)以及缺乏規(guī)范化的干預(yù)措施，導(dǎo)致哮喘患兒霧化吸入用藥的依從性較差。報(bào)道顯示，哮喘患兒中僅有22%～63%能堅(jiān)持長期規(guī)范治療[3-4]。品管圈又稱“質(zhì)量控制循環(huán)”，是由工作性質(zhì)相同、相近或互補(bǔ)的群體自發(fā)組成的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過一定的活動(dòng)程序，來解決工作現(xiàn)場中的各類問題[5]，是醫(yī)院管理中廣泛應(yīng)用的質(zhì)量控制工具之一[6]。本研究就品管圈活動(dòng)在提高出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），分別抽取2019年6-12月、2020年6-7月海安市人民醫(yī)院收治的哮喘患兒作為研究對(duì)象，其中2019年6-12月的65例患兒為實(shí)施品管圈管理前的研究對(duì)象，2020年6-7月的39例患兒為實(shí)施品管圈管理后的研究對(duì)象。品管圈活動(dòng)時(shí)間為2020年1-6月。

1.2 方法

1.2.1 品管圈組建品管圈活動(dòng)小組成員由臨床藥學(xué)室、兒科、醫(yī)務(wù)科共計(jì)8名成員組成。其中，臨床藥師5名，兒科醫(yī)師、護(hù)理人員各1名，醫(yī)務(wù)科人員1名，繼續(xù)使用上期“眾思圈”這一圈名，寓意眾志成城，服務(wù)臨床。

1.2.2 選定活動(dòng)主題全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法提出4個(gè)主題，運(yùn)用主題評(píng)分法[7]進(jìn)行打分，最終選定第一順位的“提高出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性”為本次活動(dòng)主題。選題理由為提高出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性，可以促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，改善患兒生命質(zhì)量；可以轉(zhuǎn)變藥師服務(wù)理念，提高健康教育水平，融洽醫(yī)護(hù)關(guān)系；促進(jìn)醫(yī)院、家庭一體化服務(wù)模式的建立，提高醫(yī)院的社會(huì)滿意度。

1.2.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃按照品管圈十大步驟擬定活動(dòng)計(jì)劃表[7]，合理分配每個(gè)步驟所需的時(shí)間，圈長根據(jù)圈員的專業(yè)和能力分配任務(wù)，明確責(zé)任人以監(jiān)督進(jìn)度，確保如期實(shí)施[8]?；顒?dòng)中，以虛線表示預(yù)期進(jìn)度，實(shí)線表示實(shí)際進(jìn)度。本次活動(dòng)中，計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、總結(jié)（A）分別占總時(shí)長的34%、43%、17%、6%。具體情況見圖1。

圖1 品管圈活動(dòng)計(jì)劃甘特圖

1.2.4 現(xiàn)狀把握本院患者出院流程為：醫(yī)生開具出院醫(yī)囑及通知單→家屬領(lǐng)取出院小結(jié)、出院通知單→歸還衣被等物品→護(hù)士站確認(rèn)簽字→住院處結(jié)賬。其中，在家屬領(lǐng)取出院小結(jié)和通知單流程中，臨床藥師未對(duì)患兒出院用藥進(jìn)行指導(dǎo)，在患兒出院后，臨床藥師也未對(duì)患兒進(jìn)行跟蹤回訪。采用中文版8條目Morisky（MMAS-8）用藥依從性量表[9]對(duì)2019年下半年兒科出院的哮喘患兒霧化用藥依從性進(jìn)行跟蹤調(diào)查，該量表共設(shè)計(jì)了8個(gè)問題，分別為：1）您是否曾經(jīng)忘記給孩子使用霧化吸入性藥物；2）您最近1周內(nèi)是否忘記過給孩子使用霧化吸入性藥物；3）當(dāng)您給孩子用藥后病情更重時(shí)，是否自行減少劑量或停止使用藥物；4）您帶孩子旅行或長時(shí)間離家時(shí)，是否忘記過攜帶霧化吸入性藥物；5）您昨天是否給孩子使用過霧化吸入性藥物；6）當(dāng)您認(rèn)為孩子癥狀改善時(shí)，是否自行停止給孩子使用霧化吸入性藥物；7）您是否遵從了孩子的哮喘治療方案；8）您認(rèn)為給孩子使用霧化吸入性藥物是否存在困難?；卮饡r(shí)勾選“是”或“否”。計(jì)分方法如下：條目1、2、3、4、6、8選“是”計(jì)0分，“否”計(jì)1分；條目5、7反向計(jì)分，8分為依從性好，7分為依從性較好，6分及以下為依從性差。2019年下半年兒科共出院哮喘患兒78例，成功隨訪65例，其中7分及以上者共29例?；純何胗盟幰缽男裕?）=用藥依從性較好及以上人數(shù)/接受調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%=44.62%。患兒吸入用藥依從性低的原因見圖2。根據(jù)“二八法則”，使用霧化吸入存在困難和自行停藥是患兒霧化吸入用藥依從率低的主要原因，也是本次品管圈活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

