超聲心動圖在評價輕鏈型淀粉樣變右心功能中的價值

廖書生，蔣一涵，葉騰，屠鴻翔，賈志軍

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，浙江溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗中心，浙江溫州 325000

淀粉樣變是蛋白質(zhì)分子異常折疊形成的淀粉樣物質(zhì)沉積在細胞外基質(zhì)造成多器官功能障礙的全身系統(tǒng)性疾??；累及心臟時稱為心肌淀粉樣變（cardiac amyloidosis，CA）[1]。CA主要的類型是輕鏈型淀粉樣變（light-chain amyloidosis，AL）和甲狀腺素蛋白轉(zhuǎn)運蛋白相關(guān)型淀粉樣變（transthyretin-related amyloidosis，ATTR）；臨床中以AL型最為常見。AL-CA是因異常的漿細胞克隆增殖分泌過多輕鏈蛋白并沉積在心內(nèi)膜、心肌、心外膜和瓣膜等部位，患者易發(fā)生心力衰竭而死亡，有研究報道其中位生存時間<6個月[2]。超聲心動圖是臨床篩查CA的一線影像學(xué)檢查方法，具有不可替代的作用。目前，超聲心動圖在CA患者左心功能損害方面有廣泛和深入的研究，但關(guān)于右心損害的超聲表現(xiàn)和價值尚缺乏系統(tǒng)闡述[3-4]。本研究旨在對超聲心動圖評價AL-CA患者右心功能的價值作初步的探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2021年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)病理檢查確診的AL-CA患者25例納入淀粉樣變組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過心肌外組織（包括骨髓、腎臟、消化器官、腹部皮下脂肪組織、舌肌等）活檢可見淀粉樣物質(zhì)沉積，剛果紅染色陽性；②血、尿中存在單克隆免疫球蛋白；③沉積物經(jīng)免疫組化、免疫熒光證實為免疫球蛋白輕鏈；④心臟受累的超聲心動圖表現(xiàn)為室間隔厚度>12mm[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肥厚型心肌病、高血壓、糖尿病、腎臟疾病主動脈瓣狹窄等引起的繼發(fā)性心肌肥厚；②冠心病、嚴重心律失常、甲狀腺疾病、嚴重肝功能不全者。對照組：選擇年齡、性別匹配的健康志愿者25名，經(jīng)體格檢查、實驗室檢查、心電圖及超聲心動圖檢查排除心血管疾病。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：KY2022-137）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用Philips EPIQ 7C或GE Vivid E95彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5.0MHz。

1.2.2 超聲心動圖圖像采集及參數(shù)測量 受檢者取左側(cè)臥位，同步記錄心電圖。采集胸骨旁左心室長軸、心尖四腔心、心尖三腔心、心尖兩腔心及聚焦右心四腔心切面的二維灰階動態(tài)圖，采集連續(xù)3個心動周期的圖像并存儲。按美國超聲心動圖學(xué)會推薦的指南測量相應(yīng)參數(shù)[6]。①右心常規(guī)超聲心動圖指標(biāo)：右心房橫徑（right atrial diameter，RAD）及長徑（right atrial length，RAL）、右心房面積（right atrial area，RAA）、右心室基底部橫徑（right ventricular diameter，RVD）、右室游離壁厚度（right ventricular free wall thickness，RVfwT）、三尖瓣環(huán)平面收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）、右心室面積變化分數(shù)（fractional area change，F(xiàn)AC）；根據(jù)伯努利方程，利用三尖瓣反流估測肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、下腔靜脈內(nèi)徑及吸氣塌陷率。②右心室應(yīng)變指標(biāo)：應(yīng)用二維斑點追蹤技術(shù)軟件分析心肌應(yīng)變。右心室整體長軸應(yīng)變（right ventricular global longitudinal strain，RVGLS）為右心室游離壁及室間隔6個節(jié)段應(yīng)變的平均值，右心室游離壁長軸應(yīng)變（right ventricular free wall longitudinal strain，RVfwLS）取游離壁3個節(jié)段應(yīng)變的平均值。③右心室-肺動脈偶聯(lián)指標(biāo)。計算TAPSE/PASP、RVGLS/PASP、RVfwLS/PASP作為無創(chuàng)的右室-肺動脈偶聯(lián)指標(biāo)。

