預(yù)住院DR 患者圍手術(shù)期血糖管理的實(shí)踐與探討

陳彬彬CHEN Bin-bin 潘建東PAN Jian-dong 陳敏CHEN Min 陳茹CHEN Ru

糖尿病性視網(wǎng)膜?。╠iabetic retinopathy， DR）作為糖尿病微血管并發(fā)癥之一，病情進(jìn)展到糖尿病性黃斑水腫和/或增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變常發(fā)生視力喪失[1]，最終往往需要行手術(shù)治療。本院2022 年全年DR 患者住院量達(dá)4054 人次，其中眼底外科收治DR 預(yù)住院手術(shù)患者1965 人。預(yù)住院即通過(guò)虛擬床位，讓患者提早完成手術(shù)所需要的相關(guān)檢查，再依病房床位情況安排其入院手術(shù)[2]，實(shí)現(xiàn)患者最短24 小時(shí)內(nèi)出入院。但預(yù)住院患者術(shù)前并未正式納入病房管理，導(dǎo)致患者由于血糖波動(dòng)延遲或取消手術(shù)[3]，術(shù)后影響傷口愈合或誘發(fā)感染等情況時(shí)有發(fā)生[4]，影響患者術(shù)后視力恢復(fù)[5]。目前國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院對(duì)短期住院手術(shù)關(guān)注重點(diǎn)大多在改善流程、縮短平均住院日和減少患者費(fèi)用、提升患者滿意度等方面[6-7]，較少關(guān)注患者圍手術(shù)期血糖的管理[8]。為保障醫(yī)療安全，提高預(yù)住院DR 患者圍手術(shù)期血糖管理質(zhì)量，我院對(duì)預(yù)住院DR 患者血糖管理進(jìn)行了改進(jìn)。

資料與方法

1.一般資料。選取2022 年1 月—12 月醫(yī)院擇期手術(shù)的預(yù)住院DR 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～70 歲；（2）患者文化程度小學(xué)及以上，患者或照顧者會(huì)操作手機(jī)發(fā)送、接收短信息，會(huì)使用微信；（3）最佳矯正視力≥0.1。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神病史、認(rèn)知障礙及溝通障礙者；（2）心、肝、腎等主要器官嚴(yán)重功能不全；（3）1 型糖尿病者；（4）預(yù)約手術(shù)到實(shí)際入院不足7 天者；（5）因血糖控制不佳外其他原因未完成手術(shù)者。采用樣本均數(shù)比較計(jì)算樣本量，選取10 例符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)住院DR 患者隨機(jī)分為兩組各5 例進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，以其評(píng)價(jià)指標(biāo)中的血糖值為樣本量估算指標(biāo)，按雙側(cè)α=0.05，β=0.10，用PASS2021 軟件取最大樣本量，計(jì)算得出n1=n2=51 例，因此確定總樣本量為102例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組患者、試驗(yàn)組患者各51 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（2021-260-K-226），并獲得患者知情同意。

對(duì)照組患者干預(yù)前糖化血紅蛋白7.83±1.41%，試驗(yàn)組患者7.93±1.72%，兩組患者干預(yù)前血糖控制水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，性別、年齡、糖尿病病程、文化程度、糖尿病用藥情況、手術(shù)麻醉方式等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者臨床資料比較

2.方法。對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)圍手術(shù)期健康管理：術(shù)前由門(mén)診提供病情評(píng)估，對(duì)符合預(yù)住院手術(shù)要求的患者，在門(mén)診接受常規(guī)眼科圍手術(shù)期知識(shí)宣教（手術(shù)配合、眼部用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等）；術(shù)后居家自我照護(hù)；正式住院當(dāng)天，護(hù)士在床旁對(duì)其進(jìn)行圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組患者管理措施基礎(chǔ)上進(jìn)行圍手術(shù)期血糖管理，具體內(nèi)容如下：

2.1 成立患者血糖管理小組。由1 名眼科主任醫(yī)生、1 名內(nèi)科醫(yī)生、1 名醫(yī)療輔助人員、5 名眼科護(hù)士（含1 名糖尿病?？谱o(hù)士）組成。檢索查閱知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、Pubmed 等網(wǎng)站的眼科患者圍手術(shù)期血糖控制相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合小組討論與患者（家屬）訪談等，對(duì)影響圍手術(shù)期血糖管理的因素進(jìn)行分析歸納。

2.2 個(gè)性化血糖監(jiān)測(cè)指引。依據(jù)中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2020 年版）[9]根據(jù)患者糖尿病不同治療方式，結(jié)合患者病情制定個(gè)性化血糖監(jiān)測(cè)指引單（紙質(zhì)+電子版）。指引單在患者門(mén)診預(yù)約手術(shù)時(shí)提供，囑其按照模板填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容。引導(dǎo)患者或照顧者實(shí)名加入指導(dǎo)微信群，與患者保持互動(dòng)，定時(shí)發(fā)送血糖監(jiān)測(cè)提醒，同時(shí)解答患者提出的問(wèn)題。

