CBCT 測量不同骨面型患者下頜骨結(jié)構(gòu)特征和磨牙后間隙的影響因素

孫蕓蕓, 姚玉光, 張 晗, 黎涵懿, 朱憲春

（1. 吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科， 吉林 長春 130021； 2. 河北省唐山市曹妃甸區(qū)醫(yī)院口腔科，河北 唐山 063299）

近年來，隨著微種植體支抗在正畸矯治中的廣泛應(yīng)用和無托槽隱形矯治技術(shù)的普及，磨牙遠(yuǎn)移作為一種非拔牙治療方法受到越來越多正畸醫(yī)生和患者的青睞。對于一些牙列輕、中度擁擠或拒絕接受正頜手術(shù)的輕度骨骼畸形患者，可以通過磨牙遠(yuǎn)移獲得間隙排齊牙齒，協(xié)調(diào)尖磨牙關(guān)系，實(shí)現(xiàn)功能性咬合［1］。然而，磨牙的遠(yuǎn)移量有限，超過限度的正畸牙齒移動(dòng)幾乎無法實(shí)現(xiàn)，甚至?xí)?dǎo)致牙根吸收和牙槽骨破壞［2］。研究［3-4］顯示：上頜骨的上頜結(jié)節(jié)和下頜骨的升支前緣是磨牙遠(yuǎn)移的后方止點(diǎn)。KIM 等［5］發(fā)現(xiàn)：下頜骨舌側(cè)內(nèi)層骨皮質(zhì)是下頜磨牙遠(yuǎn)移的解剖界限，而非下頜升支前緣。因此，在進(jìn)行牙齒矯治前應(yīng)明確下頜磨牙后間隙的界限［6-7］。研究［8-9］顯示：下頜骨結(jié)構(gòu)會(huì)因患者骨面型不同而產(chǎn)生差異。下頜磨牙后間隙作為下頜骨的一部分，其大小對下頜骨受骨面型的影響尚未完全闡明。本研究采用錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)（cone-beam computed tomography，CBCT）測量不同骨面型患者的下頜骨結(jié)構(gòu)特征及下頜磨牙后間隙，探討下頜磨牙后間隙的影響因素，分析下頜骨結(jié)構(gòu)特征和下頜磨牙后間隙與顱面部結(jié)構(gòu)的相關(guān)性，旨在為制訂下頜磨牙遠(yuǎn)移的矯治方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年—2022 年于吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科就診且接受正畸治療的成年患者200 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②全口恒牙列，除第三磨牙外下頜牙列完整；③下頜第一和第二磨牙無明顯錯(cuò)位；④下牙列擁擠量<5 mm；⑤牙周狀況良好，未見明顯的牙槽骨吸收和根尖周病變；⑥無頜骨相關(guān)病變，面部左右基本對稱；⑦下頜骨無外傷及治療史；⑧無正畸和正頜治療史；⑨CBCT 影像完整且清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下頜牙列缺失或有乳牙滯留者；②有唇腭裂病史者；③有頜面畸形及頜骨病變占位者；④有影響下頜骨骼及肌肉發(fā)育的疾病史者。根據(jù)上下齒槽座角（AB plane angle，ANB）、下頜平面角（skull base anterior-mandibular plane angle，SN-MP）和面高指數(shù)（facial height index，F(xiàn)HI） 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的200 例患者分為骨性Ⅰ類低角組（0°≤ANB≤5°，SN-MP<27.3°，F(xiàn)HI>68%）、骨性Ⅰ類均角組（0°≤ANB≤5°，27.3°≤SN-MP≤37.7°，62%≤FHI≤68%）、骨性Ⅰ類高角組（0°≤ANB≤5°，SN-MP>37.7°，F(xiàn)HI<62%）、骨性Ⅱ類均角組（ANB>5°，27.3°≤SN-MP≤37.7°，62%≤FHI≤68%） 和骨性Ⅲ類均角組（ANB<0°，27.3°≤SN-MP≤ 37.7°，62%≤FHI≤68%），每組40 例。