圖2 患兒霧化吸入用藥依從性改善前柏拉圖

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定計(jì)算品管圈小組成員的圈能力：本圈圈員共有8名，根據(jù)公式：改善能力值（%）=A（工作年資能力值）×40%＋B（學(xué)歷改善能力值）×30%+C（主觀改善能力值）×30%+品管圈經(jīng)驗(yàn)值。其中，工作年資基礎(chǔ)分為60分，每年2分，＞20年均為100分；學(xué)歷能力值：中專20分，大專40分，本科60分，碩士80分，博士100分；主觀改善能力值：是主觀的自評(píng)分，自評(píng)4分，對(duì)應(yīng)的能力值為80分；品管圈經(jīng)驗(yàn)值：參加1次品管圈活動(dòng)的在圈能力上加5分，依此類推，最高不超過20分。計(jì)算圈能力得分為80.1分。計(jì)算此次品管圈活動(dòng)的目標(biāo)值，目標(biāo)值[10]=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力=44.6%+（1-44.6%）×74.4%×80.1%=77.6%。擬將本院出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性由44.6%提升至77.6%。霧化吸入用藥依從性改善幅度=（改善后-改善前）/改善前=（77.6%-44.6%）/44.6%=68.9%。

1.2.6 要因分析全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)本院出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性低的原因進(jìn)行分析討論。其中，針對(duì)使用霧化吸入存在困難進(jìn)行分析，得出10項(xiàng)要因，見魚骨圖3。針對(duì)自行停藥進(jìn)行分析，最終得出了9項(xiàng)要因，見魚骨圖4。

圖3 使用霧化存在困難要因分析魚骨圖

圖4 自行停用霧化用藥要因分析魚骨圖

1.2.7 真因驗(yàn)證對(duì)現(xiàn)狀把握階段調(diào)取的29例用藥依從性差的患兒及家長進(jìn)行回訪，以確定是否是魚骨圖中的因素所致。對(duì)回訪數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，真因驗(yàn)證查檢表見表1，并繪制真因驗(yàn)證柏拉圖，見圖5。根據(jù)“二八法則”[11]，采用柏拉圖進(jìn)行真因驗(yàn)證，最終確定4項(xiàng)真因，分別是：對(duì)霧化操作無指導(dǎo)（占29.79%）、對(duì)哮喘或藥物知識(shí)缺乏（占23.40%）、患兒治療不配合（占19.15%）、家中無霧化器（占12.77%），累計(jì)占比為85.11%，為哮喘患兒霧化吸入用藥依從性低的原因。

表1 霧化吸入用藥依從性低的真因查檢

圖5 真因驗(yàn)證柏拉圖

1.2.8 對(duì)策擬定與實(shí)施所有圈員針對(duì)4項(xiàng)真因進(jìn)行分析討論，共計(jì)擬定15條對(duì)策[7]，全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依照可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)分方式：優(yōu)5分、可3分、差1分[12]。圈員共8名，總分120分，依據(jù)“二八法則”，96分以上為實(shí)行對(duì)策，共有12條可實(shí)行對(duì)策。通過對(duì)策整合，最終確定3條對(duì)策，具體如下。

1）規(guī)范制度流程：改善前哮喘患兒霧化吸入用藥制度流程并不完善。對(duì)策內(nèi)容：臨床藥師根據(jù)最新診療規(guī)范協(xié)助醫(yī)護(hù)人員修改哮喘診療流程并制定長期治療方案，完善氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入操作流程并定期進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)和考核。2）拓寬藥學(xué)服務(wù)：改善前患兒及家長對(duì)吸入裝置掌握程度不夠，知識(shí)了解少，用藥依從性較差。對(duì)策內(nèi)容：患兒入院后及出院前，由?？婆R床藥師采用模型與演示相結(jié)合的方式進(jìn)行個(gè)體化用藥教育；通過哮喘門診，為患兒建立哮喘檔案并制定監(jiān)護(hù)計(jì)劃，提升家長對(duì)藥學(xué)服務(wù)的接受度；聯(lián)合學(xué)校和社區(qū)，定期組織哮喘知識(shí)宣講，提升公眾對(duì)哮喘及ICS的認(rèn)知。3）深化用藥宣教：改善前科室未給哮喘患兒及家長發(fā)放相關(guān)的健康教育資料，且健康教育方式以口頭講解為主。對(duì)策內(nèi)容：在病區(qū)投放哮喘教育宣傳冊(cè)，臨床藥師定期進(jìn)行哮喘知識(shí)宣講并播放示教片；建立哮喘患兒微信群，不定期在群內(nèi)推送通俗易懂的哮喘知識(shí)或視頻，與患兒家長建立指導(dǎo)合作關(guān)系，為患兒提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)；設(shè)計(jì)簡易的哮喘日記并指導(dǎo)家長填寫，方便醫(yī)師及時(shí)根據(jù)患兒病情變化調(diào)整治療方案。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2020年6-7月兒科共出院哮喘患兒46例，成功隨訪39例，其中6分及以上者共31例。經(jīng)計(jì)算，改善后本院出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性為79.5%。改善后柏拉圖見圖6。目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100% =（79.5%-44.6%）/（77.6%-44.6%）×100%=105.8%。目標(biāo)進(jìn)步率=（改善后-改善前）/改善前=（79.5%-44.6%）/44.6%×100%=78.3%。

