腫瘤內(nèi)科醫(yī)生與營(yíng)養(yǎng)藥師聯(lián)合門診的工作模式實(shí)踐與效果分析

胡燕HU Yan 李曉峰LI Xiao-feng 王丹丹WANG Dan-dan

近年來，隨著腫瘤發(fā)病率的不斷升高，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)問題也日漸突出。國(guó)外有研究數(shù)據(jù)顯示30%～85%的惡性腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良[1]?！吨袊?guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)膳食白皮書（2020—2021）》顯示我國(guó)惡性腫瘤患者中重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)到58%[2]。腫瘤患者常伴有機(jī)體代謝異常、需求增加、營(yíng)養(yǎng)攝入不足及營(yíng)養(yǎng)丟失等問題，使患者處于惡液質(zhì)狀態(tài)，不僅影響抗腫瘤治療的臨床決策，還會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，引發(fā)不良臨床結(jié)局[3-4]。因此，建立規(guī)范化臨床營(yíng)養(yǎng)治療路徑，合理、有效地提供營(yíng)養(yǎng)治療能夠有效改善腫瘤患者臨床結(jié)局[5-6]。然而，盡管大部分腫瘤醫(yī)護(hù)人員都認(rèn)識(shí)到腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的重要性，但只有極少數(shù)依從指南對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估。隨著藥學(xué)專業(yè)的不斷發(fā)展，越來越多的臨床藥師深入臨床，參與患者的臨床診治工作，保障患者合理用藥的同時(shí)緩解臨床壓力，例如用藥宣教、藥物不良反應(yīng)、藥物之間相互作用等[7-10]。近幾年，國(guó)內(nèi)的醫(yī)院也陸續(xù)開設(shè)了藥學(xué)門診或與臨床醫(yī)生共同開設(shè)的聯(lián)合門診，目前我院開展了妊娠期用藥門診、疼痛藥學(xué)門診、咳喘藥學(xué)門診等，得到了患者的認(rèn)可?？紤]到我院腫瘤內(nèi)科門診量大，醫(yī)生精力有限，無法詳細(xì)為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的篩查和評(píng)估、服藥事項(xiàng)及服藥期間可能發(fā)生的不良反應(yīng)等，為更好地服務(wù)于腫瘤患者，我院創(chuàng)新開設(shè)了腫瘤內(nèi)科醫(yī)生與營(yíng)養(yǎng)藥師聯(lián)合門診，旨在為更多聯(lián)合門診的開展提供參考，為更多的門診患者提供藥學(xué)服務(wù)。

聯(lián)合門診工作模式

1.服務(wù)對(duì)象。就診于我院腫瘤內(nèi)科門診的所有患者。尤其關(guān)注合并有心血管疾病、糖尿病、血脂異常等慢性疾病且營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差的腫瘤患者。

2.團(tuán)隊(duì)構(gòu)成。由1 名腫瘤內(nèi)科醫(yī)生和1 名營(yíng)養(yǎng)專業(yè)臨床藥師組成。

3.聯(lián)合門診服務(wù)流程?；颊邅砺?lián)合門診就診，可根據(jù)其是否為初診患者大致分為兩部分。對(duì)于初次就診的患者，其診療流程為：（1）初次就診的患者，臨床藥師首先跟患者說明聯(lián)合門診創(chuàng)建的意義及益處，得到患者同意后，采集患者信息為其建立個(gè)人就診檔案。采集的信息包括患者姓名、年齡、身高、體重、聯(lián)系方式、既往病史、用藥史和（或）目前藥物治療方案。（2）營(yíng)養(yǎng)藥師采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening-2002，NRS-2002） 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查[11]，評(píng)分≥3 分的患者進(jìn)一步采用患者主觀整體評(píng)估量表（patient-generated subjective global assessment， PG-SGA）進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[12]；最終臨床藥師會(huì)根據(jù)每位患者的實(shí)際情況給出具體營(yíng)養(yǎng)治療方案或標(biāo)明暫時(shí)無需營(yíng)養(yǎng)治療等字樣供醫(yī)生參考。（3）腫瘤內(nèi)科醫(yī)生對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，開具檢驗(yàn)、檢查單、抗腫瘤藥物及營(yíng)養(yǎng)治療處方等。（4）臨床藥師結(jié)合患者的病情審核醫(yī)囑的合理性，若存在特殊情況，醫(yī)生和藥師共同討論后確定患者最終的治療方案。（5）臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教、飲食教育、運(yùn)動(dòng)方式指導(dǎo)，引導(dǎo)患者每日記錄飲食情況及體重，適量運(yùn)動(dòng)。（6）臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥依從性調(diào)查及臨床藥師滿意度調(diào)查。（7）藥師整理患者信息并歸檔保存。而對(duì)于非首次就診的患者，無需重新采集個(gè)人相關(guān)信息，直接調(diào)取原有檔案進(jìn)行補(bǔ)充，其余流程同初診患者。聯(lián)合門診服務(wù)流程見圖1。

