基于PDCA 提高頭頸部腫瘤TNM 分期評(píng)估率的研究

翁小瑜WENG Xiao-yu 席淑新XI Shu-xin

國家衛(wèi)健委從2021 年起，連續(xù)3 年在《國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》中提出“提高腫瘤治療前臨床TNM 分期評(píng)估率”[1-2]。腫瘤分期是腫瘤診斷和治療的重要環(huán)節(jié)，是臨床醫(yī)師決定治療方案的關(guān)鍵因素[3]。臨床分期評(píng)估是惡性腫瘤患者治療的中心環(huán)節(jié)，是患者在接收治療前，根據(jù)各項(xiàng)檢驗(yàn)化驗(yàn)結(jié)果、檢查結(jié)果等多項(xiàng)指標(biāo)結(jié)合得出的分期，規(guī)范腫瘤臨床TNM（tumor-node-metastasis）分期是保障腫瘤規(guī)范診治的前提和基礎(chǔ)，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定科學(xué)規(guī)范的診療計(jì)劃，也能一定程度上預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況[4-6]?！秶裔t(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，2019 年三級(jí)醫(yī)院5 種常見的腫瘤患者治療前完成TNM 分期比例最高為肺癌57.73%，最低為肝癌49.70%，常見惡性腫瘤病種的TNM分期評(píng)估率較低。PDCA（plan-do-check-act）循環(huán)也稱戴明環(huán)，是一種全面、有效、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理方法[7]，具有系統(tǒng)性和持續(xù)性的優(yōu)點(diǎn)，在醫(yī)院管理中廣泛應(yīng)用[8-13]。

本研究結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，運(yùn)用PDCA 對(duì)五官科頭頸部腫瘤治療前臨床TNM 分期評(píng)估結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以提出改進(jìn)措施，改進(jìn)腫瘤TNM 分期效果，為頭頸部腫瘤診療的規(guī)范化管理提供參考。

資料與方法

1.一般資料。選取2020 年7 月至2022 年7 月在我院治療出院的3052 份頭頸部惡性腫瘤患者病史記錄，以2021 年7 月實(shí)施PDCA 改進(jìn)項(xiàng)目為節(jié)點(diǎn)，將2020 年7 月1 日至2021 年6 月30 日的1720 份病史記錄為對(duì)照組，2021 年7 月1 日至2022 年6 月30 日的1422 份病史記錄為觀察組。

2.方法。醫(yī)院醫(yī)務(wù)部于2021 年7 月牽頭組織各臨床科室（眼科、耳鼻喉科、放療科）、醫(yī)技科室（病理科、放射科）、信息中心組成“提高腫瘤治療前臨床TNM 分期評(píng)估率”改進(jìn)目標(biāo)工作小組。小組成員共12 人，包括專職管理人員、臨床醫(yī)師、醫(yī)技人員、信息專業(yè)工程師等，其中有6 名博士、4 名碩士，5 人為高級(jí)職稱，所有成員均正在從事臨床一線工作或具有豐富的質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)。改進(jìn)小組應(yīng)用PDCA 質(zhì)量管理方法提高腫瘤治療前臨床TNM 分期評(píng)估率。遵照PDCA的工作步驟，分為四個(gè)階段“計(jì)劃-實(shí)施-效果評(píng)價(jià)-改進(jìn)與標(biāo)準(zhǔn)化”，見圖1。

圖1 提高腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率的工作流程

2.1 計(jì)劃階段（P）。（1）醫(yī)院收治的頭頸部惡性腫瘤患者主要為眼和附器惡性腫瘤、耳和外耳道皮膚惡性腫瘤、鼻咽惡性腫瘤、鼻腔鼻竇惡性腫瘤、喉惡性腫瘤、咽下部惡性腫瘤、甲狀腺惡性腫瘤等。結(jié)合臨床醫(yī)師書寫的電子病歷，對(duì)TNM 分期評(píng)估情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)來源為臨床醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)的初步診斷。評(píng)估率的計(jì)算公式為：腫瘤治療前臨床TNM 分期評(píng)估率=初步診斷中有腫瘤臨床TNM 分期評(píng)估的病史數(shù)/提取總病史數(shù)×100%。（2）分析影響評(píng)估率的主要因素。在多次討論的基礎(chǔ)上，分析影響評(píng)估率的因素主要有：①臨床醫(yī)師對(duì)腫瘤治療前臨床TNM 分期評(píng)估的認(rèn)知程度，通過對(duì)小組成員訪談，發(fā)現(xiàn)放療科對(duì)TNM 分期評(píng)估的認(rèn)知程度較高，其他臨床科室的醫(yī)師，在對(duì)患者進(jìn)行診治時(shí)容易忽視腫瘤TNM 分期評(píng)估，其臨床認(rèn)知和重視度也較低；②臨床醫(yī)師在書寫電子病歷過程中，系統(tǒng)缺少對(duì)TNM 分期評(píng)估率填寫的提示；③缺乏惡性腫瘤TNM 分期評(píng)估率的信息化監(jiān)測(cè)與反饋，TNM分期評(píng)估率的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，職能部門尚未對(duì)TNM 分期評(píng)估率建立督查機(jī)制；④TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)尚無法全面、準(zhǔn)確地對(duì)某些惡性腫瘤病種進(jìn)行腫瘤臨床分期評(píng)估。（3）制定提高評(píng)估率的改進(jìn)措施。針對(duì)影響腫瘤TNM 分期評(píng)估的主要原因，醫(yī)院遵循5W1H 原則，制定改進(jìn)對(duì)策，見表1。