1.2.3 實驗室檢查 主要包括N端腦鈉肽前體（N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）、高敏感肌鈣蛋白（highly sensitive T cardiac troponin，hs-TNT）、尿輕鏈κ和λ、血清游離輕鏈κ、λ及κ/λ。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；超聲與血清生物學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的一般臨床資料及常規(guī)超聲指標(biāo)比較

兩組納入者的年齡、性別、體表面積和血壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。淀粉樣變組患者的心率高于對照組納入者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。與對照組納入者比較，淀粉樣變組患者的右心明顯增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；右心室游離壁增厚[（7.16±1.84）mmvs.（3.76±0.66）mm]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），增厚的室壁表現(xiàn)與左心室壁相似，回聲亦呈“毛玻璃”樣改變，內(nèi)部可見顆粒樣強回聲，見圖1。淀粉樣變組患者的右心功能明顯下降，右心室面積變化分數(shù)[（46.62±6.42）%vs.（51.90±6.88）%]、三尖瓣環(huán)收縮期位移[（16.50±3.78）mmvs.（22.60±2.59）mm]降低；肺動脈收縮壓增高[（48.88±11.61）mmHgvs.（28.32±2.36）mmHg]（1mmHg=0.133kPa），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

圖1 1例AL-CA患者心臟超聲表現(xiàn)及組織病理學(xué)檢查結(jié)果

表1 兩組的一般臨床資料及常規(guī)超聲指標(biāo)比較（n=25）

2.2 兩組右心室二維應(yīng)變及右心室-肺動脈偶聯(lián)指標(biāo)的比較

與對照組比較，淀粉樣變組患者的RVGLS[（17.43±2.45）%vs.（23.22±3.73）% ]、RVfwLS[（18.44±2.10）%vs.（22.62±3.64）% ]均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；TAPSE/PASP、RVGLS/PASP、RVfwLS/PASP明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表2。

表2 兩組右心室二維應(yīng)變及右心室-肺動脈偶聯(lián)指標(biāo)的比較（±s，n=25）

表2 兩組右心室二維應(yīng)變及右心室-肺動脈偶聯(lián)指標(biāo)的比較（±s，n=25）

P RVGLS（%） 17.43±2.45 23.22±3.73 0.0087 RVfwLS（%） 18.44±2.10 22.62±3.64 0.0001 TAPSE/PASP 0.37±0.16 0.80±0.11 <0.001 RVGLS/PASP 0.39±0.15 0.83±0.15 <0.001 RVfwLS/PASP 0.41±0.14 0.80±0.13 0.0013

2.3 淀粉樣變組患者的實驗室檢測指標(biāo)

淀粉樣變組患者的NT-proBNP、hs-TNT水平均明顯升高；尿輕鏈κ和λ、血清游離輕鏈κ、λ及κ/λ比值均有不同變化，見表3。

表3 淀粉樣變組患者的實驗室檢測指標(biāo)

2.4 右心室-肺動脈偶聯(lián)指標(biāo)與實驗室檢查結(jié)果相關(guān)分析

右心室-肺動脈偶聯(lián)指標(biāo)TAPSE/PASP與NT-proBNP、hs-TNT呈輕度相關(guān)（r=0.45、0.40），有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余指標(biāo)與NT-proBNP、hs-TNT無相關(guān)性，見圖2。

圖2 右心室-肺動脈偶聯(lián)指標(biāo)TAPSE/ PASP與血清生物標(biāo)志物的相關(guān)關(guān)系

3 討論

心肌淀粉樣變性是由于原發(fā)性或繼發(fā)性因素導(dǎo)致淀粉樣物質(zhì)沉積于心肌組織，從而引起心臟舒縮功能和（或）傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙。原發(fā)性淀粉樣變多是由多發(fā)性骨髓瘤異常生成的κ或λ輕鏈等免疫球蛋白形成的淀粉樣物質(zhì)沉積所致，極易引起心力衰竭，且預(yù)后差[7]。早期明確診斷對臨床診治有非常重要的意義。超聲心動圖作為評估心臟結(jié)構(gòu)及功能的無創(chuàng)檢查手段具有獨特的作用，既往研究發(fā)現(xiàn)CA患者左心結(jié)構(gòu)及功能都有不同程度的改變[8-9]；但對右心的改變了解較少，本研究結(jié)果顯示AL-CA患者無論是右心結(jié)構(gòu)還是功能均發(fā)生顯著變化。

