復(fù)合中層酸聯(lián)合30%超分子水楊酸治療黃褐斑的臨床效果

孫鈺, 葉聰秀, 付佼佼, 陳欣玲, 周峰, 蔣雨含, 賴維, 鄭躍

1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,廣東 廣州 510630, 2.廣州萊德璞檢測(cè)技術(shù)有限公司,廣東 廣州 510000

黃褐斑是常見的獲得性色素沉著障礙性皮膚病,好發(fā)于育齡期女性,多表現(xiàn)為雙頰、前額和下頜等曝光部位出現(xiàn)的對(duì)稱性分布、大小不一的色素及色斑[1-2]。臨床主要治療方法有局部和全身的藥物治療、化學(xué)換膚、微針以及光療法四大類[3]。藥物治療包括脫色劑、皮質(zhì)類固醇、氨甲環(huán)酸(TXA)和含有氫醌(HQ)、維甲酸、氟喹諾酮的復(fù)方藥膏等,微針即單獨(dú)或混合使用含TXA、HQ等成分的高效給藥系統(tǒng)治療,光療法則通過使用強(qiáng)脈沖光(IPL)、調(diào)Q激光、分割激光等破壞皮膚內(nèi)的色素顆粒來治療[3-7]?；瘜W(xué)換膚治療根據(jù)剝脫劑對(duì)皮膚組織穿透的深度和造成的損傷程度,可分為主要作用在表皮層的淺層換膚、作用至真皮乳頭層的中層換膚和作用至真皮網(wǎng)狀層的深層換膚三種[8]。化學(xué)剝脫術(shù)不僅能去除淺層的角質(zhì),刺激表皮生長(zhǎng),加速皮膚的新陳代謝,還能對(duì)抗真皮網(wǎng)狀層的炎癥反應(yīng),激活真皮內(nèi)成纖維細(xì)胞的合成和分泌功能,合成更多的膠原蛋白與粘多糖,以改善皮膚松弛,增加皮膚彈性,發(fā)揮去皺的作用[9]。盡管現(xiàn)有療法療效不錯(cuò),但黃褐斑病程較長(zhǎng),患者常因副作用而停用藥物或中斷治療,往往有疾病復(fù)發(fā)和耐藥的困擾,因此亟需尋求新的治療方法。

本研究使用復(fù)合中層酸聯(lián)合30%超分子水楊酸對(duì)黃褐斑患者進(jìn)行淺層換膚,通過自身對(duì)照的形式探究治療療效,為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院 2022年5—12月收治的5例女性黃褐斑患者為研究對(duì)象,年齡 47～55 歲,平均(50.00±3.39)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn);患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

采用自身平行對(duì)照研究,隨機(jī)將受試者面部分為試驗(yàn)側(cè)和對(duì)照側(cè)。試驗(yàn)側(cè):第0周與第4周使用復(fù)合中層酸,第8周使用30%超分子水楊酸。 對(duì)照側(cè):第0周與第4周使用30%超分子水楊酸,第8周使用復(fù)合中層酸。復(fù)合中層酸來源于維塔麗蛋殼煥膚公司的加強(qiáng)版維塔麗VI Peel(批準(zhǔn)文號(hào)22026A),成分包括三氯乙酸(<12%)、水楊酸(<12%)、苯酚(<12%)、維甲酸(<0.1%)、氫醌(4%)及維生素C(4%)。每次使用復(fù)合中層酸治療時(shí),必須配套使用維塔麗家庭護(hù)理包中的酸產(chǎn)品;使用30%超分子水楊酸治療時(shí),不使用維塔麗家庭護(hù)理包中的酸產(chǎn)品。雙側(cè)臉可同時(shí)使用維塔麗家庭護(hù)理包中的其他護(hù)膚產(chǎn)品,如潔面霜、修復(fù)霜、防曬霜。

治療時(shí)間共12周。分別在首診、第2、4、6、8、10、12周時(shí)進(jìn)行療效及安全性評(píng)估,每次隨訪可增減7 d寬限時(shí)間。

1.3 療效觀察

1.3.1 面部皮損面積分析 使用美國(guó)canfile公司生產(chǎn)的VISIA-CR model采集面部皮膚圖像并對(duì)靶部位皮膚色斑面積、毛孔面積和皺紋面積進(jìn)行分析。

