膽道惡性腫瘤的精準診療

范瑞林， 丁宗仁， 曾永毅

福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院， 福建省肝膽醫(yī)學中心， 福州 350025

膽道惡性腫瘤（biliary tract carcinoma，BTC）包括肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，iCCA）、肝門周圍膽管癌（perihilar cholangiocarcinoma，pCCA）、肝外膽管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma，eCCA）和膽囊癌（gallbladder cancers，GBC），約占消化道惡性腫瘤3%［1］。BTC早期即可發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，預后差，且BTC發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢，主要是由于iCCA的發(fā)病率在過去30年內(nèi)有所上升［2-3］。原發(fā)性硬化性膽管炎、先天性膽管擴張癥、肝膽管結石和肝吸蟲病等是誘發(fā)膽管癌的危險因素［4］。手術是目前BTC唯一可能治愈的方法，但大多數(shù)患者在診斷時處于晚期，失去手術機會，因此系統(tǒng)治療成為晚期BTC最主要的治療手段［5］?，F(xiàn)階段，化療仍是晚期BTC系統(tǒng)治療的基礎，但隨著精準治療理念的發(fā)展和基因檢測技術的進步，更多BTC的治療靶點被發(fā)現(xiàn)，為BTC治療領域帶來新的突破。

1 BTC的診斷

BTC常見的癥狀有黃疸、腹痛、惡心、嘔吐、上腹部包塊等。血清癌胚抗原和糖類抗原19-9在BTC的診斷、療效和轉(zhuǎn)移復發(fā)監(jiān)測方面有重要的作用，常與腹部超聲相結合，用于高危人群的篩查與隨訪［6］。超聲、磁共振胰膽管成像、CT、MRI及PET/CT是診斷BTC的重要手段，術前的影像學分期常依賴于腹部增強CT或增強MRI。但病理組織學和/或細胞學檢查仍是確診BTC的唯一依據(jù)和金標準。對于影像學上高度懷疑BTC且認為不可切除時，需要通過經(jīng)皮肝穿刺活檢、膽道鏡活檢、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下膽道細胞刷檢獲得標本進行病理確診。同時，若可獲得足夠的組織進行基因檢測，可用于指導系統(tǒng)治療藥物的選擇，達到精準診療的目的。此外，液體活檢技術通過對患者體液中的生物分子如循環(huán)腫瘤DNA、循環(huán)游離DNA進行分子分析，對個體化治療及預后具有一定價值［7-8］。

當前常見的基因檢測方法有數(shù)字聚合酶鏈式反應（digital polymerase chain reaction，d-PCR）、熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）和下一代測序技術（next-generation sequencing，NGS）。d-PCR為三代PCR，是將稀釋后的樣本DNA分別放入擴增槽進行擴增，適用于含有大量正常細胞而只有少量突變細胞的樣本，具有高水平的敏感性和特異性，且價格相對便宜。FISH利用特異分子探針和熒光標志物，對被檢樣本進行定性、定量或相對定位分析，既能檢測DNA，也可檢測RNA，實驗周期短且特異性良好，但無法檢測到實體腫瘤中發(fā)生的大多數(shù)突變類型。目前基于NGS主要有3類檢測方案——目標疾病類捕獲測序、全外顯子測序、全基因組測序?；贒NA的NGS可以檢測任何類型的基因組改變，包括單核苷酸變異、插入缺失、重排、擴增等，在腫瘤精準治療時代，高度選擇性的單基因檢測常不作為首選考慮，靶向NGS組合在常規(guī)診斷中得到應用，具有更高的靈敏度、更快的檢測時間和更低的成本等優(yōu)勢［9］。