圖6 改善后柏拉圖

2.2 無形成果

通過開展品管圈活動(dòng)，全體圈成員的品管手法運(yùn)用、自信心、溝通能力等均得到顯著提升，見圖7。

圖7 無形成果雷達(dá)圖

通過與患兒家長的積極互動(dòng)，充分拉近了藥師與患兒及家長的距離，使藥師能更清楚地了解患兒及家長的訴求，無形中改善了醫(yī)患關(guān)系，提升了患兒及家長對(duì)藥師的信任度，藥學(xué)服務(wù)的滿意度也得到顯著提升。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

品管圈活動(dòng)開展后，本院出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性由44.6%上升至79.5%。為維持此次活動(dòng)所取得的成效，對(duì)活動(dòng)中采取的有效實(shí)施對(duì)策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，修訂得到“小兒氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入操作流程”“兒童哮喘管理流程”“長期維持期管理治療方案”。借鑒此次醫(yī)-藥-護(hù)三方協(xié)作取得的成果，進(jìn)一步安排專職臨床藥師入駐兒科，參與兒童哮喘治療方案制定、霧化吸入用藥教育、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)以及出院隨訪工作，不斷提升藥師的臨床地位。

2.4 檢討與改進(jìn)

本次品管圈活動(dòng)仍存在待改進(jìn)之處，如計(jì)劃擬定階段，要充分挖掘圈員的個(gè)人潛力，合理安排時(shí)間，充分調(diào)動(dòng)圈員的積極性；在解析階段，要加強(qiáng)對(duì)品管工具的使用和學(xué)習(xí)，不斷提高圈員的觀察力和分析能力；在標(biāo)準(zhǔn)化階段，要有針對(duì)性地靈活運(yùn)用新的工作流程，不斷完善各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，以便在臨床推廣。此次品管圈活動(dòng)的目標(biāo)人群僅局限于本院就診的哮喘患兒，覆蓋面不全，未來可聯(lián)合藥聯(lián)體藥師，進(jìn)一步擴(kuò)大藥學(xué)服務(wù)群體。

3 討論

目前，我國兒童哮喘防治已取得較大進(jìn)展，但仍有超過20%的兒童哮喘未能得到有效控制[13]。用藥依從性差是我國兒童哮喘控制不佳的最主要原因[14]。研究表明，除專職醫(yī)護(hù)工作者外，藥師參與哮喘兒童管理計(jì)劃亦能讓哮喘患兒獲益[13,15]。因此，如何加強(qiáng)對(duì)患兒及家長的用藥教育，采用何種措施易于讓患兒接受均是臨床藥師需要考慮的問題。此次以“提高出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性”為主題的品管圈活動(dòng)過程中，全體圈員通力合作，群策群力，明確了出院哮喘患兒霧化吸入用藥依從性低的主要原因，并進(jìn)行真因驗(yàn)證。通過擬定實(shí)施相應(yīng)的對(duì)策，患兒家長對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)從陌生到熟悉，對(duì)霧化吸入用藥由拒絕到接受，不僅提高了出院哮喘患兒霧化吸入用藥的依從性，提升了患兒家長對(duì)醫(yī)院、藥師及醫(yī)護(hù)人員的滿意度，也促進(jìn)了藥師與臨床的密切合作，有利于藥品“零差價(jià)”背景下藥師自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)[16]。后期的工作中，將聯(lián)合藥聯(lián)體藥師，進(jìn)一步擴(kuò)大品管圈活動(dòng)范圍，使藥學(xué)服務(wù)更有效地服務(wù)于哮喘患兒。