1.3.2 皮膚顏色分析L*a*b*值 使用日本美能達(dá)公司生產(chǎn)的Minolta chromameter(CD7000),在每次隨訪時(shí)對(duì)受試者靶部位皮膚L*a*b*值進(jìn)行測(cè)量,共測(cè)量3次,取其平均值,然后計(jì)算其ITA°值。

黑色素、紅色素:使用德國(guó)COURAGE+KHAZAKA(CK)公司生產(chǎn)的Mexameter MX18,在每次隨訪時(shí)對(duì)受試者靶部位皮膚黑色素、紅色素進(jìn)行測(cè)量,共測(cè)量3次,取其平均值。

1.3.3 皮膚油脂分析 使用德國(guó)COURAGE+KHAZAKA(CK)公司生產(chǎn)的Sebumeter(Derma Unit SSC3),在每次隨訪時(shí)對(duì)受試者靶部位皮膚油脂進(jìn)行測(cè)量,每個(gè)部位測(cè)量1次。

1.3.4 皮膚含水量分析 使用芬蘭Delfin公司生產(chǎn)的Delfin VapoMeter 經(jīng)皮水分流失測(cè)試儀,在每次隨訪時(shí)對(duì)受試者靶部位皮膚經(jīng)皮水分丟失(transepidermal water loss,TEWL)進(jìn)行測(cè)量,共測(cè)量3次,取其平均值。使用德國(guó)COURAGE+KHAZAKA(CK)公司生產(chǎn)的皮膚水份測(cè)量?jī)x(CorneometeraCM825),在每次隨訪時(shí)對(duì)受試者靶部位皮膚進(jìn)行皮膚含水量測(cè)定,共測(cè)量3次,取其平均值。

1.3.5 皮膚彈性及緊致度分析 使用德國(guó)COURAGE+KHAZAKA(CK)公司生產(chǎn)的皮膚彈性測(cè)量?jī)x(Cutometera MPA580)對(duì)受試者靶部位皮膚進(jìn)行皮膚彈性(R2)、皮膚緊致度(F4)測(cè)定,共測(cè)量3次,取其平均值。

1.4 安全性評(píng)估

安全性評(píng)估主要通過客觀指標(biāo)及受試者主觀感受兩個(gè)方面評(píng)估,客觀指標(biāo)包括評(píng)估對(duì)比分析受試者面部黃褐斑皮損的色斑面積、顏色(通過上述L*a*b*值及黑色素、紅色素評(píng)分)及是否有面部水腫3個(gè)方面;主觀指標(biāo)包括受試者對(duì)燒灼感、刺痛感、瘙癢、麻感進(jìn)行自評(píng)分。

1.5 心理情況評(píng)估

在第0周和第12周分別采用國(guó)際通用的Griffiths 10分自評(píng)表、焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS),對(duì)受試者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。兩個(gè)自評(píng)表分別有20個(gè)問題,每個(gè)問題1～4分,得分越高表示患者的心理健康狀態(tài)越差[10]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用 SPSS Statistics 20 軟件進(jìn)行分析。試驗(yàn)側(cè)及對(duì)照側(cè)治療前后比較采取配對(duì)t檢驗(yàn),不同治療時(shí)間點(diǎn)的比較使用Kruskal-Wallis法;試驗(yàn)側(cè)及對(duì)照側(cè)皮膚的含水量、油脂、TEWL值等的比較使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);受試者面部黃褐斑皮損面積顏色和頰部皮脂顏色使用趨勢(shì)性分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者試驗(yàn)側(cè)與對(duì)照側(cè)皮損程度比較

治療后,試驗(yàn)側(cè)與對(duì)照側(cè)黃褐斑的面積均較治療前減小,試驗(yàn)側(cè)黃褐斑顏色變淺更明顯(圖1)。

圖1 黃褐斑患者治療前后面部皮膚的代表性VISIA圖片(左側(cè)為對(duì)照側(cè),右側(cè)為試驗(yàn)側(cè))

如圖2所示,聯(lián)合復(fù)合中層酸和30%超分子水楊酸治療后,與治療前比較,試驗(yàn)側(cè)額部平均色斑面積評(píng)分由4.00降至3.40(P=0.021),頰部評(píng)分由4.60降至4.20(P=0.014),下頜評(píng)分由2.20降至2.00(P=0.001),而對(duì)照側(cè)僅額部評(píng)分由3.60降至3.40(P=0.032),對(duì)照側(cè)額部、下頜色斑面積評(píng)分較治療前無顯著差異(P>0.10)。對(duì)照側(cè)與試驗(yàn)側(cè)比較,皮損面積的下降水平無明顯差異(P>0.10),說明復(fù)合中層酸與30%水楊酸的使用順序?qū)ζp面積無顯著影響。