本研究結(jié)果顯示AL患者的右室壁明顯增厚，心肌內(nèi)部回聲也呈“毛玻璃”樣改變，表明淀粉樣物質(zhì)的心肌浸潤過程具有一致性；AL患者右心功能明顯下降，TAPSE、FAC均較對照組顯著降低，與既往研究結(jié)果一致，可歸因于淀粉樣物質(zhì)浸潤右心室壁導(dǎo)致心肌收縮力下降[10-11]。心血管磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）是目前評價右心功能的影像學(xué)“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其是釓增強延遲掃描對心肌淀粉樣變的判斷有不可替代的作用[12]。Reddy等[13]研究表明，CMR能同時準(zhǔn)確評估左、右心室整體或局部功能損害情況。WAN等[14]研究發(fā)現(xiàn)，由CMR所獲得的右心室收縮末容積指數(shù)和右心室釓延遲增強是CA患者全因死亡的獨立危險因素，兩者的相對危險系數(shù)分別為1.033（95%CI：1.004～1.063，P=0.026）、2.814（95%CI：1.063～7.450，P=0.037）。但CMR檢查相對耗時、昂貴、普及性低及技術(shù)要求高，不能成為臨床一線的常規(guī)檢查手段。基于超聲斑點追蹤技術(shù)的應(yīng)變分析可被應(yīng)用于多種心血管疾病右心功能的評價。有研究認為，右心室長軸應(yīng)變能更敏感地發(fā)現(xiàn)右心室功能損害，且能將CA患者從其他導(dǎo)致右心室肥厚的病因中區(qū)分出來[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AL患者右心室整體應(yīng)變和游離壁應(yīng)變均顯著降低，表明CA患者在右心結(jié)構(gòu)改變的同時右心功能發(fā)生損害，這與既往研究結(jié)果一致。Licordari等[16]研究發(fā)現(xiàn)，ATTR型CA患者疾病早期（心功能處在NYHA Ⅰ～Ⅱ級）右心室長軸應(yīng)變已經(jīng)減低。國外的研究也發(fā)現(xiàn)，右心室長軸應(yīng)變是判斷CA患者遠期預(yù)后的指標(biāo)之一[17]。

在正常生理狀態(tài)下，右心室與肺循環(huán)是一個有機整體，右心室功能與肺血管床保持匹配的關(guān)系，即“右心室-肺動脈偶聯(lián)”，是評估右心功能更為精準(zhǔn)的指標(biāo)，當(dāng)某些疾病導(dǎo)致右心室后負荷增加或右心室功能受損時將失偶聯(lián)[18]。研究發(fā)現(xiàn)右心室-肺動脈偶聯(lián)可由超聲心動圖進行無創(chuàng)評估，且與右心導(dǎo)管所獲得的結(jié)果有良好的相關(guān)性[19]。臨床上，CA患者往往也同時存在左心功能下降，左心室充盈壓升高，繼而發(fā)生肺動脈高壓，使右心室后負荷增加，這也是造成右心功能損害的一個重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)右心室-肺動脈偶聯(lián)指標(biāo)顯著降低，這進一步證實AL患者右心功能發(fā)生損害。

血清生物標(biāo)志物NT-proBNP和hs-TNT是心臟受累的敏感指標(biāo)，也是CA患者危險分層和預(yù)后評估的主要指標(biāo)[20]。既往研究認為，淀粉樣物質(zhì)沉積可導(dǎo)致心肌營養(yǎng)物質(zhì)交換紊亂，淀粉樣蛋白也可直接造成細胞器損傷，進而導(dǎo)致細胞功能障礙，以上都是導(dǎo)致NT-proBNP和hs-TNT水平升高的因素[21-22]。本研究結(jié)果顯示，AL患者血中的NT-proBNP和hs-TNT水平和游離輕鏈蛋白均不同程度升高。超聲無創(chuàng)獲得的右心室-肺動脈偶聯(lián)指標(biāo)TAPSE/ PASP與NT-proBNP和hs-TNT均呈輕度相關(guān)，這說明AL患者心肌發(fā)生損傷。但由于本研究樣本量較小，二者的關(guān)系有待進一步更深入的研究。綜上所述，本研究結(jié)果表明AL-CA患者的右心結(jié)構(gòu)和功能存在明顯異常，右心室壁應(yīng)變顯著降低，同時右心系統(tǒng)處于失偶聯(lián)狀態(tài)。