2 常見靶向基因及其靶向藥物

2.1 成纖維細胞生長因子受體（FGFR）基因 FGFR家族包括4種受體酪氨酸激酶，F(xiàn)GFR1～FGFR4結構類似，參與了包括血管生成、分化、發(fā)育、生存、組織修復和增殖在內(nèi)的關鍵細胞功能［10-11］。在實體瘤中，F(xiàn)GFR突變率為7.1%，其中大多數(shù)是基因擴增（66%），其次是基因突變（26%）和基因重排（8%）［10］。在iCCA中也發(fā)現(xiàn)多種FGFR2相關基因改變，包括突變、擴增和基因融合/重排，發(fā)生率為15%～20%［12-13］。Pemigatinib和Infigratinib是兩個最常見的FGFR2抑制劑，研究［14-15］表明二者具有可觀的療效及可控的不良反應，分別于2020年、2021年被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準作為晚期BTC患者的二線治療，且Pemigatinib的客觀緩解率（objetive response rate，ORR）優(yōu)于Infigratinib（35.5% vs 23.1%）。此外，有研究［16-17］表明Erdafitinib、Futibatinib等FGFR抑制劑在小樣本膽道癌中展示出更優(yōu)秀的療效，有望在不久的將來獲得更高等級的證據(jù)支持。FGFR抑制劑在晚期BTC一線治療中的療效以及耐藥機制的研究將是未來研究的熱點。

2.2 異檸檬酸脫氫酶1（IDH1）基因 IDH有4類亞型，分別為IDH1～IDH4，可催化異檸檬酸氧化脫羧生成α-酮戊二酸（α-KG），α-KG可作為多種酶的共底物［18］。IDH突變導致IDH異常，產(chǎn)生高水平的腫瘤代謝產(chǎn)物羥戊二酸R對映體［（R）—2HG］，可競爭性地調(diào)節(jié)表觀遺傳學、DNA修復、代謝和其他過程［19］。IDH1和IDH2是人類癌癥中最常見的突變代謝基因，這些突變絕大多數(shù)發(fā)生在IDH1（R132）和IDH2（Q140和R172）的氨基酸殘基上，其突變常出現(xiàn)在包括低級別膠質(zhì)瘤、急性髓系白血病、軟骨肉瘤和膽管癌在內(nèi)的多種惡性腫瘤中［20］。在iCCA中IDH突變尤為常見，且歐美人群突變率顯著高于亞洲人群［21］。此外，藥物抑制IDH突變可以延緩iCCA的進展，進一步表明該致癌基因在腫瘤發(fā)生機制中的作用［21］。ClarIDHy試驗［20］是首個IDH1抑制劑的多中心、隨機、Ⅲ期臨床研究，研究結果顯示Ivosidenib可提高BTC患者1.3個月無進展生存期（progression-free survival，PFS），常見不良反應包括惡心、腹瀉、疲勞、咳嗽、腹痛、食欲下降、腹水、嘔吐、貧血和便秘。目前該藥已被FDA批準用于BTC的二線治療。鑒于IDH突變在亞洲人群中并不常見，且PFS提高僅1.3個月，雖然已獲批二線適應證，但在亞洲人群的應用前景并不樂觀。

2.3 人表皮生長因子受體2（HER2）基因 HER2是表皮生長因子受體家族的一種蛋白酪氨酸激酶，已明確為非小細胞肺癌、乳腺癌、胃癌、食管癌和結直腸癌的重要治療靶點［22］。包括BTC在內(nèi)的含有HER2過表達的實體瘤和/或編碼HER2（ERBB2）基因擴增突變的患者中正在積極探索HER2靶向治療的療效。5%～15%的BTC患者可發(fā)現(xiàn)HER2擴增和突變［12］。Neratinib是一種不可逆的泛HER口服酪氨酸激酶抑制劑，在HER2突變腫瘤中具有活性［23］。SUMMIT是一項單臂、Ⅱ期、“籃式”研究［24］，納入11例膽管癌、10例GBC、4例壺腹癌，接受Neratinib治療的ORR為12%，臨床獲益率為20%，中位PFS為2.8個月，中位總生存期（overall survival，OS）為5.4個月，常見的治療相關不良反應是腹瀉（56%）和嘔吐（48%）；腹瀉是最常見的3級事件（24%）。MyPathway是一項非隨機、Ⅱa期、多隊列“籃式”研究［25］，納入39例既往接受過治療的轉(zhuǎn)移性膽管癌伴HER2擴增、HER0過表達或兩者兼有的患者，使用Trastuzumab+Pertuzumab雙重HER2阻斷靶向治療方案，ORR為23%，最常見的治療相關不良反應是轉(zhuǎn)氨酶水平升高（5例），未出現(xiàn)與治療相關的嚴重不良事件、與治療相關的4級事件或死亡?？贵w-藥物偶聯(lián)物是一類靶向癌癥療法，通過化學接頭將單克隆抗體與細胞毒性有效載荷相結合，已被批準用于治療多種癌癥類型，并且正在進行新型構建體的廣泛臨床開發(fā)［26］。曲妥珠單抗——Deruxtecan（DS8201）是一種由抗HER2抗體、可切割的三肽連接子和拓撲異構酶Ⅰ抑制劑組成的抗體-藥物偶聯(lián)物。在HERB試驗［27］中，22例HER2陽性的BTC患者，ORR為36.4%，疾病控制率（disease control rate，DCR）為81.8%，中位PFS為4.4個月，中位OS為7.1個月，該聯(lián)合治療方案具有較好的療效及較低的不良反應發(fā)生率。HER2靶向藥物在非小細胞肺癌、乳腺癌和胃癌等疾病中已被確立為標準治療方案，BTC中雖然有一定比例的HER2擴增和突變，但HER2靶向單藥治療作用有限，目前的研究表明HER2雙靶向治療及HER2的抗體-藥物偶聯(lián)物顯示出更有希望的結果。

