醫(yī)院非訴訟與訴訟醫(yī)療糾紛特點(diǎn)及對(duì)策建議

高琴GAO Qin 李?？I Hai-jun 陳艷CHEN Yan 季文祥JI Wen-xiang 孫素琴SUN Su-qin

醫(yī)療糾紛是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會(huì)面臨的問題，尤其是三級(jí)醫(yī)院，業(yè)務(wù)量大，人員復(fù)雜，疾病診療難度大，在進(jìn)行診療活動(dòng)中難免發(fā)生過失或過錯(cuò)，給患者造成損害，導(dǎo)致醫(yī)院面臨訴訟的困擾。眾所周知，醫(yī)療糾紛的解決方式主要有和解、調(diào)解和訴訟，現(xiàn)實(shí)中大多數(shù)醫(yī)療糾紛是通過和解、調(diào)解的方式解決的，通過訴訟解決糾紛比例不高[1]。本研究非訴訟醫(yī)療糾紛是指通過第三方調(diào)解或者醫(yī)患協(xié)商解決的醫(yī)療糾紛，而訴訟醫(yī)療糾紛指通過法律訴訟解決的醫(yī)療糾紛[2]，將訴訟醫(yī)療糾紛與非訴訟醫(yī)療糾紛進(jìn)行對(duì)比分析，探討兩者之間的差異，提出處理醫(yī)療糾紛的合理建議，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療糾紛提供參考。

資料與方法

1.研究對(duì)象。選擇某地級(jí)市一家大型三甲綜合醫(yī)院2018—2022 年所有已結(jié)案并賠款的176 例醫(yī)療糾紛作為研究對(duì)象，其中非訴訟醫(yī)療糾紛131 例，訴訟醫(yī)療糾紛45 例。

2.研究方法。查閱該醫(yī)院醫(yī)患溝通部門和法務(wù)部門2018—2022 年所有已結(jié)案并賠款的醫(yī)療糾紛檔案資料，包括投訴登記表、醫(yī)療糾紛賠款匯總表、糾紛賠款協(xié)議、HIS系統(tǒng)患者病歷資料、醫(yī)療損害鑒定報(bào)告、法院調(diào)解書、法院判決書等資料，根據(jù)資料收集患者個(gè)人信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、醫(yī)保情況、籍貫）和醫(yī)療糾紛相關(guān)信息（發(fā)生科室、糾紛處理時(shí)長(zhǎng)、人身損害結(jié)局、責(zé)任程度、賠償金額、糾紛原因），并錄入到Excel 表中。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSSAU 統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)。對(duì)Excel 表中的數(shù)據(jù)進(jìn)行編碼，將醫(yī)療糾紛分為訴訟醫(yī)療糾紛與非訴訟醫(yī)療糾紛兩組，對(duì)數(shù)據(jù)分別采用χ2檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比分析，均以p＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.基本情況。2018—2022 年5 年間，該醫(yī)院發(fā)生的已賠付醫(yī)療糾紛共176 例，已賠款2314.40 萬元，平均每年賠款462.88 萬元。其中訴訟醫(yī)療糾紛45 例，占比26%，共賠款1041.18 萬元，賠款占45%；非訴訟醫(yī)療糾紛131 例，占比74%，共賠款1273.22 萬元，賠款占比55%，見表1。

表1 醫(yī)療糾紛及賠償費(fèi)用

2.訴訟醫(yī)療糾紛與非訴訟醫(yī)療糾紛統(tǒng)計(jì)結(jié)果。分析數(shù)據(jù)顯示，訴訟醫(yī)療糾紛與非訴訟醫(yī)療糾紛在患者年齡、糾紛處理時(shí)長(zhǎng)（月）、賠償金額（萬元）、糾紛發(fā)生科室、人身損害結(jié)局五個(gè)方面存在的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.1 年齡的差異。結(jié)果顯示，選擇非訴訟方式解決醫(yī)療糾紛患者的平均年齡約56 歲，與選擇訴訟方式解決醫(yī)療糾紛的患者平均年齡約41 歲相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.838，p=0.000），60 歲及以上的老年患者明顯偏好選擇非訴訟方式解決醫(yī)療糾紛，60 歲以下的患者明顯更偏好選擇訴訟方式解決醫(yī)療糾紛（χ2=14.589，p=0.001），與陸燕梅等發(fā)表的研究結(jié)果相似[3]。