1.2 測量方法采用CBCT（美國Carestream 公司）對受試者進(jìn)行顱頜面部掃描。受試者端坐位，身體自然放松，使眶耳平面平行于地平面，調(diào)整定位線對齊患者的正中矢狀面，保持牙尖交錯(cuò)位咬合。掃描后獲取Dicom 格式數(shù)據(jù)，導(dǎo)入Dolphin Imaging 11.9 三維軟件（美國Partterson 公司） 生成頭顱側(cè)位片，測量各組患者的蝶竇A 點(diǎn)角（sella nasion A point angle，SNA）、蝶竇B 點(diǎn)角（sella nasion B point angle， SNB）、 ANB、 SN-MP、FHI、下頜升支長度（Go-Co） 和下頜體長度（Go-Gn）。Dicom 格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入SmartVPro 分析軟件中進(jìn)行圖像三維重建，連接下中切牙近中切角和下頜第一磨牙頰尖，確定下頜平面為水平參考平面。選取右側(cè)下頜，連接第一和第二磨牙頰尖作為牙尖線（即POL 線）。下頜平面作為初始平面，于水平面上測量初始平面和初始平面向根方2 mm的平面上平行于牙尖線的下頜第二磨牙牙冠至下頜升支前緣的最短距離，記為C0 和C2。測量平行于初始平面釉牙骨質(zhì)界根方2、4、6、8 和10 mm 的平面上其牙根至下頜骨舌側(cè)內(nèi)層骨皮質(zhì)的最短距離，分別記為R2、R4、R6、R8 和R10［5，10］。所有數(shù)據(jù)由同一名檢查者測量，間隔2 周測量2 次并取平均值。見圖1~3。

圖1 冠方測量平面圖Fig. 1 Plane graph of crown square measurement

圖2 各測量點(diǎn)平面圖Fig. 2 Plane graph of various measurement points

圖3 根方測量平面圖Fig. 3 Plane graph of root square measurement

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不同垂直骨面型組和不同矢狀骨面型組患者下頜磨牙后間隙、Go-Co 和Go-Gn 均符合正態(tài)分布，以±s表示，多組間樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間樣本均數(shù)兩兩比較采用Bonferroni 檢驗(yàn)。各組患者年齡、ANB、SN-MP 和FHI 不符合正態(tài)分布，以M （P25，P75） 表示，多組間樣本均數(shù)比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，各組患者測量指標(biāo)進(jìn)行Spearman 相關(guān)性分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者一般資料與骨性Ⅰ類低角組比較，骨性Ⅰ類均角組和骨性Ⅰ類高角組患者SN-MP 均明顯增大（P<0.01）， FHI 均明顯減?。≒<0.01）。與骨性Ⅰ類均角組比較，骨性Ⅰ類高角組患者SN-MP 明顯增大（P<0.01），F(xiàn)HI 明顯減小（P<0.01）。骨性Ⅰ類低角組、骨性Ⅰ類均角組和骨性Ⅰ類高角組患者年齡及ANB 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 不同垂直骨面型組患者一般資料Tab.1 General data of patients in different vertical osteofacial types groups [n=40, M(P25, P75)]

與骨性Ⅰ類均角組比較，骨性Ⅱ類均角組患者ANB 明顯增大（P<0.01），骨性Ⅲ類均角組患者ANB 明顯減?。≒<0.01）。與骨性Ⅱ類均角組比較，骨性Ⅲ類均角組患者ANB 明顯減小（P<0.01）。骨性Ⅰ類均角組、骨性Ⅱ類均角組和骨性Ⅲ類均角組患者年齡、SN-MP 及FHI 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 不同矢狀骨面型組患者一般資料Tab.2 General data of patients in different sagittal osteofaical types groups [n=40, M(P25, P75)]

2.2 不同垂直骨面型組患者下頜磨牙后間隙和下頜骨相關(guān)結(jié)構(gòu)在C2、R2、R4、R6、R8、R10 平面下和Go-Co 及Go-Gn 中，與骨性Ⅰ類低角組比較，骨性Ⅰ類均角組和骨性Ⅰ類高角組患者下頜磨牙后間隙明顯減?。≒<0.01）；與骨性Ⅰ類均角組比較，骨性Ⅰ類高角組患者下頜磨牙后間隙明顯減?。≒<0.01）。在C0 平面下，與骨性Ⅰ類低角組和骨性Ⅰ類均角組比較，骨性Ⅰ類高角組患者下頜磨牙后間隙明顯減?。≒<0.01）；骨性Ⅰ類低角組和骨性Ⅰ類均角組患者下頜磨牙后間隙比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 不同垂直骨面型組患者下頜磨牙后間隙和下頜骨相關(guān)結(jié)構(gòu)Tab. 3 Posterior mandibular retromolar spaces and related structures of mandible of patients in different vertical osteofacial types groups(n=40，±s，l/mm）

表3 不同垂直骨面型組患者下頜磨牙后間隙和下頜骨相關(guān)結(jié)構(gòu)Tab. 3 Posterior mandibular retromolar spaces and related structures of mandible of patients in different vertical osteofacial types groups(n=40，±s，l/mm）

*P<0.01 vs class Ⅰ hypodivergent group； △P<0.01 vs class Ⅰ normodivergent group.

