全科醫(yī)學發(fā)展策略與展望

孫國權SUN Guo-quan 薛云云XUE Yun-yun

全科醫(yī)生作為基層醫(yī)療服務的重要組成部分，在提供全面、連續(xù)的健康管理服務方面具有獨特的優(yōu)勢，其承擔的職責包括疾病預防、健康咨詢、慢性病管理、以及一些常見疾病的初步診斷和治療。全科醫(yī)生的存在可以減輕?？漆t(yī)生和大型醫(yī)院的壓力，同時提高基層醫(yī)療服務的效率和質量。然而，全科醫(yī)生人數(shù)的增長和分布仍面臨一些挑戰(zhàn)。一些地區(qū)的全科醫(yī)生資源可能相對不足，這可能導致醫(yī)療服務的質量和覆蓋面受到影響。本文旨在探討全科醫(yī)學發(fā)展及全科醫(yī)生能力培養(yǎng)和政策引導，促進全科醫(yī)生在不同地區(qū)的合理分布等發(fā)展問題，為全科醫(yī)學高質量發(fā)展提供參考。

發(fā)展全科醫(yī)學的目的與策略

在基層醫(yī)療機構中，全科醫(yī)學（特別是家庭醫(yī)生簽約服務）往往承擔著人民群眾健康“守門人”的職責，即為初診患者提供診治服務，對其疾病與健康狀況進行診斷，協(xié)助需要轉診治療的患者轉至?？漆t(yī)院就診。全科醫(yī)學設立的核心目的是為了便利個人、家庭或社區(qū)民眾的初級醫(yī)療保健，為維護患者身心健康提供穩(wěn)定的診療健康服務。由于不同地區(qū)患者面臨的健康問題時有不同，一些疾病的發(fā)生具有明顯的地方性（如血吸蟲病主要分布在長江中下游，缺碘性甲狀腺腫主要發(fā)生于內陸地區(qū)），這要求全科醫(yī)學的發(fā)展必須因地制宜，有針對性地培養(yǎng)所需的知識與技能，滿足所在地區(qū)民眾的健康需求。

1.全科醫(yī)學在農村地區(qū)的發(fā)展。從國情出發(fā)，我國農村與城市在公共衛(wèi)生政策和醫(yī)療服務需求方面存在較大差距。由于勞動力外遷與生育率下降，近年來農村人口老齡化的程度已經(jīng)超越了城市，預計到2030 年底，我國農村地區(qū)60 歲以上人口將是城市的1.5 倍[1]，而2018 年的統(tǒng)計結果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生從業(yè)人員僅占全國衛(wèi)生技術人員總數(shù)的12.4%[2]。鑒于農村地區(qū)影響居民健康的特殊性，全科醫(yī)生不僅需要掌握全面的診療服務能力，還需要具備針對性的健康科普宣教和傳染病監(jiān)控等能力，如地方病、瘧疾、鉤體病等蟲媒性傳染病及腸道傳染病的診治與預防工作。因此，農村地區(qū)全科醫(yī)學發(fā)展的側重點應當體現(xiàn)在地方病、常見病、慢性病診療，居民健康維護和疾病預防方面，農村全科醫(yī)生診療能力的培訓重點主要是常見急慢性疾病的診治，地方病和傳染病的防控以及急性中毒（如有機磷）的識別、處理和轉診，以及對民眾進行疾病知識科普，實現(xiàn)疾病群防群治。

此外，擴大農村地區(qū)全科醫(yī)療服務可及性也是其發(fā)展重點，可嘗試以縣為基本單位設立全科醫(yī)療服務網(wǎng)，以鄉(xiāng)或村為單位配備全科醫(yī)生，根據(jù)當?shù)爻Ｒ姴》N對全科醫(yī)生進行針對性培訓，著重加強疾病譜排名靠前疾病的診治與預防能力建設，建立、完善患者轉診路徑。

2.城市全科醫(yī)學發(fā)展策略。與農村相比，城市具有比較完善的醫(yī)療體系，居民的健康意識更高，健康需求更多。因此，城市全科醫(yī)學不僅應與農村一樣發(fā)揮健康守門人的作用，更應結合當?shù)貙嶋H建立分級診療與疾病預防體系，以實現(xiàn)常見病、慢性病診治，居民健康管理，強化與?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院的雙向轉診，提高轉診效率和慢病管理能力。此外，許多城市本身是周圍鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農村的區(qū)域醫(yī)療輻射中心，因此其綜合醫(yī)院設立的全科門診應加強行政區(qū)劃范圍內人民群眾的疾病與健康管理工作，及基層醫(yī)務人員的業(yè)務培訓、指導工作。

