超聲右心功能指標與慢性阻塞性肺疾病患者平均住院日和住院費用的相關性

馬 冉 江 倩 姚漪婷 陳揚航 鐘碧華 王欣妮 楊新艷 王 濤 張挪富 劉春麗

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征，嚴重危害人類健康的慢性進行性疾病，發(fā)病率在逐年增加[1]。肺動脈高壓（PH）是COPD進展過程中的常見并發(fā)癥，也是COPD發(fā)展至肺源性心臟病的重要因素，其嚴重程度直接影響患者的生命質量和預后[2]。合并PH可造成重大的臨床和經(jīng)濟負擔。研究顯示，與單純肺部疾病相比，缺氧相關PH患者年度醫(yī)療費用顯著升高。超聲心動圖對于PH有一定預測作用[3]。通常，肺動脈收縮壓（PASP）≥35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）被認為存在PH的可能性。本研究通過分析廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸內科住院COPD患者的超聲心動圖指標、平均住院日和平均住院費用的相關性，結合腦鈉肽前體（NT-proBNP），評估PH對COPD疾病負擔的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1-8月于廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸內科住院的COPD患者104例作為研究對象，慢性阻塞性肺病全球倡議組織（global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD）分級3或4級，男94例，女10例，年齡（67.4±10.1）歲。

納入標準：1）符合COPD診斷標準[1]；2）根據(jù)2015年歐洲心臟病學會/歐洲呼吸學會（ESC/ERS）指南標準[4]，患者靜息狀態(tài)下，經(jīng)右心導管檢查測定的肺動脈平均壓（mean pulmonary artery pressure,mPAP）≥25 mmHg，則視為合并肺動脈高壓。排除標準：1）入院合并嚴重并發(fā)癥，如氣胸、肺性腦??；2）支氣管擴張、囊性纖維化；3）左心相關心力衰竭；4）肝硬化或風濕性疾?。?）近2年內有靜脈血栓栓塞史；6）先天性心臟病；7）惡性腫瘤；8）神經(jīng)肌肉疾病，或連續(xù)使用激素類藥物6個月及以上；9）精神障礙；10）冠心病、未控制高血壓/糖尿病、消化系統(tǒng)疾病、腫瘤、肺結核等合并疾病。

1.2 方法

1）一般資料：包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）；PH相關指標：NT-proBNP、心臟彩超右房橫徑（RA內徑）、右室前后徑（RV橫徑）、搏出量（SV）、左室射血分數(shù)（EF）、PASP。2）比較兩組患者平均住院日、住院費用、西藥費。3）分析平均住院日、住院費用、西藥費與各項危險因素的相關性。4）采用多元線性逐步回歸分析住院費用的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料首先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料以±s表示，兩兩比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位間距）表示，差異性比較采用Mann-WhitneyU檢驗。兩變量相關性比較采用pearson相關性分析。多元線性逐步回歸分析探討各因素對住院費用的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者年齡、BMI、EF值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組NT-proBNP、RA內徑、RV橫徑、SV、PASP差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料、NT-proBNP及心臟彩超指標比較

2.2 平均住院日、住院費用、西藥費

兩組患者平均住院日、住院費用、西藥費比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者平均住院日、住院費用、西藥費比較(±s)

表2 兩組患者平均住院日、住院費用、西藥費比較(±s)

組別 例數(shù) 平均住院日(d) 住院費用(元) 西藥費(元)COPD高PASP組 45 7.24±3.00 17 079.3±9 413.4 4 123.1±2 764.2 COPD正常PASP組 59 6.18±2.36 13 369.2±7 325.5 3 037.1±1 830.5 t值 2.008 2.187 2.282 P值 0.047 0.032 0.025

2.3 平均住院日、住院費用、西藥費與各項危險因素的相關性

將所有患者（包括PASP高組和PASP低組）平均住院日、住院費用、西藥費與年齡、BMI、NT-proBNP及心臟彩超指標進行pearson相關分析提示：平均住院日與NT-proBNP存在正相關（r=0.379，P＜0.001）；住院費用與平均住院日、NT-proBNP、RA內徑存在正相關（r=0.633、0.492、0.256，P＜0.001、0.001、0.001）；西藥費與平均住院日、NT-proBNP、RA內徑、RV橫徑存在正相關（r=0.694、0.456、0.277、0.197，P＜0.001、0.001、0.005、0.05）。見表3。

表3 平均住院日、住院費用、西藥費與各項危險因素的相關性

2.4 多元線性逐步回歸分析住院費用的影響因素

以住院費用為因變量（Y），以平均住院日（X1）、NT-proBNP（X2）、SV（X3）、RA內徑（X4）為自變量，納入逐步多元線性回歸分析。結果顯示，模型方差分析F=27.908，P＜0.001，表明回歸方程有統(tǒng)計學意義。模型綜合分析，R=0.728，R2=0.530，調整后R2=0.511，估計值的標準誤=5 912.32?；貧w分析顯示，高平均住院日、高NT-proBNP、低SV和高RA內徑是COPD患者住院費用升高的危險因素。見表4。