圖2 黃褐斑患者治療前后面部皮膚的療效評(píng)估分析

比較治療前后試驗(yàn)側(cè)與對(duì)照側(cè)面部顏色評(píng)分,試驗(yàn)側(cè)額部、頰部、下頜評(píng)分分別由2.60降至1.80、3.40降至2.50、2.00降至1.40,對(duì)照側(cè)分別由2.60降至2.20、3.40降至2.80、2.00降至1.20(均P<0.05),試驗(yàn)側(cè)額部、頰部皮損顏色的降幅均顯著高于對(duì)照側(cè)(P<0.05)。

治療后,對(duì)照側(cè)與試驗(yàn)側(cè)黃褐斑色沉部位的黑色素均顯著下降,測(cè)量值均數(shù)分別由229.53降至212.27、251.30降至238.94(均P<0.05),而非色沉部位的黑色素及兩側(cè)的紅色素?zé)o顯著性差異(P>0.10),兩組色沉部位和非色沉部位的膚色(L值)和皮膚亮度(ITA°)也無顯著改善(P>0.10)。整體來看,治療后試驗(yàn)側(cè)黃褐斑嚴(yán)重程度指數(shù)mMASI評(píng)分下降率平均值為0.35,顯著高于對(duì)照側(cè)的0.20(P=0.032)。

2.2 治療前后患者試驗(yàn)側(cè)與對(duì)照側(cè)皮膚治療效果比較

治療后對(duì)照側(cè)與試驗(yàn)側(cè)的皮膚油脂均顯著升高,試驗(yàn)側(cè)的提升高于對(duì)照組;兩側(cè)皮膚含水量均呈升高趨勢(shì),但兩組升高的程度無明顯差異(P=0.008);兩側(cè)皺紋面積均下降,但色斑與毛孔面積無顯著改善;兩側(cè)皮膚緊致度均有少許提升,但皮膚彈性的組內(nèi)差異較大,無顯著性改善(圖3)。

圖3 黃褐斑患者治療前后面部皮膚指標(biāo)評(píng)分

治療后,患者自評(píng)兩側(cè)面部膚色、透亮度、緊致度、皺紋、紅斑及水腫均有改善趨勢(shì)(圖4),且使用12周后,化學(xué)換膚導(dǎo)致的燒灼感、刺痛感、瘙癢與麻木感均顯著下降,但兩側(cè)無顯著差異(均P>0.05,表1)。

表1 受試者Griffiths 10分自評(píng)平均分 (分)

圖4 黃褐斑患者自評(píng)分

2.3 治療前后患者心理情況的比較

治療后,患者SAS評(píng)分為20.86±6.44,較治療前(21.62±5.99)有下降趨勢(shì);SDS總分為23.33±5.12,較治療前(25.05±4.21)顯著降低(P=0.024)。復(fù)合中層酸與30%超分子水楊酸的聯(lián)合治療能有效提高患者的自信心,減少患者對(duì)黃褐斑疾病的焦慮感。

3 討論

迄今為止,黃褐斑的病因尚未完全闡明,可能與慢性紫外線暴露、雌孕激素水平變化的刺激、遺傳易感性、局部皮膚的慢性炎癥反應(yīng)、化妝品的使用及患者自身的基礎(chǔ)疾病等因素相關(guān)[11-13]。臨床治療的目的為淡化黃褐斑的色沉斑塊,改善患者膚色和光澤度,修復(fù)患者容貌,從而提升患者的自信心及生活質(zhì)量[14]。盡管外用藥物仍是目前治療黃褐斑的主要方法,但近來,具備重塑表皮能力的化學(xué)剝脫治療取得了很好的療效?；瘜W(xué)剝脫法的療效與剝脫劑的種類、濃度、用量及使用時(shí)間等密切相關(guān),此外,剝脫部位皮膚的狀態(tài)、涂抹力度、皮膚預(yù)處理如去油等均可影響剝脫深度。