2.2 糾紛處理時(shí)長(zhǎng)的差異。與非訴訟醫(yī)療糾紛相比，通過訴訟方式解決醫(yī)療糾紛的時(shí)間跨度明顯更長(zhǎng)（t=-9.526，p=0.000），醫(yī)療糾紛訴訟的時(shí)間短則數(shù)月，長(zhǎng)則數(shù)年，平均需要27 個(gè)月，即約2 年半時(shí)間，是非訴訟醫(yī)療糾紛結(jié)案時(shí)間的5 倍左右，與李君等研究結(jié)果相似[4]。

2.3 賠償金額的差異。與非訴訟醫(yī)療糾紛相比，通過訴訟方式解決的醫(yī)療糾紛賠償費(fèi)用明顯更多（t=-2.909，p=0.004），平均比非訴訟醫(yī)療糾紛高2 倍多。賠償金額在10 萬元以下與10 萬元以上的非訴訟醫(yī)療糾紛與訴訟醫(yī)療糾紛之間存在顯著的差異（χ2=19.534，p=0.000），賠償金額10 萬元及以下的醫(yī)療糾紛主要通過非訴訟方式解決，賠償金額10 萬元以上的醫(yī)療糾紛主要通過訴訟方式解決。

2.4 糾紛發(fā)生科室。非訴訟醫(yī)療糾紛與訴訟醫(yī)療糾紛相比，發(fā)生科室之間存在顯著差異（χ2=32.491，p=0.000），發(fā)生在手術(shù)科室的醫(yī)療糾紛主要通過非訴訟方式解決，發(fā)生在非手術(shù)科室的醫(yī)療糾紛主要通過訴訟方式解決。

2.5 患者人身損害結(jié)局的差異。非訴訟醫(yī)療糾紛與訴訟醫(yī)療糾紛相比，患者人身損害結(jié)局之間存在顯著差異（χ2=27.785，p=0.000），一般損害的醫(yī)療糾紛主要通過非訴訟方式解決，患者致殘、死亡比較嚴(yán)重結(jié)局的醫(yī)療糾紛主要通過訴訟方式解決。