強化全科醫(yī)學區(qū)域發(fā)展

走向社區(qū)，為民眾提供家庭醫(yī)生簽約服務是全科醫(yī)學發(fā)展的近期目標，未來全科醫(yī)學發(fā)展依然要與區(qū)域內各級醫(yī)療機構協(xié)同發(fā)展，形成疾病診治、健康管理服務體系。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，患者的趨高就醫(yī)心理越發(fā)強化，這使得城市大醫(yī)院的就診人數(shù)持續(xù)增長，如何適應這些變化，持續(xù)、高質量發(fā)展是全科醫(yī)學面臨的重要議題。全科醫(yī)學發(fā)展應融入?yún)^(qū)域內醫(yī)療機構統(tǒng)籌協(xié)調發(fā)展規(guī)劃，合理配置醫(yī)療資源，建立全科醫(yī)學與?？漆t(yī)學差異化、協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療、健康管理服務體系。綜合醫(yī)院建立全科醫(yī)學科能直接與院內其他?？菩纬陕?lián)動，這既有利于醫(yī)院的運轉，也有利于復雜疾病如肺癌（需胸外科、腫瘤內科）合并COPD（需呼吸內科）及并發(fā)肺源性心臟病（需心內科）病人在院內不同?？崎g轉診。根據(jù)2019 年的一項調查，41 家綜合醫(yī)院中（31 家為三甲醫(yī)院）已有28 家設立了全科醫(yī)學科，37 家開設了全科醫(yī)學門診[3]，未來這一模式仍將持續(xù)發(fā)展，并與基層全科醫(yī)學形成診療服務體系。

十四五規(guī)劃中，國家特別強調了醫(yī)療健康數(shù)字化與推廣智慧醫(yī)療發(fā)展[4]。醫(yī)療機構利用云平臺開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務應運而生，全科醫(yī)學也同樣具有利用互聯(lián)網(wǎng)技術提升診療服務效率的需要，未來全科醫(yī)學借助互聯(lián)網(wǎng)開展患者健康管理，疾病診治成為可能?；鶎俞t(yī)療機構的全科醫(yī)學發(fā)展應積極主動參與區(qū)域醫(yī)療服務云平臺建設，通過云平臺實現(xiàn)患者健康管理、診療預約、診療結果查詢、健康咨詢、慢病管理等業(yè)務，提高與綜合醫(yī)院雙向轉診的效率。

1.提高接診效率。自2016 年國務院頒布《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》以來，以三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的“3+2+1”模式組建而成的醫(yī)療聯(lián)合體進一步落實[5]。未來，中國醫(yī)療體系不僅向“小病及康復在社區(qū)，大病進醫(yī)院”的方向發(fā)展，更有可能向“初診隨訪在社區(qū)，難病診治在醫(yī)院”的方向發(fā)展。這不僅對社區(qū)全科醫(yī)生的專業(yè)技能提出了更高的要求，也對醫(yī)療機構自身信息處理和歸類能力提出挑戰(zhàn)。如何在增加接診規(guī)模的同時保證與綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的高效聯(lián)系是未來全科醫(yī)學亟待解決的問題，而互聯(lián)網(wǎng)云平臺為此提供了良好條件。

對社區(qū)醫(yī)療機構的初診患者而言，多以癥狀就診，許多癥狀涉及的疾病非常廣泛。筆者建議社區(qū)全科醫(yī)學在建立初診病人的數(shù)字檔案時，不僅采用綜合醫(yī)院的亞科分類模式（如心內科、呼吸內科、消化內科），也按《內科學》所述的胸痛、咳嗽、腹痛、眩暈、腹瀉等常見癥狀進行診斷，有利于患者轉診綜合醫(yī)院后進一步診治。

社區(qū)醫(yī)療機構利用云平臺提供服務能有效簡化病人就診流程?；鶎俞t(yī)療機構利用云平臺提供診療服務時，可以記錄下包括患者體格檢查、生化檢查及影像學檢查在內所有初步檢查醫(yī)療數(shù)據(jù)，并通過平臺直接送達至轉診醫(yī)院，避免患者轉診后重復檢查，提供診療效率。筆者于臨床實踐觀察到，多數(shù)病人對曾服藥物和劑量記憶不清，云平臺可以儲存患者在醫(yī)療機構和藥店購買藥物的處方，方便醫(yī)生接診時查閱參考。此外，云平臺技術有利于提高復診效率。以惡性腫瘤患者為例，幾乎所有手術、化放療后的病人都需要隨訪，而隨訪計劃主要依據(jù)指南規(guī)定，即治療后前兩年2 ～3 個月一次，治療1 ～2 年后6 ～12 月一次，當患者出現(xiàn)新癥狀時可隨時通知醫(yī)師就診。