2.3 全程式血糖管理健康教育。制作系列宣教資料用于患者血糖管理指導(dǎo)（包括門(mén)診時(shí)、入院前居家期間、在院期間）。內(nèi)容涵蓋圍手術(shù)期血糖管理的意義、飲食控制、藥物管理、血糖監(jiān)測(cè)、急性并發(fā)癥預(yù)防處理等內(nèi)容。居家期間，因患者視力較弱，以微信發(fā)送視頻音頻有聲資料為主，患者入院后每日固定時(shí)間循環(huán)播放床頭語(yǔ)音指導(dǎo)。對(duì)圍手術(shù)期血糖控制不理想的患者，由糖尿病專科護(hù)士提供床旁健康指導(dǎo)。

2.4 血糖信息化管理。利用醫(yī)院圍手術(shù)期患者管理系統(tǒng)，監(jiān)管患者血糖控制情況，該系統(tǒng)由醫(yī)院信息管理系統(tǒng)一鍵入案，各模塊功能如下：（1）基礎(chǔ)信息單記錄患者糖尿病病程、遵醫(yī)用藥行為、飲食控制等情況，由管理小組的護(hù)士，負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前健康評(píng)估，建立個(gè)人檔案。（2）血糖記錄表單。關(guān)聯(lián)患者門(mén)診及住院期間血糖化驗(yàn)結(jié)果，床旁血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果（POCT），支持患者自我血糖監(jiān)測(cè)值手動(dòng)錄入，數(shù)據(jù)可一鍵切換成7 天、30 天的血糖曲線，根據(jù)血糖值高低自動(dòng)生成不同顏色（紅色代表高，綠色正常，黃色代表低）的數(shù)值，可顯示患者血糖的最高值、平均值，并對(duì)異常血糖波動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以柱狀圖形式顯示血糖正常、異常的次數(shù)對(duì)比。（3）隨訪表單。可選擇電話或微信作為隨訪記錄，記錄與患者隨訪要點(diǎn)，對(duì)患者的異常情況做好備注（如出現(xiàn)血糖異常波動(dòng)、低血糖癥狀）。（4）短信提醒。通過(guò)短信模版在設(shè)定時(shí)間發(fā)送血糖監(jiān)測(cè)提醒信息至患者手機(jī)。（5）其他功能。隨訪提醒模塊里可查詢待隨訪患者名單，預(yù)警模塊可設(shè)置血糖報(bào)警閾值，隨訪記錄單可備注預(yù)警信息，提醒主刀醫(yī)生關(guān)注患者異常情況。血糖控制效果不佳的患者由內(nèi)科醫(yī)生提供指導(dǎo)意見(jiàn)，由糖尿病專科護(hù)士增加術(shù)前電話、微信訪視。術(shù)后通過(guò)自制的預(yù)住院DR 患者自我護(hù)理知識(shí)評(píng)分表對(duì)患者的自我護(hù)理知識(shí)掌握情況進(jìn)行調(diào)查，對(duì)于血糖控制效果不佳的患者，進(jìn)一步加強(qiáng)指導(dǎo)。

3.評(píng)價(jià)方法。采用下列指標(biāo)評(píng)價(jià)血糖管理效果：（1）手術(shù)取消率（含本次住院中推遲手術(shù)）：患者本次住院因血糖高而取消或推遲計(jì)劃手術(shù)的發(fā)生率（術(shù)前空腹靜脈血糖≥15.0mmol/L）。（2）患者術(shù)前一周自我血糖監(jiān)測(cè)頻率符合率。（3）圍手術(shù)期血糖水平：患者術(shù)前空腹靜脈血糖、完成手術(shù)的患者（包括本次住院有過(guò)推遲但最后完成手術(shù)的患者），住院期間餐后2 小時(shí)血糖、術(shù)日當(dāng)天晚餐后2 小時(shí)血糖、術(shù)后第一天空腹血糖（均為毛細(xì)血管血糖）。（4）圍手術(shù)期血糖異常發(fā)生率：以一般成人2 型糖尿病的毛細(xì)血管血糖控制目標(biāo)[10]（空腹血糖4.4 ～7.0mmol/L，非空腹＜10.0 mmol/L）為標(biāo)準(zhǔn)，住院期間有過(guò)餐后2 小時(shí)血糖高、術(shù)日當(dāng)天晚餐后血糖、術(shù)后第一天空腹血糖高的發(fā)生率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。運(yùn)用Excel 軟件進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用描述，進(jìn)行t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（Q1，Q3）描述，進(jìn)行Mann-Whitney 檢驗(yàn)。以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者干預(yù)后的術(shù)前靜脈血糖值比較。試驗(yàn)組患者術(shù)前空腹靜脈血糖較對(duì)照組患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)前靜脈血糖值（mmol/L，）