表4 多元線性逐步回歸分析住院費用的影響因素

3 討論

COPD引起的缺氧性肺動脈高壓可導致患者活動能力下降、生命質量受損、需氧量增加、死亡風險增加和經(jīng)濟負擔加重[5]。相關研究表明，與第一秒鐘用力呼氣量（FEV1）或CO彌散量相比，PH的存在與COPD患者的死亡有更強的相關性[6]。在諸多評價臨床預后的因素中，平均住院日和住院費用不但可以評價醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務質量，而且可以作為評價患者預后的一項指標。本研究結果顯示，PASP升高的COPD患者住院天數(shù)延長，住院費用和西藥費增加。其原因可能為：1）PH病因排查及危險分層相關檢查會延長住院日，增加患者檢查費用；2）PH相關治療復雜，使患者住院日延長，從而總費用和西藥費相應增加。此外，PH的病因明確后，要針對病因治療，這也會增加治療費用，導致治療時間延長[7-8]。

Leuchte等[9]通過測定COPD患者BNP水平，并對患者隨訪1年，發(fā)現(xiàn)BNP水平升高可提示患者存在中-重度PH，其敏感性0.85，特異性0.88，并可預測患者死亡率。BNP/NT-proBNP是獨立于肺功能損傷或低氧血癥的死亡危險因素[9-10]。研究者建議將BNP或NT-proBNP作為評價COPD合并PH患者預后的標志物和篩選參數(shù)。國外研究報道，動態(tài)監(jiān)測血漿NT-proBNP變化，可用于預測COPD-PH患者的預后[11]。但也有研究認為，BNP或NT-proBNP水平在COPD合并重度PH時顯著升高。若PH處于輕度水平，BNP或NT-proBNP敏感性和特異性較低，左心疾病也會出現(xiàn)BNP和NT-proBNP升高，從而引起誤診[9]。

從相關性分析結果來看，本研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP在COPD高PASP組患者中明顯升高，并與患者平均住院日、住院費用、西藥費明顯相關，進一步的線性回歸提示，高NT-proBNP水平是COPD患者住院費用升高的危險因素，這與目前大多數(shù)研究[8-9,12]結論是相符的。另外，BNP/NT-proBNP升高是COPD患者獨立于肺功能損傷或低氧血癥的死亡危險因素[13]。BNP/NT-proBNP升高不僅提示COPD患者治療費用的增加，也預示患者存在高死亡風險[10-11]。因此，臨床醫(yī)生需要關注COPD患者的NT-proBNP水平，在排查左心和腎臟疾病的基礎上，盡早發(fā)現(xiàn)和診治PH，從而減輕患者的疾病負擔，降低經(jīng)濟成本，降低死亡風險。

本研究觀察到COPD高PASP組患者RA內徑、RV橫徑較單純COPD患者顯著增高，SV顯著降低，與既往研究[14]的結果相符合。其中RA內徑與住院費用、西藥費相關，RV橫徑與西藥費相關。在多元回歸分析中，RA內徑、SV與住院費用存在線性相關。文獻[13]報道，超聲心動圖報告右心房增大、右心室增大、每搏輸出量（SV）減低以及肺血管阻力（PVR）升高是缺氧相關PH患者生存率降低的獨立因素[15]。對于大多數(shù)基層醫(yī)院來說，心臟彩超中RA、RV、SV等指標更容易獲得，有助于預測COPD合并PH患者的住院費用、評估病情嚴重程度。從醫(yī)院管理角度而言，醫(yī)療活動應當以確?；颊叩慕】岛蜕踩珵榈谝蝗蝿?，對于合并PH的COPD患者而言，了解影響患者健康、導致治療難度增加和費用增高的各類因素，能夠為管理決策的制定和調整提供依據(jù)，具有重要意義。本研究的臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)樣本量僅104例，且僅在一家醫(yī)院進行，存在一定局限性，還需要進一步深入研究評估。

COPD患者存在其他并發(fā)癥的情況下，住院時間、住院總費用都會受到影響，如有研究做了一項回顧性的隊列研究，包括單純的COPD組和COPD合并心血管疾病組，發(fā)現(xiàn)與單純的COPD組相比，COPD合并心血管疾病組的住院時間和住院費用都明顯升高[16]。因此，本研究在排除了其他并發(fā)癥的條件下統(tǒng)計分析了COPD高PASP組和COPD正常PASP組的平均住院日、住院費用和西藥費之間的差異，結果顯示COPD高PASP組患者的平均住院日更長，住院總費用和西藥費用仍舊更高。

綜上所述，超聲心動圖提示右心功能指標與COPD患者平均住院日、住院費用存在相關性。COPD患者若合并PH，會延長住院時間，導致住院費用增加，增加患者及家屬的經(jīng)濟負擔，影響醫(yī)療機構的經(jīng)濟效益。臨床醫(yī)師在COPD患者診治過程中需關注超聲心動圖及BNP/NT-proBNP等右心功能指標，必要時轉診至專業(yè)的肺血管病診治中心。