乙型病毒性肝炎肝硬化患者發(fā)生原發(fā)性肝癌的危險(xiǎn)因素分析

雷玲，方念，劉鵬，吳丹，甘麗虹，鄭麗

南昌市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，江西南昌 330008

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）簡(jiǎn)稱肝癌，是指非轉(zhuǎn)移性肝癌，是起源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是我國(guó)最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，也是全球流行率與死亡率都相對(duì)較高的惡性腫瘤之一，死亡率約20.4/10萬(wàn)，占所有惡性腫瘤死亡率的18.8%，僅次于胃癌[1-2]。當(dāng)前，PHC病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。在歐美國(guó)家，超過(guò)80%的PHC患者發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，其主要危險(xiǎn)因素是酒精性肝硬化與肝炎病毒感染；在我國(guó)，已明確的主要危險(xiǎn)因素有肝硬化、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染、黃曲霉毒素（aflatoxin，AF）感染、肝癌家族史、丙肝病毒感染和煙酒史等[3-5]。肝硬化是各類慢性肝病發(fā)展到晚期階段，病理學(xué)上以再生結(jié)節(jié)、肝臟彌漫性纖維化和假小葉形成為主要特征，首要的病因是病毒性肝炎。雖然我國(guó)已有基于人群的PHC危險(xiǎn)因素回顧性研究，但由肝硬化發(fā)展為PHC的研究較少。本研究收集南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院確診的乙型病毒性肝炎肝硬化合并PHC患者151例及單純乙型病毒性肝炎肝硬化患者136例，旨在分析乙型病毒性肝炎肝硬化患者發(fā)生PHC的危險(xiǎn)因素，為臨床診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的乙型病毒性肝炎肝硬化合并PHC及單純乙型病毒性肝炎肝硬化病例。151例乙型病毒性肝炎肝硬化合并PHC患者為觀察組，其中男122例，女29例，平均年齡（52.48±13.70）歲；肝功能分級(jí)（Child-Pugh）：A級(jí)82例，B級(jí)45例，C級(jí)24例；甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）正常42例，升高109例；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）正常75例，升高76例；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine transaminase，ALT）正常111例，升高40例；血糖正常113例，升高0例，下降9例，缺失29例；乙型肝炎e抗體（hepatitis B virus e antibodies，Anti-HBe）陽(yáng)性107例，陰性44例；乙型肝炎e抗原（hepatitis B virus e antigen，HBeAg）陽(yáng)性92例，陰性59例。136例單純乙型病毒性肝炎肝硬化患者為對(duì)照組，其中男91例，女45例，平均年齡（50.68±13.40）歲；Child-Pugh：A級(jí)28例，B級(jí)48例，C級(jí)60例；AFP正常81例，升高55例；AST正常67例，升高69例；ALT正常104例，升高31例，下降1例；血糖正常70例，升高6例，下降20例，缺失40例；Anti-HBe陽(yáng)性121例，陰性15例；HBeAg陽(yáng)性78例，陰性58例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性肝癌診療指南》[6]PHC診斷標(biāo)準(zhǔn)。①AFP≥400μg/L，排除妊娠、生殖系統(tǒng)胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，且可觸及腫大、堅(jiān)硬及結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者；②AFP<400μg/L，除上述癥狀外有兩種影像學(xué)檢查支持肝癌特征性病變，或有兩種肝癌標(biāo)志物如脫γ-羧基異常凝血酶原、α-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同功酶、α-L-巖藻糖苷酶及癌抗原19-9等陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者；③有肝癌的臨床表現(xiàn)并有確定的肝外轉(zhuǎn)移灶（如肉眼可見(jiàn)的血性腹水或在病灶中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞），并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌。乙型病毒性肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在乙型病毒性肝炎等誘發(fā)肝硬化的相關(guān)病史；②存在肝功能減退與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；③肝功能試驗(yàn)有血清膽紅素升高、血清白蛋白下降和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等顯示肝功能失代償?shù)闹笜?biāo)；④CT或B超顯示肝硬化，同時(shí)內(nèi)鏡檢查存在食管胃底靜脈曲張。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性肝癌；②酒精性肝癌；③甲、丙、丁、戊等其他病毒性肝炎所致肝硬化者。

