超聲對不同分型單純室間隔缺損胎兒的診斷及新生兒閉合期的研究

宋欣欣，趙宇薇

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院超聲診斷科，浙江杭州 310012

室間隔缺損是臨床最常見的小兒先天性心臟病，是左、右心室之間存在的異常交通，可導(dǎo)致心室內(nèi)左向右分流引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂[1-2]。室間隔缺損多為單純性室間隔缺損，約占胎兒先天性心臟病的20%。臨床常見的分型中膜部缺損型最為常見，其次是漏斗部缺損型和肌部缺損型[3]。超聲心動(dòng)圖檢查具有無創(chuàng)、簡便及價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展現(xiàn)已成為小兒心血管畸形診斷的主要檢查方法[4-5]。單純性室間隔缺損胎兒出生后能否自然愈合及多久愈合，直接影響治療方法的選擇及治療時(shí)間，目前超聲對單純室間隔缺損自然轉(zhuǎn)歸的研究較少。本研究以中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院產(chǎn)前門診檢出的單純室間隔缺損胎兒為研究對象，對不同病理分型及出生后閉合情況進(jìn)行分析，為單純室間隔缺損檢出后處理及監(jiān)測提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院產(chǎn)前確診的單純室間隔缺損胎兒100例為研究對象。孕產(chǎn)婦年齡19～37歲，平均（32.02±6.85）歲；產(chǎn)次1～4次，平均（1.6±0.8）次；胎兒性別男57例，女43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦產(chǎn)前確診于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院，胎兒診斷為單純室間隔缺損；②研究對象均進(jìn)行產(chǎn)前診斷及產(chǎn)后隨訪；③胎兒單純室間隔缺損位置、大小及是否合并畸形明確；④羊水穿刺及無創(chuàng)DNA確診；⑤孕婦及胎兒產(chǎn)前、產(chǎn)后臨床資料明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦合并嚴(yán)重心、肝及腎功能障礙；②非單胎妊娠者；③孕產(chǎn)婦合并嚴(yán)重精神疾?。虎茉\斷前有手術(shù)史；⑤對超聲掃描試劑過敏；⑥合并心外畸形的胎兒；⑦宮內(nèi)死亡；⑧圍產(chǎn)期死亡的胎兒。本研究所有研究對象知情同意并簽署知情同意書；本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（倫理審批號(hào)：20221219/17/01/001）。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖 為保證超聲心動(dòng)圖的準(zhǔn)確性，本研究超聲心動(dòng)圖檢測均由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師按統(tǒng)一方法及流程操作。采用美國GE Voluson730彩色多普勒超聲診斷儀對胎兒進(jìn)行產(chǎn)前診斷，使用超寬頻心臟探頭，頻率為2.5～7.0MHz，孕婦保持仰臥位，將探頭于腹部緩慢移動(dòng)，找到胎兒心臟位置，采用四腔及五腔心切面、三血管切面及三血管氣管切面、大血管短軸切面進(jìn)行掃描，了解胎兒心臟大小、軸向及結(jié)構(gòu)，記錄血流方向，觀察胎兒室間隔回聲清晰。采用多普勒血流成像檢查，進(jìn)行兩側(cè)心室流入道、流出道及大血管檢查，了解血流速度、卵圓孔及動(dòng)脈導(dǎo)管血流方向等，判斷是否出現(xiàn)血流異常、血管狹窄等。當(dāng)四腔心切面探及室間隔連續(xù)性中斷時(shí)。記錄缺損部位、大小及過隔血流速度及方向。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型 胎兒心臟小大無明顯改變，十字交叉存在，左側(cè)及右側(cè)房室血管連接正常，四腔、五腔切面顯示室間連續(xù)性中斷，在缺損邊緣呈現(xiàn)強(qiáng)回聲反光點(diǎn)，殘端回聲增強(qiáng)，有穿隔彩色血流分布，可診斷為單純室間隔缺損。單純室間隔缺損臨床分為膜部缺損型、漏斗部缺損型、肌部缺損型及室上嵴上方缺損型。

1.3 產(chǎn)后隨訪

所有研究對象均隨訪1年，每4周復(fù)查1次；患兒出生后至1歲每3個(gè)月復(fù)查1次，對患兒進(jìn)行超聲心動(dòng)圖隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.2軟件錄入數(shù)據(jù)，實(shí)行實(shí)時(shí)雙錄入以保障錄入的準(zhǔn)確性。采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn)

本研究中膜部缺損型64例（64.00%）、漏斗部缺損型21例（21.00%）、肌部缺損型11例（11.00%）、室上嵴上方缺損型4例（4.00%）。胎兒心臟大小無異常；左右心室體積比1∶1；左心室長軸切面、四腔心切面顯示室間隔連續(xù)性中斷，觀察到穿流及分流情況，缺損處流速40～140cm/s。當(dāng)穿隔血流流速降低時(shí)通過觀察缺損處回聲確定缺損位置及大小。

2.2 不同分型缺損口直徑的比較

膜部缺損型中缺損口直徑>5mm占比較高（46.88%），其次是3～5mm（34.38%）及<3mm（18.75%）；漏斗部缺損型中缺損口直徑<3mm占比較高（66.67%），其次是3～5mm（33.33%）；肌部缺損型中缺損口直徑 <3mm及3～5mm占比分別為45.45%及54.55%；室上嵴上方缺損型中缺損口直徑<3mm及3～5mm占比相同，均為50.00%，見表1。