2.4 BRAF基因 BRAF基因編碼細胞質(zhì)絲氨酸/蘇氨酸激酶，構成MAPK/ERK信號傳導的三層激酶級聯(lián)反應，是研究最充分的致癌信號通路之一，信號級聯(lián)的分層組成包括MAPKKK（例如BRAF）、MAPKK（例如MEK）和MAPK（例如ERK1/2）［28］。BTC中BRAF突變率為5%～7%，最常見的突變之一是BRAF V600E，BRAF突變導致MAPK通路激活，促使腫瘤的發(fā)生［29］。ROAR研究［29］是一項Dalafenib（BRAF激酶抑制劑）聯(lián)合Trimetinib（MEK抑制劑）的Ⅱ期、單臂研究，其中納入43例BTC，研究者評估的ORR為51%，獨立評審委員會評估的ORR為47%，安全性可控。該研究顯示BRAF和MEK抑制劑聯(lián)合可獲得高達51%的客觀緩解，是BTC靶向治療的又一重大突破。FDA最近批準Dalafenib聯(lián)合Trimetinib方案用于治療BRAF V600E突變的不可切除或轉(zhuǎn)移性實體瘤。但鑒于較低的檢出率，其獲益群體較為有限。

3 免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）

腫瘤細胞中的免疫檢查點通過多種途徑抑制T淋巴細胞活化以發(fā)揮抗腫瘤作用［30］。靶向細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4、程序性細胞死亡1（PD-1）與配體PD-L1和PD-L2相互作用的ICI已被FDA批準用于惡性腫瘤［31］。在晚期黑色素瘤中，近50%的患者可以實現(xiàn)腫瘤消退和長期持久的癌癥控制［32］。我國BTC患者中PD-L1陽性率約為35%，其表達水平與膽管癌的分期和預后密切相關［33］。在兩項PD-L1陽性BTC患者的Pembrolizumab單藥治療研究［34］中，ORR分別為5.8%、13.0%，中位OS分別為7.4個月、5.7個月，中位PFS分別為2.0個月、1.8個月。因此，即使是在PD-L1陽性的BTC患者中，Pembrolizumab單藥療效仍然有限。Kim等［35］發(fā)表的一項關于Nivolumab的多中心、Ⅱ期研究結果顯示，ORR為11%，DCR為50%，意向性治療人群的中位PFS為3.68個月，中位OS為14.28個月。Nivolumab相對于Pembrolizumab顯示出較好的耐受性和療效，但仍需進一步研究證實。