4.成效評(píng)價(jià)指標(biāo)

4.1 營(yíng)養(yǎng)狀況改變情況。聯(lián)合門診就診的腫瘤患者，第一次就診時(shí)臨床藥師會(huì)對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行全面的評(píng)估并記錄，隨后每次復(fù)診也會(huì)重新評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況并記錄。本研究將患者進(jìn)行第三次復(fù)診時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況與干預(yù)前進(jìn)行對(duì)比，主要參考PG-SGA 量表的評(píng)分，其中0 ～1 分營(yíng)養(yǎng)良好，2 ～3 分可疑或輕度營(yíng)養(yǎng)不良，4 ～8 分中度營(yíng)養(yǎng)不良，≥9 分重度營(yíng)養(yǎng)不良。此外，還需結(jié)合患者的身高、體重、體質(zhì)指數(shù)及部分檢驗(yàn)指標(biāo)等進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)。

4.2 用藥依從性。分別將第一次用藥依從性評(píng)估表與藥師干預(yù)后第5 次復(fù)診后的用藥依從性評(píng)估表進(jìn)行比較。采用Morisky 用藥依從性量表進(jìn)行用藥依從性的評(píng)分，＜6 分為依從性差，6 ～7 分依從性中等，8 分則表示依從性好[13]。

4.3 生存質(zhì)量評(píng)分。推薦美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（eastern cooperative oncology group， ECOG）認(rèn)可的體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)稱ECOG 評(píng)分法將患者的活動(dòng)狀態(tài)分為6 級(jí)：其中0 分表示正常活動(dòng)；1 分表示癥狀輕，能從事輕體力活動(dòng)；2 分表示可耐受腫瘤的癥狀，白天臥床時(shí)間不超過50%；3分表示腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間等于或超過50%；4 分表示病重，臥床不起；5 分為死亡[14-15]。ECOG 評(píng)分越高，表示患者的體力狀況越差，生存質(zhì)量越差。

4.4 藥物不良反應(yīng)。聯(lián)合門診抽取的150 名腫瘤患者中，調(diào)取所有患者的資料信息，并對(duì)存在藥物治療相關(guān)不良反應(yīng)的記錄進(jìn)行歸納，整理。

4.5 臨床藥師服務(wù)滿意度評(píng)分。患者進(jìn)行第一次藥學(xué)服務(wù)后，需要填寫臨床藥師服務(wù)滿意度評(píng)分表，9 ～10 分為非常滿意，6 ～8 分為滿意，3 ～5 分為一般，0 ～2 分為不滿意。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 22.0 軟件?；颊哂盟幰缽男愿深A(yù)前后對(duì)比采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)，p＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

2021年1月我院開設(shè)聯(lián)合門診以來，就診人次逐年升高；截止2023 年1 月份，數(shù)據(jù)庫(kù)中已有386 名患者的資料，且大部分患者仍有堅(jiān)持復(fù)診。本研究納入2021 年1 月—2022年6 月聯(lián)合門診數(shù)據(jù)庫(kù)中隨機(jī)抽取的150 例腫瘤患者進(jìn)行持續(xù)隨訪，其中女性82 例（54.7%），男性68 例（45.3%），年齡38 ～86 歲。至2022 年6 月底隨訪結(jié)束，共有142 位患者完成了隨訪，8 位患者失訪，隨訪完成率94.7%。該142例患者所有的就診記錄完整，包括PG-SGA 量表、用藥依從性評(píng)估表、生存質(zhì)量評(píng)分等。