表1 提高評(píng)估率改進(jìn)對(duì)策與責(zé)任部門

2.2 實(shí)施階段（D）。（1）組織臨床TNM 分期評(píng)估培訓(xùn)。在目標(biāo)改進(jìn)實(shí)施前和實(shí)施過程中，醫(yī)務(wù)部通過科主任例會(huì)、臨床業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，從醫(yī)院和科室層面多次進(jìn)行培訓(xùn)和溝通，并采用線上+線下相結(jié)合的培訓(xùn)方式，組織臨床TNM 分期評(píng)估培訓(xùn)，覆蓋各學(xué)科組臨床醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和研究生等，強(qiáng)化對(duì)腫瘤治療前臨床TNM 分期評(píng)估重要性的認(rèn)知。（2）借助信息化技術(shù)進(jìn)行規(guī)范書寫診斷提示。臨床醫(yī)師在錄入電子病歷入院記錄的初步診斷中，包含“癌”“惡性腫瘤”“肉瘤”“惡性淋巴瘤”“黑色素瘤”字段時(shí)，會(huì)出現(xiàn)TNM 分期評(píng)估強(qiáng)制填寫提醒彈框，提示臨床醫(yī)師在初步診斷中填寫TNM 分期評(píng)估。（3）建立TNM 分期評(píng)估率的監(jiān)測(cè)和反饋。醫(yī)務(wù)部根據(jù)醫(yī)院收治的惡性腫瘤病種，多次與臨床醫(yī)師討論，調(diào)整并確定TNM 分期評(píng)估率的統(tǒng)計(jì)口徑，在信息中心的協(xié)助下建立實(shí)時(shí)提取數(shù)據(jù)功能平臺(tái)，每月按不同學(xué)科組、不同病區(qū)進(jìn)行臨床TNM 分期評(píng)估率的分析和反饋。（4）完善TNM 分期評(píng)估率專項(xiàng)督查。醫(yī)務(wù)部加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病史、終末病史中入院記錄的初步診斷內(nèi)容重點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)符合診斷邏輯未進(jìn)行TNM 分期評(píng)估書寫的病史通知臨床醫(yī)師整改，并將結(jié)果納入績效管理，完善激勵(lì)約束機(jī)制。（5）梳理各病種惡性腫瘤分期評(píng)估指南。惡性腫瘤有多種分期系統(tǒng)，目前國內(nèi)外常見的TNM 分期系統(tǒng)：由國際抗癌聯(lián)盟（international union against cancer，UICC）以及美國癌癥研究聯(lián)合會(huì)（american joint committee on cancer，AJCC）制訂，是目前應(yīng)用最廣泛的一種分期系統(tǒng)，絕大多數(shù)實(shí)體腫瘤均采用此種分期方法。各臨床學(xué)科組按照惡性腫瘤病種梳理分期評(píng)估指南，鼻咽癌、鼻腔和鼻竇腫瘤、口咽癌、喉癌、喉咽癌、結(jié)膜癌、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、眼瞼癌、甲狀腺腫瘤等參考腫瘤AJCC 分期手冊(cè)第八版[5]。

2.3 效果評(píng)價(jià)（C）。對(duì)各病區(qū)、學(xué)科組出院病歷TNM分期評(píng)估情況每月進(jìn)行匯總，分析擬定的對(duì)策在實(shí)施前和實(shí)施后的效果，對(duì)尚未進(jìn)行TNM 分期的病例逐一分析原因，并重新擬定改進(jìn)對(duì)策，進(jìn)行下一輪PDCA 循環(huán)，下月繼續(xù)評(píng)價(jià)和反饋TNM 分期評(píng)估率提高情況。

2.4 改進(jìn)與標(biāo)準(zhǔn)化（A）?？偨Y(jié)改進(jìn)效果，鞏固臨床TNM 分期評(píng)估情況，將實(shí)施改進(jìn)過程中行之有效的方法標(biāo)準(zhǔn)化和制度化，包括：（1）定期對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行TNM 分期評(píng)估培訓(xùn)；（2）在電子病歷初步診斷中設(shè)置TNM 分期評(píng)估填寫提示彈框；（3）每月進(jìn)行臨床TNM 分期評(píng)估率分析與反饋；（4）完善病歷書寫規(guī)范制度，明確入院記錄中需規(guī)范填寫惡性腫瘤臨床TNM 分期。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。本研究數(shù)據(jù)納入SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.改進(jìn)措施實(shí)施前后總體TNM 分期評(píng)估率比較。對(duì)照組1720 份病歷的TNM 分期評(píng)估率為40.87%，改進(jìn)措施實(shí)施后，觀察組1422 份病歷的TNM 分期評(píng)估率為93.67%；兩組TNM 分期評(píng)估率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.01），見表2。