1.2 方法

回顧性分析乙型病毒性肝炎肝硬化與乙型病毒性肝炎肝硬化合并PHC患者的相關(guān)臨床資料（包括性別、年齡、Child-pugh、生化指標(biāo)如AST/ALT/AFP等）進(jìn)行對(duì)比研究，并對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，總結(jié)導(dǎo)致乙型病毒性肝炎肝硬化患者發(fā)生PHC的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData軟件，經(jīng)兩人比對(duì)無(wú)誤后錄入分析數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析探討導(dǎo)致乙型病毒性肝炎肝硬化患者發(fā)生PHC的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

對(duì)照組患者平均年齡（50.7±13.4）歲，男性占比66.9%，觀察組患者平均年齡（52.5±13.7）歲，男性占比80.8%；對(duì)照組患者中Child-Pugh A～C呈遞增傾向，觀察組呈遞減傾向；觀察組患者中AFP升高及Anti-HBe陽(yáng)性比例高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者的ALT、AST、血糖及HBeAg等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組患者中A型血比例高于觀察組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 單因素分析

對(duì)兩組患者的年齡、性別、Child-Pugh、AFP、AST、ALT、HBeAg、Anti-HBe、血糖、血型等進(jìn)行單因素分析，顯示兩組患者的年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；性別、Child-Pugh、AFP、Anti-HBe、血糖、血型6項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），納入多因素分析。

2.3 多因素回歸分析

采用多因素Logistic回歸分析對(duì)單因素分析中具有顯著性差異的6個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析處理，采用向后條件逐步回歸法，如模型系數(shù)綜合檢驗(yàn)P<0.01則建模成功。對(duì)287例納入者采用本回歸方程進(jìn)行回顧性驗(yàn)證，結(jié)果顯示兩個(gè)模型的總正確率一致，其中觀察組和預(yù)測(cè)組相同樣本231例，總正確率達(dá)80.5%，回歸方程效果理想。

Child-Pugh B、C級(jí)與A級(jí)比較，發(fā)生PHC的概率??；AB、B、O型血與A型血比較，發(fā)生PHC的概率大；女性與男性比較，發(fā)生PHC的概率小。Anti-HBe及AFP是預(yù)測(cè)PHC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 回歸方程參數(shù)分析

2.4 指標(biāo)間相關(guān)性分析

采用Spreaman秩相關(guān)分析法分析PHC各有序分類指標(biāo)間的相關(guān)性。PHC與Child-Pugh分級(jí)、性別呈負(fù)相關(guān)，與Anti-HBe陽(yáng)性率及AFP呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 指標(biāo)間相關(guān)性分析

3 討論

研究顯示PHC的平均發(fā)病年齡52歲，表明中老年群體原發(fā)性肝癌發(fā)病率較高，可歸因于長(zhǎng)期感染HBV及HBV與宿主基因整合導(dǎo)致發(fā)生肝癌的概率升高。肝癌在青少年群體發(fā)病較為少見(jiàn)，青少年發(fā)生PHC與家族遺傳存在密切關(guān)系[7]。老年病例相對(duì)中老年病例減少，主要原因可能是老年肝硬化病例還未轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟┚鸵呀?jīng)死亡。