澳大利亞家庭醫(yī)生與綜合醫(yī)院合作建立的云技術電子檔案為解決這一問題提供了很好的示范[6]。在經(jīng)過患者同意后，由?？漆t(yī)生對患者狀況進行個性化評估，并制定患者隨訪方案。全科醫(yī)生全程參與患者診治，并按照?？漆t(yī)生制定的診療計劃對患者進行診治，如患者病情需要?？漆t(yī)生診治，則由基層醫(yī)療機構發(fā)起預約。若患者感覺不適，也可主動聯(lián)系全科醫(yī)生。?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生可以通過云平臺實現(xiàn)腫瘤患者復診，以及時了解患者狀況，提高診療效率，為癌癥患者提供及時的醫(yī)療服務。此外，云平臺還可針對每個癌癥患者實現(xiàn)個性化護理，在對患者進行適宜性診療評估并經(jīng)患者同意后，邀請專科醫(yī)生和全科醫(yī)生參與患者管理工作，并提供診療摘要。護士協(xié)調員負責協(xié)調全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間的溝通，全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生可以啟動交互式電子診療模板進行溝通，并下達診療、護理醫(yī)囑，調整診療計劃，由社區(qū)護士負責執(zhí)行，醫(yī)囑執(zhí)行完畢后進行標記、上傳?；颊呖梢酝ㄟ^云平臺添加自身測量數(shù)據(jù)、備注并上傳，供醫(yī)務人員參考。

2.以云平臺改進慢病管理。有研究結果顯示，不同年齡段的老年人具有不同的醫(yī)養(yǎng)需求，杜鵬等學者認為，低齡老人（75 歲以下）主要面臨慢性病管理需求，而高齡老人（76 歲以上）和臨終老人面臨失能失智醫(yī)護需求及安寧服務需求[7]。低齡老人往往患有慢性疾病，如糖尿病、動脈粥樣硬化、認知障礙、帕金森、非酒精性脂肪肝以及代謝性疾病和退行性疾病的早中期階段。及時干預，開展三級預防有利于避免疾病進展，緩解醫(yī)療機構對高齡老人的診治壓力，起到事半功倍的效果。結合云平臺開發(fā)慢性病管理APP，監(jiān)測患者血壓、血糖，利用人工智能技術，輔助醫(yī)務人員調整患者用藥量。如以血壓、血糖95%參考值范圍為標準設立最低線和最高線預警值，超出預警值范圍的病人信息則自動反饋至簽約醫(yī)生的報告系統(tǒng)中，留待醫(yī)生判斷是否通知患者就醫(yī)。

以往全科醫(yī)生依賴傳統(tǒng)模式，通過電話問診，上門隨訪為患者提供康復指導。但在實踐中醫(yī)生逐漸發(fā)現(xiàn)，很多康復訓練盡管可以在家進行，但電話指導缺乏動作演示，容易造成信息傳達失真，不標準的訓練甚至導致患者在家訓練時發(fā)生跌到和其他意外傷害。而上門隨訪又過于費時，不可能以高頻率進行。在此基礎上，全科醫(yī)學利用互聯(lián)網(wǎng)技術，為患者開設在線課程或上傳的康復訓練視頻[8]，平臺會根據(jù)患者每周的評分生成下一周的個性化康復指導方案。該方法不但減輕了全科醫(yī)生的工作量，也方便了患者康復訓練。

發(fā)展全科醫(yī)學不僅順應了我國醫(yī)患供需不平的國情，更符合時代醫(yī)學整體發(fā)展潮流，應該有側重地發(fā)展全科醫(yī)學，注重專業(yè)人才的培養(yǎng)，進一步增加全科醫(yī)生數(shù)量，合理設置全科醫(yī)學資源既是全科醫(yī)學發(fā)展的重點，結合創(chuàng)新科技發(fā)展提高全科醫(yī)學服務效率，實現(xiàn)全科醫(yī)學高質量發(fā)展。