表2 改進(jìn)措施實(shí)施前后TNM分期評(píng)估率比較

2.頭頸部腫瘤改進(jìn)措施實(shí)施前后TNM 分期評(píng)估率比較。改進(jìn)措施實(shí)施后，不同病種TNM 分期評(píng)估率分別為：喉惡性腫瘤95.40%，鼻咽惡性腫瘤91.98%，鼻腔鼻竇惡性腫瘤94.93%，咽下部惡性腫瘤95.42%，眼和附器惡性腫瘤88.89%，皮膚其他惡性腫瘤81.18%，鼻旁竇惡性腫瘤96.88%，梨狀竇惡性腫瘤100.00%，鼻腔和中耳惡性腫瘤100.00%，甲狀腺惡性腫瘤83.33%。不同頭頸部腫瘤改進(jìn)措施實(shí)施前后TNM 分期評(píng)估率的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.01），見表3。

討論

1.運(yùn)用PDCA 質(zhì)量改進(jìn)方法能夠有效提高頭頸部腫瘤治療前臨床TNM 分期評(píng)估率。本研究中，在PDCA 改進(jìn)措施實(shí)施前，腫瘤治療前臨床TNM 分期總體評(píng)估率為40.87%，這與現(xiàn)有的調(diào)查結(jié)果相近[3，14]，TNM 分期書寫不全是存在的普遍問題。通過PDCA 改進(jìn)步驟的實(shí)施，腫瘤治療前臨床TNM 分期總體評(píng)估率為93.67%，實(shí)施前后TNM 分期評(píng)估率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明改進(jìn)措施取得較好的效果。加強(qiáng)臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，借助信息技術(shù)對(duì)臨床醫(yī)師書寫TNM 分期評(píng)估進(jìn)行提示，建立實(shí)時(shí)提取數(shù)據(jù)功能平臺(tái)，每月按不同學(xué)科組、不同病區(qū)進(jìn)行臨床TNM 分期評(píng)估率的分析和反饋，實(shí)現(xiàn)電子病歷的終末環(huán)節(jié)質(zhì)量控制前移至過程質(zhì)量控制，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，提高質(zhì)量管理控制效率。

2.不同頭頸部腫瘤病種臨床TNM 分期評(píng)估率提高情況存在差異。改進(jìn)措施實(shí)施后，不同頭頸部腫瘤改進(jìn)措施實(shí)施前后TNM 分期評(píng)估率提高情況存在差異，這可能是因?yàn)椴煌》N的TNM 分期明確程度不同，若病種TNM 分期比較明確、病理活檢相對(duì)容易，借助高質(zhì)量的CT 及磁共振等臨床檢查手段，則病種的臨床TNM 分期評(píng)估率相對(duì)較高[15]。

此外，在對(duì)未進(jìn)行TNM 分期評(píng)估的病例分析發(fā)現(xiàn)，不同頭頸部腫瘤病種的臨床分期參考標(biāo)準(zhǔn)存在多樣性，如鼻腔嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤分期時(shí)，臨床醫(yī)師會(huì)參考Kadish 分期或Foote 分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期；放療科臨床醫(yī)師進(jìn)行惡性淋巴瘤分期時(shí)采用Ann Arbor 分期，而非TNM 分期評(píng)估；國際國內(nèi)關(guān)于耳科腫瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)尚不夠準(zhǔn)確和全面，臨床醫(yī)師在耳科腫瘤分期時(shí)，會(huì)依據(jù)參考匹茲堡分期標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估惡性腫瘤的分期情況。因此，建議根據(jù)不同腫瘤病種特點(diǎn)，在分析TNM 分期評(píng)估率的同時(shí)，結(jié)合腫瘤特點(diǎn)分析臨床分期評(píng)估率，從而更加合理、全面地反映腫瘤治療前臨床分期評(píng)估情況。

綜上所述，建立多部門協(xié)作的改進(jìn)目標(biāo)小組，運(yùn)用PDCA 質(zhì)量改進(jìn)方法，加強(qiáng)臨床培訓(xùn)，結(jié)合信息技術(shù)，進(jìn)行監(jiān)測(cè)、督查與反饋，能夠有效提高頭頸部腫瘤治療前臨床TNM 分期評(píng)估率。同時(shí)也建議上級(jí)部門考核改進(jìn)目標(biāo)完成情況時(shí)，考慮不同專科腫瘤分期的特點(diǎn)，考核“提高腫瘤治療前臨床分期評(píng)估率”，既包含TNM 分期又包含其他腫瘤臨床分期，以契合臨床診療需要，有利于落實(shí)和改進(jìn)腫瘤治療前臨床分期評(píng)估率。