PHC的性別差異主要源自PHC危險(xiǎn)因素的性別差異[8-9]。男性有吸煙、飲酒等不良習(xí)慣及接觸環(huán)境危險(xiǎn)因素如肝炎病毒等概率更高，導(dǎo)致男性感染HBV的概率高于女性。PHC危險(xiǎn)因素間的相互作用分析表明，飲酒與HBV感染存在協(xié)同致癌作用，這反映飲酒可升高HBV感染者患PHC的危險(xiǎn)性[10]。研究顯示，HBsAg和男性細(xì)胞膜抗原有交叉性，男性一旦感染HBV，機(jī)體往往自動(dòng)將HBsAg視為自身細(xì)胞抗原，導(dǎo)致較難產(chǎn)生抗體，容易成為慢性攜帶者；女性感染HBV，則將HBsAg視為異物，從而易產(chǎn)生抗體[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的Anti-HBe陽(yáng)性率高于對(duì)照組，多因素分析結(jié)果顯示Anti-HBe陽(yáng)性患者對(duì)PHC易感。有研究認(rèn)為HBeAg是免疫耐受因子，其缺失會(huì)破壞免疫耐受，進(jìn)而誘發(fā)炎癥反應(yīng)；HBeAg是細(xì)胞毒性T細(xì)胞的靶抗原，由于細(xì)胞膜上HBeAg的缺失，變異株能逃避宿主的免疫監(jiān)視，此時(shí)細(xì)胞膜缺失HBeAg的肝細(xì)胞大量增生，進(jìn)而使肝纖維化程度持續(xù)加重，導(dǎo)致癌變的危險(xiǎn)因素增加[12]。研究表明，從HBeAg到Anti-HBe的血清轉(zhuǎn)變，肝癌的發(fā)生率同時(shí)升高，即“小三陽(yáng)”患者罹患肝癌的概率遠(yuǎn)大于“大三陽(yáng)”患者[13-15]。Anti-HBe陽(yáng)性不代表疾病發(fā)展處于靜止，實(shí)際上，“小三陽(yáng)”是導(dǎo)致HBV感染遷延不愈的原因，且正是因?yàn)檫@種慢性感染，機(jī)體從免疫耐受變?yōu)槊庖呒せ?，進(jìn)而誘發(fā)HBV-DNA整合，最終導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。

PHC發(fā)生低血糖的概率為5%～10%，合并血糖上升也不少見(jiàn)，這與肝臟作為調(diào)節(jié)血糖的重要器官關(guān)系密切[16]。肝臟病變可導(dǎo)致糖代謝紊亂，從而誘發(fā)血糖異常。肝細(xì)胞發(fā)生癌變后，參與果糖與半乳糖代謝的特異酶類活性降低，進(jìn)而導(dǎo)致利用果糖與半乳糖的能力減弱，糖異生活性顯著下降，肝糖原的含量減少；糖原分級(jí)酶活性降低，血糖生成明顯不足，更易導(dǎo)致發(fā)生低血糖。癌癥患者長(zhǎng)期食欲不振，而其對(duì)能量的需求遠(yuǎn)高于正常人，故更易發(fā)生低血糖。糖代謝紊亂除出現(xiàn)低血糖外，還存在高血糖的可能性。肝硬化導(dǎo)致肝臟對(duì)糖類的攝取減少，肝糖原合成酶和葡萄糖激酶活性降低，導(dǎo)致葡萄糖的利用受限。肝臟組織的結(jié)構(gòu)破壞可導(dǎo)致門體分流，部分胰高血糖素直接進(jìn)入體循環(huán)，從而導(dǎo)致血糖水平上升[17]。

本研究顯示，觀察組中AFP升高患者數(shù)多于對(duì)照組，結(jié)合多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示AFP是PHC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，該結(jié)果和國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)果一致。AFP作為腫瘤標(biāo)志物已在肝癌診斷中獲得一致肯定。單因素分析結(jié)果顯示，隨著Child-Pugh分級(jí)升高，對(duì)照組病例數(shù)呈遞增趨勢(shì)，而觀察組呈遞減趨勢(shì)。將Child-Pugh分級(jí)納入回歸模型證實(shí)Child-Pugh A級(jí)是導(dǎo)致PHC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝功能越差，罹患肝癌的可能性越高，這與本文的結(jié)果不同。筆者推測(cè)可能原因是肝功能越差，肝細(xì)胞的活性就越低，導(dǎo)致異形增生的可能性也越低，致使其癌變的概率也越小。

綜上，本研究認(rèn)為性別、AFP、Child-Pugh、血型可能是乙型病毒性肝炎肝硬化患者發(fā)生PHC的危險(xiǎn)因素；在HBV感染的基礎(chǔ)上，Anti-HBe陽(yáng)性患者對(duì)PHC易感。以上結(jié)論對(duì)臨床早期發(fā)現(xiàn)并制定對(duì)應(yīng)的預(yù)防策略具有重要指導(dǎo)意義。