表1 不同分型缺損口直徑的比較[n（%）]

2.3 不同分型室間隔缺損的愈合情況比較

宮內(nèi)愈合13例（13.00%），出生后1年內(nèi)愈合12例（12.00%），總愈合25例（25.00%），未愈合75例（75.00%）。不同分型室間隔缺損的愈合情況分析顯示，肌部缺損型患兒宮內(nèi)及出生后1年內(nèi)的愈合率最高（72.73%），其次為膜部缺損型（26.56%），漏斗部缺損型及室上嵴上方缺損型患兒宮內(nèi)及出生后1年內(nèi)均未愈合，見表2。

表2 不同分型室間隔缺損的愈合情況比較[n（%）]

2.4 不同缺損口直徑的愈合情況比較

缺損口直徑<3mm的患兒宮內(nèi)及出生后1年內(nèi)的總愈合率為51.52%，缺損口直徑3～5mm的患兒宮內(nèi)及出生后1年內(nèi)的總愈合率為21.62%，缺損口直徑>5mm的患兒宮內(nèi)及出生后1年內(nèi)的總愈合率為0；與缺損口直徑<3mm的患兒比較，缺損口直徑3～5mm的患兒愈合率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 不同缺損口直徑的愈合情況比較[n（%）]

3 討論

室間隔缺損是指室間隔胚胎發(fā)育不良、連續(xù)性中斷導(dǎo)致心室形成異常交通，通過產(chǎn)前檢查可幫助臨床指導(dǎo)治療而改善病情[6-7]。超聲對新生兒室間隔缺損診斷率較高，可歸因于新生兒心臟位于聲束近場，與胎兒時(shí)期相比左、右心室壓差增加，當(dāng)發(fā)生室間隔缺損時(shí)左向右分流明顯可提高診斷，因此通過對新生兒進(jìn)行超聲檢測可發(fā)揮查漏補(bǔ)缺的作用[8]。超聲心動(dòng)圖在室間隔缺損診斷方面優(yōu)勢較明顯，膜部缺損型胎兒的室間隔膜部存在部分缺損，也可完全缺損，超聲心動(dòng)圖可通過采用五腔心及左心室長軸切面觀察到膜部缺損情況[9]。肌部缺損位置常發(fā)生在心尖部，且位置較低，通過切面為胸骨旁左心室長軸及短軸等可被檢出[10]。室上嵴上方分型胎兒采用超聲可觀察到三尖瓣各瓣膜存在間隔組織，斷端回聲較強(qiáng)?，F(xiàn)階段，采用超聲心動(dòng)圖對室間隔缺損分型結(jié)果也不盡相同，Svirsky等[11]把室間隔缺損分為膜周部缺損（約占80%）、漏斗部缺損及肌部缺損。王沛等[12]對105例單純室間隔缺損胎兒進(jìn)行分型，67例為膜周型、35例為肌型，2例為干下型及1例為多發(fā)型。Hadeed等[13]研究表明，將室間隔缺損分為膜周融合型及對位不良型，但受胎兒等多因素的影響較難對其進(jìn)行詳細(xì)分型。

本研究通過對胎兒出生后1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，漏斗部缺損型及室上嵴上方缺損型愈合率較低，肌部缺損型愈合率較高；隨著缺損口直徑的增加，愈合率降低，說明漏斗部缺損型及室上嵴上方缺損型愈合難度較大，且隨著缺失面積的增加愈合率降低。研究表明嬰幼兒室間隔缺損愈合率21%～63%。肌部缺損型右心室表面粗糙且邊緣較多，易粘連閉合且膜周部血流沖擊不斷致缺失逐漸縮小[14]。曹淑芬[15]認(rèn)為單純膜周部或肌部室間隔缺損嬰兒，14個(gè)月內(nèi)自然閉合率高達(dá)45%。肌部缺損型愈合可歸因于肌部室間隔缺損邊緣組織較多，且肌性室間隔從原心室低壁向心內(nèi)膜方向生成，缺損處間隔肌肉發(fā)育促進(jìn)愈合[16]。筆者基于本研究推測漏斗部及室上嵴上方缺損難以自然愈合可能與室間隔不能向心性生長相關(guān)，且缺損表面光滑導(dǎo)致缺口上下緣部自我恢復(fù)能力較差。直徑 <3mm的缺損愈合能力優(yōu)于3～5mm的缺損及 >5mm的缺損，>5mm的缺損胎兒出生后動(dòng)脈導(dǎo)管及卵圓孔閉合，兩側(cè)心室壓力差增大導(dǎo)致缺損較難自愈。研究表明，單純室間隔缺損愈合與分型及缺損口直徑相關(guān)，缺損口直徑大且伴隨室間隔移位的、靠近半月瓣及漏斗部的缺損難以自然閉合。產(chǎn)前通過超聲心動(dòng)圖檢查對缺損分型及直徑進(jìn)行評估，有利于對自然愈合進(jìn)行判斷[17]。缺損口直徑<3mm的胎兒愈合率較高，建議孕婦定期隨訪觀察，對缺損口直徑3～5mm或>5mm的胎兒建議出生后定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，以選擇最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療[18]。

綜上所述，單純室間隔缺損以膜部缺損型常見；膜部及肌部缺損型可自然愈合；超聲心動(dòng)圖在單純室間隔缺損胎兒的產(chǎn)前診斷及出生后隨訪中作為一種可靠的檢查手段，可為日后治療提供可靠的依據(jù)。