4 靶向治療聯(lián)合化療

目前，將新型靶向藥物與傳統(tǒng)化療藥物聯(lián)用的相關研究取得了一定的進展。在KCSG-HB19-14試驗［36］中，納入了34例吉西他濱聯(lián)合順鉑化療方案治療失敗的HER2陽性BTC患者，使用奧沙利鉑聯(lián)合曲妥珠單抗（HER2抗體），ORR為46.3%，DCR為79.4%，中位PFS為5.1個月，中位OS為10.7個月。最常見的與治療相關的3級或4級不良事件是中性粒細胞減少癥（19例）、3級貧血（5例）和3級周圍感覺神經(jīng)病變（4例）。療效結果較為理想，且藥物不良反應可控，但缺乏更高級別證據(jù)支持。

5 免疫治療聯(lián)合化療

由于BTC的高度異質(zhì)性，且缺乏腫瘤突變負荷和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性等免疫生物標志物，單純應用免疫療法療效不滿意，因此免疫治療與化療藥物的聯(lián)合使用引起廣泛關注。TOPAZ-1研究［37］評估了度伐利尤單抗+吉西他濱+順鉑對比安慰劑+吉西他濱+順鉑的安全性和有效性，納入685例進展期膽道腫瘤患者，研究顯示度伐利尤單抗組OS、PFS、ORR較安慰劑組均有明顯改善，且無額外的毒副作用。因此，2022年中國臨床腫瘤學會BTC指南［38］將度伐利尤單抗+吉西他濱+順鉑作為晚期膽道腫瘤一線化療推薦的4個標準治療方案之一。KEYNOTE-966研究［39］對比帕博利珠單抗+吉西他濱+順鉑與帕博利珠單抗單藥的療效，結果顯示聯(lián)合組中位OS為12.7個月，單藥組中位OS為10.9個月。因此，此方案可以作為轉(zhuǎn)移或不可切除的BTC的新的治療方法。鑒于此，多個其他ICI與化療藥物聯(lián)合的臨床研究正在進行中，期待更多療效更好的聯(lián)合方案納入指南，為晚期膽道腫瘤患者帶來更好的療效和安全性，提高患者的生存率。

6 靶免聯(lián)合治療

很多靶向療法會影響免疫系統(tǒng)所需的信號傳導途徑，這表明靶向治療存在優(yōu)化免疫治療反應的潛能，即靶免具有協(xié)同增效的作用［40］。MEK抑制劑作為單一療法在BTC中的療效有限，Yarchoan等［41］發(fā)現(xiàn)阿替利珠單抗（抗PD-L1）聯(lián)合考比替尼（MEK抑制劑）治療顯示出有希望的結果，聯(lián)合治療組的中位PFS為3.65個月，而單藥治療組的中位PFS為1.87個月。進一步基因分析顯示聯(lián)合治療可增強抗原加工和遞呈基因以及某些抑制性配體的表達，提示該組合具有潛在的臨床益處。小分子靶向藥物瑞戈非尼在BTC患者中顯示出顯著的臨床獲益，且與免疫檢查點抑制存在可能的協(xié)同作用。一項Ⅱ期臨床試驗［42］評估瑞戈非尼聯(lián)合PD-1抑制劑Avelumab在BTC中的療效，納入34例患者，結果顯示4例（13.8%）部分緩解，11例（37.9%）疾病穩(wěn)定，中位PFS和中位OS分別為2.5個月和11.9個月，毒副作用可接受。雖然靶免聯(lián)合治療具有協(xié)同效應，但其整體療效仍不理想，且不良反應需要格外注意。

7 小結

盡管晚期BTC的整體預后差，但近年來，隨著腫瘤精準診療理念的發(fā)展，研究者對BTC有了更深層次的認識。目前，針對BTC的治療正逐步轉(zhuǎn)向靶向、免疫、化療的聯(lián)合治療模式，化療與靶向藥物和ICI的結合可能為BTC患者帶來更多的臨床獲益，但多數(shù)臨床研究仍處于Ⅱ期臨床階段。今后仍需進行更多Ⅲ期臨床試驗，以明確一線治療方案，并篩選出潛在的受益人群。此外，仍需加深對BTC發(fā)病機制、分子生物學及耐藥機制的研究，促進BTC個體化、精準化的治療。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：范瑞林、丁宗仁負責查閱和歸納文獻并撰寫論文；曾永毅負責指導撰寫與修改論文。