1.干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況改變情況。在142 例患者中，干預(yù)前大部分患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，處于重度營(yíng)養(yǎng)不良或中度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。經(jīng)聯(lián)合門診干預(yù)后，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到有效改善，中度營(yíng)養(yǎng)不良的患者明顯減少，輕度營(yíng)養(yǎng)不良的患者明顯增加，具體結(jié)果見表1。

表1 聯(lián)合門診模式干預(yù)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響[n（%）]

2.干預(yù)前后用藥依從性比較。在142 例入組患者中，干預(yù)前完全遵照醫(yī)囑用藥的患者28 例（19.7%）；干預(yù)后74例（52.1%）。其中干預(yù)前后依從性分級(jí)“好”的比例存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.01）。由此可見，經(jīng)聯(lián)合門診模式干預(yù)后，患者的用藥依從性有顯著提高，具體結(jié)果見表2。

表2 聯(lián)合門診模式干預(yù)對(duì)患者用藥依從性的影響[n（%）]

3.生存質(zhì)量改善情況。142 例患者中，通過對(duì)比干預(yù)前后ECOG 評(píng)分，在該模式的干預(yù)下，患者的生存質(zhì)量得到有效的改善，結(jié)果見表3。

表3 聯(lián)合門診模式干預(yù)對(duì)患者生存質(zhì)量的影響 [n（%）]

4.藥物相關(guān)不良反應(yīng)。根據(jù)患者資料的記錄，選取的150 例患者中有87 例患者存在不良反應(yīng)，大部分患者出現(xiàn)消化道反應(yīng)（47 例，占54.0%），主要表現(xiàn)為腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛等；部分患者出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)損害（19 例，占21.8%），臨床表現(xiàn)為發(fā)熱。藥物治療相關(guān)不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)見表4。

表4 藥物相關(guān)不良反應(yīng)（n=150）

5.臨床藥師滿意度評(píng)分。142 例隨訪患者中，96 例（67.6%）表示對(duì)藥師服務(wù)非常滿意，34 例（23.9%）表示滿意，10 例（7.0%）表示一般，2 例（1.4%）不滿意。其中28（19.7%）例患者對(duì)臨床藥師的工作提出改進(jìn)意見。具體見表5。

表5 聯(lián)合門診模式下患者對(duì)臨床藥師的滿意度（n=142）

討論

隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，越來越多的醫(yī)務(wù)人員開始重視營(yíng)養(yǎng)治療，甚至有專家提出“營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)成為腫瘤一線治療”的倡議[16]，鼓勵(lì)更多的醫(yī)務(wù)人員注重患者營(yíng)養(yǎng)治療。基于我院門診化療的腫瘤患者眾多，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生無法為每位患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，而營(yíng)養(yǎng)治療又對(duì)腫瘤患者至關(guān)重要，因此我院率先開設(shè)了腫瘤內(nèi)科醫(yī)生與營(yíng)養(yǎng)藥師的聯(lián)合門診，旨在更好地為腫瘤患者提供服務(wù)。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合門診開設(shè)后，門診就診人數(shù)逐年上升，在聯(lián)合門診模式的干預(yù)下，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、用藥依從性、生存質(zhì)量等都得到有效改善。臨床藥師通過開展?fàn)I養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、用藥宣教、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等藥學(xué)服務(wù)，得到了患者的認(rèn)可，使越來越多的患者重新認(rèn)識(shí)了臨床藥師的工作模式，而非停留在門診窗口發(fā)藥。此外，通過臨床藥師的干預(yù)，藥物治療引起的不良反應(yīng)也得到更多的關(guān)注，包括抗腫瘤治療和營(yíng)養(yǎng)治療藥物，使患者的用藥更加有效、合理。

隨著藥學(xué)專業(yè)的發(fā)展，臨床藥師參與臨床診療工作已成為未來醫(yī)療模式發(fā)展的趨勢(shì)[17]，聯(lián)合門診模式中，臨床藥師具體的工作模式、流程、工作職責(zé)、工作任務(wù)均需要進(jìn)一步規(guī)范，以使聯(lián)合門診工作模式健康發(fā)展，更好地服務(wù)腫瘤放化療患者。