足趾小汗腺汗孔癌1例

趙文軍, 米新陵, 王坤, 劉冬梅, 黃池清, 許功軍

金華市第五醫(yī)院,浙江 金華 321000

1 臨床資料

患者女,67歲,因左足第三趾浸潤性斑塊3年就診。3年前患者無明顯誘因左足第三趾趾端出現(xiàn)一紅斑,無明顯痛癢,未予重視。紅斑面積漸擴(kuò)大,且出現(xiàn)破潰,曾間斷涂擦多種消炎藥物治療(具體藥物不詳),未見好轉(zhuǎn)。近來皮損明顯加重,趾甲損毀,表面破潰、結(jié)痂,反復(fù)不愈,走路時(shí)疼痛,遂來我院就診。患者既往體健,個(gè)人史及家族史均無特殊。

體格檢查:一般情況正常,各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查:左足第三趾甲床浸潤性斑塊,呈棕紅色,質(zhì)硬,趾甲損毀,邊緣增生隆起,表面結(jié)痂,界限不清 (圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查:生化全套、HIV、梅毒相關(guān)檢查均未見異常。皮損組織病理檢查:部分表皮壞死,腫瘤與表皮相連,與正常表皮界限清楚,向真皮內(nèi)侵襲性生長;瘤體周邊細(xì)胞未見柵欄狀排列,瘤體內(nèi)見較多壞死;腫瘤細(xì)胞呈多形性、泡狀,核大、深染,見多核和瘤巨細(xì)胞,病理性核分裂象多見,不同程度的導(dǎo)管分化(圖2A～2C)。腹股溝淋巴結(jié)活檢未見腫瘤轉(zhuǎn)移。免疫組化染色示:CK7、EMA、CK5/6陽性,p16彌漫陽性,p40、p63強(qiáng)陽性,Ki-67約60%～90%(+),S-100、HMB-45、Melan-A、SOX-10、CEA、AR、ER染色均陰性(圖3A～3F)。腹股溝淺表淋巴結(jié)超聲檢查未見異常。診斷:小汗腺汗孔癌。

圖1 患者臨床照片:左足第三趾浸潤性斑塊

圖2 皮損組織病理(HE染色) 2A:部分表皮壞死,腫瘤與表皮相連,與正常表皮界限清楚,向真皮內(nèi)侵襲性生長(40×);2B:瘤體周邊細(xì)胞未見柵欄狀排列,瘤體內(nèi)見較多壞死(200×);2C:腫瘤細(xì)胞呈多形性、泡狀,核大、深染,見多核和瘤巨細(xì)胞,病理性核分裂象多見,不同程度的導(dǎo)管分化(400×)

圖3 免疫組化染色(100×) 3A:p63強(qiáng)陽性;3B:p16彌漫陽性;3C:CK5/6彌漫陽性;3D:p40強(qiáng)陽性;3E:Ki-67約60%～90%(+);3F:EMA陽性

予Mohs顯微外科手術(shù)擴(kuò)大切除,術(shù)后愈合良好,目前仍在隨訪中。

2 討論

小汗腺汗孔癌又稱外泌汗腺汗孔癌(eccrine porocarcinoma, EPC),1963年由Pinkus 和Mehregan首次描述[1],是一種罕見的起源于小汗腺表皮內(nèi)導(dǎo)管部分的惡性皮膚附屬器腫瘤。EPC的病因尚不清楚,可從先前存在的較長時(shí)間的腫瘤(汗孔瘤、皮脂腺痣或Bowen病等)基礎(chǔ)上發(fā)展而來,或一開始即為惡性。既往文獻(xiàn)報(bào)道該病可能與創(chuàng)傷、免疫抑制、器官移植、長期暴露于紫外線和艾滋病等因素相關(guān)[2]。Salih等[3]對453例EPC的薈萃研究中發(fā)現(xiàn),男性和女性發(fā)病率大致相同,平均發(fā)病年齡為67.57歲(6個(gè)月～97歲);病程平均持續(xù)時(shí)間為5.57年;最常見的發(fā)病部位是頭部和頸部(占39.9%),其次是下肢(占33.9%)。臨床可表現(xiàn)為質(zhì)硬的結(jié)節(jié)、斑塊、潰瘍或息肉等,病變直徑0.5～10 cm。EPC的局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率約為20%[4]。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為12%,更重要的是,轉(zhuǎn)移性EPC的死亡率在75%～80%之間[5]。皮損若出現(xiàn)自發(fā)出血、潰瘍、瘙癢、疼痛和突然快速生長等現(xiàn)象與惡性轉(zhuǎn)化有關(guān)[6]。