討論與建議

1.醫(yī)療糾紛通過訴訟方式解決通常不是最佳選擇。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療糾紛訴訟方式解決比非訴訟平均花費(fèi)的時(shí)間更長(zhǎng)、平均賠償?shù)馁M(fèi)用更高。本研究中訴訟醫(yī)療糾紛的賠償費(fèi)用包括因訴訟花費(fèi)的鑒定費(fèi)、訴訟費(fèi)，不包括律師費(fèi)。筆者認(rèn)為，訴訟方式解決醫(yī)療糾紛對(duì)患方、醫(yī)方、社會(huì)來說均不是最佳選擇。首先從患方角度看，疾病本就給患者家庭帶來很大的身體、心理、金錢方面的損失，再花費(fèi)時(shí)間、金錢與醫(yī)院對(duì)簿公堂，勢(shì)必會(huì)造成更多的負(fù)累，比如一次次開庭導(dǎo)致的誤工、舉證、時(shí)間成本等，使患方身心俱疲。此外，醫(yī)療糾紛損害責(zé)任判定的專業(yè)性很強(qiáng)，而患方不懂醫(yī)學(xué)知識(shí)，往往在訴訟前與醫(yī)方溝通的時(shí)候會(huì)固執(zhí)地認(rèn)為醫(yī)方責(zé)任很大，有時(shí)鑒定結(jié)果出來后難以接受，而法院最終判決的賠償數(shù)額與醫(yī)院依據(jù)鑒定結(jié)論測(cè)算的賠償數(shù)額基本一致，有時(shí)甚至還低一點(diǎn)，這種情形患方不僅難以承受，還得額外支付高昂的律師費(fèi)用（45 例訴訟案件中有7 例出現(xiàn)這種情況，占比15.56%）。其次，從醫(yī)方角度看，通過訴訟方式解決糾紛支出的成本不僅僅是訴訟賠償費(fèi)用，還有律師費(fèi)和很多隱形成本，如因鑒定有時(shí)在外地，需要給參與鑒定的醫(yī)院工作人員支付差旅費(fèi)；臨床醫(yī)生因配合訴訟而無法開展業(yè)務(wù)，影響其個(gè)人、醫(yī)院的業(yè)績(jī)；長(zhǎng)時(shí)間訴訟對(duì)于醫(yī)生個(gè)人身心都造成困擾；訴訟導(dǎo)致醫(yī)院“家丑外揚(yáng)”，對(duì)醫(yī)院名譽(yù)造成的影響不可估量。最后，從社會(huì)角度看，醫(yī)患關(guān)系緊張狀態(tài)、暴力傷醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生，不利于維護(hù)醫(yī)患之間的和諧關(guān)系及社會(huì)的安定團(tuán)結(jié)。

2 減少訴訟醫(yī)療糾紛的對(duì)策

2.1 減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。從根因上來講，應(yīng)該采取措施減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，已結(jié)案醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因是并發(fā)癥（54 例，占比30.68%）、手術(shù)不當(dāng)（37 例，占比21.02%）、醫(yī)療意外（25 例，占比14.20%）、溝通不到位（16 例，占比9.09%）、漏診誤診（13例，占比7.39%）、核心制度執(zhí)行不到位（13 例，占比7.39%）、診療不到位（8 例，占比4.55%）、用藥不當(dāng)（6 例，占比3.41%）、護(hù)理不當(dāng)（4 例，占比2.27%）。筆者建議，一方面要提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生的技術(shù)水平，減少醫(yī)療糾紛。從臨床實(shí)踐看，并發(fā)癥、手術(shù)不當(dāng)往往與醫(yī)生的技術(shù)能力有關(guān)，可以通過進(jìn)修培訓(xùn)等方式提高醫(yī)生的診療水平和操作能力，降低手術(shù)并發(fā)癥和診治失誤風(fēng)險(xiǎn)。如消化內(nèi)科胃腸穿孔、婦科和泌尿外科輸尿管損傷等，醫(yī)生操作能力提升可以有效降低此類失誤的發(fā)生。另一方面需進(jìn)一步加強(qiáng)診療管理，避免由于溝通不到位、核心制度執(zhí)行不到位、用藥不當(dāng)、護(hù)理不當(dāng)?shù)仍斐傻氖д`；加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，避免由于醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)造成的糾紛；避免因醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、患者疾病轉(zhuǎn)歸與個(gè)體差異造成的醫(yī)療意外，為了規(guī)避此類問題，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照診療規(guī)范和診療常規(guī)進(jìn)行診治，與患者溝通時(shí)應(yīng)謹(jǐn)言慎行，客觀告知患者診治效果；糾紛發(fā)生后醫(yī)院與醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)與患方溝通，耐心解釋，尋求患方理解。

