基于傾向指數(shù)匹配法的日間手術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)實施效果評價

徐桂容XU Gui-rong 陳冬垚CHEN Dong-yao 王霄霖WANG Xiao-lin 林華LIN Hua 刁春雨DIAO Chun-yu柏斗勝BAI Dou-sheng

日間手術(shù)是一種患者按計劃入院，手術(shù)后經(jīng)過短時觀察，于術(shù)后24 小時內(nèi)出院的手術(shù)模式，一般住院最長不超過48小時[1]。日間手術(shù)作為提質(zhì)增效的一種創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，近幾年在國家的推動下引起各醫(yī)療單位的廣泛關(guān)注，受到眾多肯定并予以推廣[2]。國家相繼出臺了《關(guān)于印發(fā)開展三級醫(yī)院日間手術(shù)試點工作方案的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2016〕306 號）等系列文件，積極推進日間手術(shù)的開展。2019 年初，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，將“日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例”列為公立醫(yī)院考核指標之一[3]。本文以患膽囊或膽管良性疾病的患者為樣本，基于傾向指數(shù)匹配法（propensity score matching， PSM）探討日間手術(shù)模式對此類患者的影響，旨在為深入推進日間手術(shù)模式提供科學依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象。采用回顧性分析方法，收集2019 年7 月1 日至2022 年6 月30 日在該院實施LC 的患者4163 份病案首頁數(shù)據(jù)，將實施日間手術(shù)的患者1256 例作為研究組，對照組則是此時期內(nèi)普通住院的2907 例非日間手術(shù)患者。納入標準：（1）年齡為 11 ～84 周歲；（2）所有患者出院主要診斷均為膽囊或膽管良性疾??；（3）手術(shù)方式為腹腔鏡膽囊切除術(shù)ICD 編碼為“51.2300”的患者。排除標準：（1）患者有嚴重其他系統(tǒng)性疾病的；（2）麻醉方式非全麻的；（3）患者術(shù)式非腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的。通過上述排除標準，能夠較好控制因患者本人個體差異帶來的研究樣本之間的不可比。

2.觀察指標。在醫(yī)療資源消耗方面，以住院總費用代表患者醫(yī)療資源消耗，包括綜合醫(yī)療服務(wù)費（由一般醫(yī)療服務(wù)費、一般治療操作費、護理費和其他費用組成）、治療費（由非手術(shù)治療項目費、臨床物理治療費、手術(shù)治療費、麻醉費和手術(shù)費組成）、診斷費（包括病理、實驗室、影像學和臨床診斷項目費）、耗材費（包括檢查、治療和手術(shù)一次性醫(yī)用材料費）、藥費（包括西藥費、抗菌藥物費用、中成藥費、草藥費）。在醫(yī)療效率和質(zhì)量方面，以患者住院天數(shù)、患者切口愈合等級、30 天再入院計劃為觀測指標。

3.研究方法。為了更好體現(xiàn)對照原則，降低觀察性研究的選擇性誤差，本研究通過基于最近鄰匹配算法的PSM來控制LC 患者日間組與非日間組之間的混雜因素[4]。以住院總費用、住院天數(shù)等變量為結(jié)果變量，以是否為日間手術(shù)為處理變量，以年齡、性別、婚姻、患者來源區(qū)域、參保情況、入院途徑和入院病情為協(xié)變量，對兩組患者進行匹配。變量賦值情況見表1，卡鉗值為0.03，以不放回抽樣、綜合考慮精確匹配和模糊匹配進行PSM。

表1 模型變量賦值表

采用Excel2019 對數(shù)據(jù)進行初步整理、SPSS 26 進行PSM 統(tǒng)計與分析。其中計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；偏態(tài)分布的計量資料用百分位數(shù)進行統(tǒng)計描述，兩組間差異比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗，以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.患者基本情況。未匹配之前共納入4163 例患者，其中日間組1256 例，非日間組2907 例。由表2 可以看出，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中約九成患者年齡分布在30周歲以上，分布以46 ～60 歲年齡組的數(shù)量最多（40.24%），30 周歲及以下患者的比例最少（8.22%）。在性別上，超過一半的患者為女性（59.64%）。絕大多數(shù)的患者有醫(yī)療保險，僅約一成患者為全自費（10.04%）。在臨床特征上，患者主要通過門診入院（71.32%），且入院時病情基本都是明確的（99.62%）。