本研究采用的復(fù)合中層酸主要成分包括目前酸度最強(qiáng)的三氯乙酸(TCA)、具有良好脂溶性的水楊酸、能導(dǎo)致表皮角蛋白和蛋白質(zhì)的快速變性和凝結(jié)的苯酚,以及直接抑制黑色素生成的氫醌等[15-16]。TCA不僅能在表皮層發(fā)揮淺層酸的化學(xué)剝脫作用,且能快速穿透進(jìn)入真皮乳頭層,導(dǎo)致乳頭層膠原蛋白凝固壞死,從而刺激真皮層膠原細(xì)胞再生。有研究表明中層換膚中TCA對(duì)真皮層膠原蛋白重塑的影響可能會(huì)持續(xù)幾個(gè)月至一年,因此能在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)取得較好的療效[15]。水楊酸主要發(fā)揮溶解角質(zhì)、油脂的作用,能清理毛孔,改善皮膚的代謝[17]。苯酚與維甲酸能去除角質(zhì),促進(jìn)上皮細(xì)胞增生及角化,但他們均對(duì)皮膚具有一定的腐蝕性,可誘發(fā)皮膚刺激癥狀,如燒灼感、紅斑、脫屑等,使用時(shí)需監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生[18-19]。氫醌是一種臨床上常用的治療黃褐斑的脫色劑,常與化學(xué)剝脫和激光美容等治療方法聯(lián)用,強(qiáng)效消除黃褐斑色沉病變[20]。上述各種成分發(fā)揮協(xié)同作用,可增加單次化學(xué)剝脫的療效。研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)側(cè)先使用復(fù)合中層酸后再使用濃度30%的水楊酸,黃褐斑皮損面積較對(duì)照側(cè)減小,顏色評(píng)分下降,黃褐斑嚴(yán)重程度評(píng)分也顯著降低,與既往對(duì)三氯醋酸治療黃褐斑研究的結(jié)果一致[21-22]。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),治療后試驗(yàn)側(cè)皮膚的油脂和含水量較對(duì)照側(cè)升高,皮膚緊致度也有所提升,說明復(fù)合中層酸對(duì)黃褐斑患者的整體膚質(zhì)也有所改善。然而,有研究發(fā)現(xiàn)盡管TCA能提升黃褐斑患者面部含水量及緊致度,對(duì)油脂的分泌物并無明顯的作用效果[23-24],這可能與本研究使用復(fù)合中層酸而不是單一成分的TCA、樣本量及受試者人種不同等因素相關(guān)。通過對(duì)受試者進(jìn)行SAS和SDS問卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)本研究使用的聯(lián)合療法能有效提高患者的自信心,減少患者對(duì)黃褐斑疾病的焦慮感。

鑒于黃褐斑的長(zhǎng)期性和高復(fù)發(fā)率,患者的管理尤為重要[25]。本研究使用的復(fù)合中層酸對(duì)于皮膚涂抹的操作方式、手法、力度及酸停留的時(shí)間等均有嚴(yán)格要求,治療后皮膚修復(fù)期一般為7 d,因此建議患者于專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,并在修復(fù)期內(nèi)遵醫(yī)囑使用中層復(fù)合酸換膚配套護(hù)理產(chǎn)品,做好涂抹SPF 50防曬霜與物理防曬、避免流汗等防熱與防曬措施,避免使用避孕藥及其他對(duì)黃褐斑療效有影響的藥物。同時(shí),治療時(shí)應(yīng)對(duì)患者的心理健康水平進(jìn)行評(píng)估與動(dòng)態(tài)檢測(cè),鼓勵(lì)患者正視疾病,堅(jiān)持治療,重建患者對(duì)整體形象的自信心。

綜上所述,復(fù)合中層酸聯(lián)合30%超分子水楊酸的化學(xué)換膚法治療黃褐斑的效果確切,可顯著改善患者的面部皮損及心理狀態(tài),具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究入組的樣本量較小,且性別均為女性;研究?jī)H通過自身平行對(duì)照評(píng)估復(fù)合中層酸聯(lián)合30%超分子水楊酸對(duì)黃褐斑的治療效果,未探究與其他治療手段,如局部或全身的藥物治療、激光治療的效果差異;試驗(yàn)時(shí)間僅持續(xù)12周,不能反映對(duì)復(fù)發(fā)性黃褐斑皮損的治療效果,因此后續(xù)需進(jìn)一步研究。