2.2 減少糾紛訴訟率。醫(yī)院一方面應(yīng)采取各種措施減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，另一方面也要盡力將已發(fā)生的糾紛化解在非訴訟環(huán)節(jié)。筆者建議：一是與患者坦誠(chéng)溝通，取得患者諒解。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者因不懂醫(yī)學(xué)知識(shí)及對(duì)損害后果不能正確認(rèn)知，容易產(chǎn)生對(duì)醫(yī)院的不信任情緒，若與醫(yī)院和解，其對(duì)訴求賠償費(fèi)用的多少?zèng)]法準(zhǔn)確把握，患者一般會(huì)先去醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系部門維權(quán)，若醫(yī)院能迅速組織院內(nèi)專家進(jìn)行內(nèi)部鑒定，快速測(cè)算出賠償費(fèi)用，并且將院內(nèi)鑒定結(jié)果和評(píng)估出的賠償費(fèi)用坦誠(chéng)地告知患者，同時(shí)告知其訴訟與非訴訟的優(yōu)缺點(diǎn)，再建議患者去咨詢相關(guān)醫(yī)學(xué)專家或者律師，使其了解醫(yī)方的誠(chéng)意，做出明智的選擇。若患方不認(rèn)可醫(yī)方的鑒定結(jié)論，醫(yī)方可與患方共同申請(qǐng)醫(yī)學(xué)鑒定；若患方不認(rèn)可醫(yī)方測(cè)算的賠償費(fèi)用，醫(yī)方可申請(qǐng)第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)調(diào)委”）介入，由中立的醫(yī)調(diào)委測(cè)算，由此打消患者對(duì)醫(yī)方鑒定結(jié)果和賠償費(fèi)用的顧慮。二是完善醫(yī)療糾紛處理激勵(lì)機(jī)制，對(duì)醫(yī)療糾紛處理部門，比如醫(yī)患關(guān)系部門、法務(wù)部門，建立醫(yī)療糾紛處理專項(xiàng)基金，用于激勵(lì)員工處置糾紛的工作積極性，將糾紛發(fā)生率，已發(fā)生糾紛的起訴率、起訴糾紛撤訴率、調(diào)解率等作為醫(yī)療糾紛處理部門的績(jī)效考核指標(biāo)，按考核得分發(fā)放專項(xiàng)基金獎(jiǎng)勵(lì)。本研究結(jié)果顯示訴訟醫(yī)療糾紛中發(fā)生在非手術(shù)科室（40 例，占比88.89%），患者年齡60 歲以下（32 例，占比71.11%），人身損害結(jié)局為殘疾和死亡（36 例，占比80%）的比例，明顯高于非訴訟醫(yī)療糾紛。因此，糾紛處理人員受理糾紛后，對(duì)具有此類特點(diǎn)的醫(yī)療糾紛要重點(diǎn)對(duì)待，采取一切方法將其解決在非訴訟環(huán)節(jié)。當(dāng)醫(yī)院和解，第三方調(diào)解這兩條路徑都不能滿足患者的訴求時(shí)，患者往往會(huì)尋求訴訟途徑維權(quán)，還有些患方跳過醫(yī)院、第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)直接起訴維權(quán)，按目前法律來說，選擇何種方式維權(quán)是患方的權(quán)利。但是，從社會(huì)效益來說，為降低醫(yī)療糾紛對(duì)司法資源的擠占，維護(hù)醫(yī)患關(guān)系和諧和社會(huì)安定團(tuán)結(jié)，筆者建議，通過法律規(guī)定第三方調(diào)解為糾紛訴訟前置程序[5]，即患者提起訴訟前，必須先經(jīng)過第三方調(diào)解，否則法院不予受理，這會(huì)給醫(yī)院和患者多一次雙向溝通的機(jī)會(huì)，爭(zhēng)取醫(yī)患雙方理性解決糾紛。

綜上所述，與非訴訟方式相比，訴訟方式解決醫(yī)療糾紛費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)錢，對(duì)于醫(yī)患雙方來說均存在諸多不利。醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，不斷提升診療技術(shù)水平，改善患者的就診體驗(yàn)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。若發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院應(yīng)積極主動(dòng)與患者溝通，引導(dǎo)患方理智抉擇，將糾紛化解在非訴訟階段。