表2 患者基本情況

2. PSM 結(jié)果。以日間手術(shù)為基準，以初始設(shè)定的卡鉗值0.03 進行匹配，最終精確匹配34 對，模糊匹配1217 對，共計匹配成功1251 對，日間手術(shù)組與非日間手術(shù)組均為1251 例，由圖1 可看出兩組得到較好的匹配。

圖1 PSM共同取值范圍

由表3 可知，匹配前兩組患者除了患者來源區(qū)域的構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義外（p=0.974），其余6 個混雜變量的差異均有統(tǒng)計學意義。匹配后兩組的構(gòu)成除了婚姻、入院途徑的差異有統(tǒng)計學意義外，其余4 變量的差異均無統(tǒng)計學意義（p＞0.05），且匹配后兩組的入院病情狀態(tài)都是入院時已有，表明兩組患者的混雜因素得到較好的均衡。

表3 匹配前后兩組患者構(gòu)成比較（例）

3.效果評價

3.1 住院費用。因腹腔鏡膽囊切除術(shù)住院費用呈偏態(tài)分布，對匹配后兩組1251 對患者的住院費用進行Mann-Whitney U檢驗，結(jié)果如表4 所示。腹腔鏡膽囊切除術(shù)日間手術(shù)組次均費用中位數(shù)為12866.95 元，非日間組為14586.43 元，實施日間手術(shù)可節(jié)省1719.48 元，兩組差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.001）。對住院費用構(gòu)成進行分析，除了治療費和耗材費在兩組間差異無統(tǒng)計學意義外；日間手術(shù)組綜合醫(yī)療服務(wù)費、診斷費和藥品費均低于非日間手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.001）。

表4 患者住院費用

3.2 醫(yī)療效率與質(zhì)量。日間LC 患者的住院天數(shù)中位數(shù)為1 天，非日間LC 中位數(shù)則為6 天，兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=-42.455，p＜0.001），前者遠低于后者，在縮短住院日上具有較大的優(yōu)勢。

切口愈合等級為II/甲的非日間LC 患者有1210 例，日間LC 患者則有1153 例，兩組患者之間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=24.749，p＜0.001），日間組略低于非日間組。在出院30 天內(nèi)再住院計劃方面，日間LC 組的患者均無此計劃，非日間LC 有1 例患者擬出院30 天內(nèi)再住院，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.000，p=0.317）。

討論

1.日間手術(shù)實現(xiàn)了患者和醫(yī)院的雙贏。本研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，日間手術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者較非日間手術(shù)人均住院費用減少了1719.48 元，下降11.79%，說明日間手術(shù)有較好的降低費用的效果，減少患者的疾病負擔。孫澤勇等[5]對四川省某醫(yī)院的研究，日間和非日間的分組并未遵循隨機對照的原則，可能存在選擇偏倚，會影響結(jié)果的代表性。本研究采用PSM 的特點是可以降低由混雜變量帶來的影響，實現(xiàn)對日間組與非日間組進行更合理的比較，數(shù)據(jù)更為科學、準確?；颊叩木巫≡嘿M用，包括綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、藥品類費用一定程度上都實現(xiàn)了下降，這與王瑩等[6]的研究結(jié)論一致。治療費和耗材費也略有下降，但差異無統(tǒng)計學意義。一方面，我院日間手術(shù)實施臨床路徑化管理，嚴格控制非必要的檢查和用藥，有效減少了患者的醫(yī)療費用；另一方面，為減少日間手術(shù)患者往返醫(yī)院的次數(shù)，我院依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展線上線下同質(zhì)化麻醉風險評估和知情同意；此外，患者在院時間短，醫(yī)源性感染發(fā)生的機會有效降低，從而相應(yīng)的治療支出也會減少，更重要的是帶來了間接醫(yī)療費用的降低，如陪護成本、交通費、誤工費等。