表2 患者術(shù)前靜脈血糖值（mmol/L，）

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2.兩組患者術(shù)前一周自我血糖監(jiān)測(cè)頻率符合率比較。試驗(yàn)組患者自我血糖監(jiān)測(cè)頻率符合率為80.4%（41/51），對(duì)照組患者自我血糖監(jiān)測(cè)頻率符合率為43.1%（22/51），試驗(yàn)組患者比對(duì)照組患者明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值=-3.852，p＜0.01）。

3.兩組患者的手術(shù)取消率比較。試驗(yàn)組患者手術(shù)取消率較對(duì)照組患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見(jiàn)表3。對(duì)照組患者取消手術(shù)2人，推遲手術(shù)3 人，試驗(yàn)組患者無(wú)手術(shù)取消（含推遲）。

表3 患者手術(shù)取消率

4.兩組患者實(shí)際接受手術(shù)后的圍手術(shù)期血糖水平。試驗(yàn)組患者圍手術(shù)期最高餐后2 小時(shí)血糖、術(shù)后當(dāng)天晚餐后2 小時(shí)血糖、術(shù)后第一天空腹血糖，均較對(duì)照組患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 患者圍手術(shù)期血糖值（mmol/L，）

表4 患者圍手術(shù)期血糖值（mmol/L，）

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5.兩組患者實(shí)際接受手術(shù)后的圍手術(shù)期血糖異常發(fā)生率的比較。試驗(yàn)組患者干預(yù)后出現(xiàn)住院期間餐后血糖高（至少一次餐后2 小時(shí)血糖＞10.0mmol/L）、術(shù)后第一天空腹血糖高（血糖＞7.0mmol/L）的發(fā)生率比對(duì)照組患者低（p＜0.05），術(shù)日當(dāng)天晚餐后血糖高（血糖＞10.0mmol/L）的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 患者圍手術(shù)期血糖異常發(fā)生率[n（%）]

討論

預(yù)住院模式因術(shù)后住院不超過(guò)24 小時(shí)，國(guó)外也納入日間手術(shù)范疇。因血糖水平影響預(yù)住院DR 患者術(shù)后治療效果，要在短時(shí)間內(nèi)確保預(yù)住院DR 患者安全接受入院手術(shù)并順利出院，需提高對(duì)患者圍手術(shù)期血糖的管理，必要時(shí)調(diào)整降糖治療方案，維持患者血糖在正常范圍，才可實(shí)施手術(shù)[11]。多學(xué)科合作模式被看作糖尿病管理最有效的模式，可以彌補(bǔ)單一管理方式存在的不足，給予患者更全面、適合的診治護(hù)理[12]。本研究通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，深度解析導(dǎo)致患者圍手術(shù)期血糖控制不佳的主要因素：發(fā)現(xiàn)患者存在預(yù)住院期間與醫(yī)護(hù)接觸時(shí)間少，對(duì)自我血糖監(jiān)測(cè)重視不夠；患者缺乏科學(xué)的圍手術(shù)期血糖管理觀念；缺乏對(duì)患者自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的監(jiān)督等問(wèn)題，導(dǎo)致患者臨近手術(shù)日的術(shù)前檢查時(shí)，才發(fā)現(xiàn)部分患者血糖過(guò)高，患者完成了術(shù)前檢查，卻仍需推遲手術(shù)，待血糖正常后再擇期手術(shù)，導(dǎo)致患者治療時(shí)間延后并加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此醫(yī)院通過(guò)個(gè)性化血糖監(jiān)測(cè)指引、微信溝通、收集患者圍手術(shù)期血糖信息等措施，從根本上改善了患者圍手術(shù)血糖控制問(wèn)題，取得了顯著效果。干預(yù)后試驗(yàn)組患者的術(shù)前靜脈血糖低于對(duì)照組患者，手術(shù)取消率更低，且提高了患者術(shù)前一周自我血糖監(jiān)測(cè)頻率。

通過(guò)健康指導(dǎo)，使患者對(duì)血糖控制認(rèn)知程度提升，引導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血糖情況并動(dòng)態(tài)反饋檢測(cè)結(jié)果，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，這與Lynne Chepulis[13]、陳靜等[14]的研究結(jié)果一致。試驗(yàn)組患者干預(yù)后，圍手術(shù)期餐后血糖、術(shù)后當(dāng)天晚餐后血糖、術(shù)后第一天空腹血糖值均比對(duì)照組患者低，出現(xiàn)圍手術(shù)期餐后血糖高、術(shù)后第一天空腹血糖高的比率也低于對(duì)照組患者。

綜上所述，協(xié)助預(yù)住院DR 患者制定適宜的血糖管理方案并監(jiān)督落實(shí)，構(gòu)建圍手術(shù)期全程多元化血糖管理模式，可提高DR 患者圍手術(shù)期血糖管理質(zhì)量，為改善患者預(yù)后、提升手術(shù)品質(zhì)奠定了良好的基礎(chǔ)。