EPC臨床缺乏特異性,容易誤診,確診主要依據(jù)組織病理檢查及免疫組化。EPC組織病理學(xué)表現(xiàn)多樣,共同特征包括核異型性、有絲分裂增加和壞死;多角形腫瘤細(xì)胞聚集形成多個(gè)表皮內(nèi)大小不一的巢,有規(guī)則的鱗狀細(xì)胞或角化不良細(xì)胞;表皮棘層肥厚和角化過度。根據(jù)邊緣的浸潤模式,EPC 被分為3個(gè)亞型:①浸潤型:下緣邊界不清,惡性腫瘤細(xì)胞簇集浸入真皮;②推擠型:在息肉樣腫瘤周圍有明顯的真皮襯里[7];③pagetoid 型:腫瘤細(xì)胞模擬Paget病表皮內(nèi)擴(kuò)散。EPC有多種組織學(xué)分化模式,如鱗狀細(xì)胞分化、透明細(xì)胞分化、梭形細(xì)胞分化和黑素細(xì)胞定植等[8]。文獻(xiàn)報(bào)道,最新的免疫組化標(biāo)志物是YAP1和NUT:YAP1 c端部分的細(xì)胞質(zhì)表達(dá)缺失和/或NUT的異常核表達(dá)均提示存在潛在的基因融合,對診斷本病特異性和敏感性高[9]。Ki-67較高的標(biāo)記指數(shù)和p53、RB和p16的陽性表達(dá)在汗孔癌中更常見;其他染色包括CEA、EMA、c-KIT和管腔細(xì)胞角蛋白,在汗孔瘤和汗孔癌中顯示導(dǎo)管分化具有不同程度的敏感性。AE1/AE3和細(xì)胞角蛋白1、5、8、10和14在汗孔細(xì)胞和表皮細(xì)胞中呈不同程度的表達(dá),但缺乏特異性。GATA3、SOX10和GCDFP-15通常為陰性[10]。EPC的皮膚鏡特征包括:①多形性血管(發(fā)夾樣、不規(guī)則線樣及點(diǎn)狀血管);②圓形至卵圓形的白色/粉色無結(jié)構(gòu)區(qū);③無結(jié)構(gòu)區(qū)周圍白色至粉色暈[11]。但皮膚鏡檢查無法與汗孔瘤鑒別,需進(jìn)一步做組織病理學(xué)確診。

本病臨床表現(xiàn)無特異性,需與多種疾病相鑒別。Le等[8]薈萃研究中提出的鑒別診斷包括(色素性)鱗狀細(xì)胞癌、(無色素)黑色素瘤、基底細(xì)胞癌、脂溢性角化病、皮膚惡性腫瘤、刺激性痣、慢性濕疹、深部真菌感染、化膿性肉芽腫、尋常疣、血管瘤和脂肪瘤等。本例患者皮損發(fā)生在足趾,表現(xiàn)為浸潤性斑塊,主要與鱗狀細(xì)胞癌鑒別。鱗狀細(xì)胞團(tuán)塊向下增生進(jìn)入真皮,瘤巢中無管狀及囊樣結(jié)構(gòu),并有角化傾向,故瘤體內(nèi)可見個(gè)別角化或角化不良細(xì)胞、角珠[12]。

EPC是一種罕見的侵襲性皮膚腫瘤,具有多種臨床和組織病理學(xué)特征,誤診率高,應(yīng)盡早診斷和治療,避免發(fā)生轉(zhuǎn)移。本病目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案,既往報(bào)道的主要治療方法是Mohs顯微外科手術(shù)切除。前哨淋巴結(jié)活檢存在爭議,如果患者具有高危特征,包括淋巴血管侵犯、高增殖指數(shù)(10個(gè)高倍視野中>14個(gè)有絲分裂)、腫瘤深度增加(>7 mm)、低分化腫瘤和原發(fā)腫瘤的位置(與其他原發(fā)部位相比,頭部/頸部區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例似乎相對較小),則應(yīng)考慮進(jìn)行淋巴結(jié)活檢[13]。已經(jīng)轉(zhuǎn)移的腫瘤,無法手術(shù)切除或患者拒絕手術(shù)治療時(shí),輔助治療是另一種選擇,包括化療(5-氟尿嘧啶、順鉑、阿霉素、多西他賽、長春新堿、環(huán)磷酰胺、卡鉑聯(lián)合表柔比星、紫杉醇、博來霉素和絲裂霉素)、放療、放化療以及偶爾使用干擾素或光療,在既往報(bào)告的病例中通常未顯示良好的療效,只有少數(shù)病例獲益[14]。Ma等[15]報(bào)告1例拇指原發(fā)性小汗腺汗孔癌伴轉(zhuǎn)移,患者予截肢治療,1年后死亡。本例患者表現(xiàn)為足趾斑塊,病程短,發(fā)現(xiàn)早,經(jīng)病理及免疫組化染色確診為EPC,腹股溝淋巴結(jié)活檢未見腫瘤轉(zhuǎn)移,采用Mohs顯微外科手術(shù)切除,術(shù)后恢復(fù)良好,目前仍在隨訪中。