日間手術(shù)的進一步推廣，需要醫(yī)保配套政策的大力支持，目前各省份醫(yī)保報銷政策對日間手術(shù)的支持力度存在明顯差異，影響日間手術(shù)深化發(fā)展，各地亟需出臺相應(yīng)政策支持日間手術(shù)費用報銷問題，發(fā)揮好醫(yī)保在日間手術(shù)方面的經(jīng)濟杠桿作用，助力推廣日間手術(shù)模式。本研究的住院費用包括日間手術(shù)術(shù)前相關(guān)檢查檢驗費用可納入住院費用報銷，術(shù)后的一些診療如換藥、拆線、康復(fù)等，尚未按住院醫(yī)保待遇結(jié)算。日間手術(shù)模式明顯降低了患者的經(jīng)濟負擔，提高了患者的滿意度，對“費用高、住院難、手術(shù)遲”等社會醫(yī)療問題有積極的作用，取得了醫(yī)患雙贏的局面。

2.基于流程優(yōu)化的日間手術(shù)有效提高醫(yī)療服務(wù)效率。從本研究結(jié)果來看，日間LC 的開展明顯縮短了平均住院日，提升了床位等醫(yī)療資源利用效率。從相關(guān)報道分析看，日間手術(shù)使醫(yī)院在不增加床位的前提下，實現(xiàn)更大的手術(shù)流量和醫(yī)院床位的可用性；日間手術(shù)模式下的住院日，比同期同類手術(shù)平均下降85.9%[7]。日間手術(shù)不是簡單地對擇期手術(shù)的住院時間進行壓縮，而是將服務(wù)的全流程進行優(yōu)化。我院圍手術(shù)期管理中心負責完成日間手術(shù)術(shù)前檢查檢驗、高血壓、糖尿病等多學科提前干預(yù)和麻醉風險評估等圍手術(shù)期管理工作，患者于入院當天進行手術(shù)，術(shù)后留觀若干小時或第二天早晨身體狀況正常便可辦理出院。由于日間手術(shù)短、平、快的特點，一方面需要患者入院前多次往返醫(yī)院，尤其是新冠疫情常態(tài)化防控時期，容易出現(xiàn)大量患者聚集，不利于疫情防控，且影響患者就醫(yī)體驗；另一方面醫(yī)護工作量大，醫(yī)患溝通時間難以協(xié)調(diào)、溝通效果欠佳，健康宣教不到位，存在醫(yī)療質(zhì)量和安全方面隱患。為進一步優(yōu)化日間手術(shù)流程，我院積極探索依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院推進日間手術(shù)線上麻醉風險評估及知情同意無紙化和線上健康宣教信息精準推送，減少患者來醫(yī)院次數(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)效率，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，提升患者就醫(yī)體驗。

3.日間手術(shù)術(shù)后延續(xù)護理和康復(fù)需進一步建立與完善。由于日間手術(shù)高效、快捷的特殊性，切口愈合情況與擇期手術(shù)相比必然有一定的差距，本研究結(jié)果顯示日間手術(shù)組切口愈合等級II/甲為92.17%，較非日間手術(shù)組下降4.55%。日間手術(shù)出院后并未完全康復(fù)，目前日間手術(shù)術(shù)后的院外患者護理、康復(fù)指導(dǎo)尚存在空白，可借助醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建基于社區(qū)的日間手術(shù)術(shù)后康復(fù)體系，運用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺定期組織社區(qū)醫(yī)生、護士進行專科培訓。符合出院標準但尚有專業(yè)照護需求的患者，由社區(qū)提供出院后的康復(fù)指導(dǎo)，做好手術(shù)與康復(fù)的銜接，使并發(fā)癥等得到及時有效的處置，從而保障日間手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量安全。欒偉等[8]探索日間手術(shù)醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合隨訪模式，對掌握患者術(shù)后情況發(fā)揮了積極作用，日間手術(shù)圍手術(shù)期的全流程管理得到保障，提高患者滿意度。

本研究僅對一家醫(yī)院、一類術(shù)式的日間組與非日間組患者，從其基本社會學特征和臨床特征、醫(yī)療費用、療效作對比分析，且只納入住院天數(shù)作為醫(yī)療效率評價指標，存在一定的局限性。下一步應(yīng)考慮納入不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)院，對多種日間術(shù)式進行研究，以期給日間手術(shù)的推廣發(fā)展提出更全面與科學的建議。