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2.3 不同矢狀骨面型組患者下頜磨牙后間隙和下頜骨相關(guān)結(jié)構(gòu)在C0、R2、R4、R6、R8 和R10平面下，與骨性Ⅰ類均角組比較，骨性Ⅱ類均角組患者下頜磨牙后間隙明顯減?。≒<0.01），骨性Ⅲ類均角組患者下頜磨牙后間隙明顯增大（P<0.01）；與骨性Ⅱ類均角組比較，骨性Ⅲ類均角組患者下頜磨牙后間隙明顯增大（P<0.01）。在C2平面下和Go-Co 及Go-Gn 中，與骨性Ⅰ類均角組和骨性Ⅱ類均角組比較，骨性Ⅲ類均角組患者下頜磨牙后間隙明顯增大（P<0.01）；骨性Ⅰ類均角組和骨性Ⅱ類均角組患者下頜磨牙后間隙比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 不同矢狀骨面型組患者下頜磨牙后間隙和下頜骨相關(guān)結(jié)構(gòu)Tab. 4 Posterior mandibular retromolar spaces and associated structures of mandible of patients in different sagittal osteofacial types groups(n=40，±s，l/mm）

表4 不同矢狀骨面型組患者下頜磨牙后間隙和下頜骨相關(guān)結(jié)構(gòu)Tab. 4 Posterior mandibular retromolar spaces and associated structures of mandible of patients in different sagittal osteofacial types groups(n=40，±s，l/mm）

*P<0.01 vs class Ⅰ normodivergent group； △P<0.01 vs class Ⅱnormodivergent group.

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2.4 下頜磨牙后間隙和下頜骨相關(guān)結(jié)構(gòu)與顱面部結(jié)構(gòu)相關(guān)性骨性Ⅰ類低角組、骨性Ⅰ類均角組和骨性Ⅰ類高角組患者在各平面下頜磨牙后間隙及Go-Co 和Go-Gn與SNB和FHI均呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.01），與SN-MP 呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.01）。各平面下頜磨牙后間隙與Go-Co 呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.01）。除C2 平面，其余各平面下頜磨牙后間隙與Go-Gn 呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.01）。Go-Co 與Go-Gn呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.01）。Go-Gn 與ANB 呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.01）。見表5。

表5 垂直骨面型患者下頜磨牙后間隙和下頜骨相關(guān)結(jié)構(gòu)與顱面部結(jié)構(gòu)的相關(guān)性Tab. 5 Correlations between posterior mandibular retromolar spaces and mandibular related structures and craniofacial structures of patients with vertical osteofacial type (n=120）

骨性Ⅰ類均角組、骨性Ⅱ類均角組和骨性Ⅲ類均角組患者在各平面下頜磨牙后間隙及Go-Co 和Go-Gn 與SNB 均呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.01），與ANB 均呈負(fù)相關(guān)系（P<0.01）。各平面下頜磨牙后間隙大小與Go-Co和Go-Gn均呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.01）； Go-Co 與Go-Gn 呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.01）；Go-Co 與FHI 呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.01）。見表6。

表6 矢狀骨面型患者下頜磨牙后間隙和下頜骨相關(guān)結(jié)構(gòu)與顱面部結(jié)構(gòu)的相關(guān)性Tab. 6 Correlations between posterior mandibular retromolar spaces and associated mandibular structures and craniofacial structures of patients with sagittal osteofacial type(n=120）

3 討 論

磨牙遠(yuǎn)移是除拔牙、鄰面去釉和擴(kuò)弓外常用的增加牙弓間隙的方法［11］。磨牙遠(yuǎn)移具有可最大限度地保留牙齒、不破壞牙體結(jié)構(gòu)、受年齡限制相對小和更易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)。磨牙遠(yuǎn)移的成功一方面取決于醫(yī)生對整體矯治方案的把控，尤其是微種植體支抗技術(shù)的應(yīng)用；另一方面受患者下頜磨牙后間隙等自身解剖條件的限制。

研究［6］顯示：同一患者的左右側(cè)磨牙后間隙差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，性別對磨牙后間隙也無影響。KIM 等［5］發(fā)現(xiàn)：第三磨牙對下頜磨牙后間隙無明顯影響。對不同年齡患者磨牙后間隙的研究［12］顯示：與青少年比較，成年人的磨牙后間隙大小更穩(wěn)定。喬峰等［13］對不同矢狀骨面型患者的下頜磨牙后間隙和Go-Gn 進(jìn)行測量分析，但僅局限于二維層面。隨著CBCT 的廣泛應(yīng)用，目前下頜磨牙遠(yuǎn)移的解剖界限已由下頜骨舌側(cè)內(nèi)層骨皮質(zhì)代替了下頜升支前緣［5］。因此，本研究以成年患者作為研究對象，采用CBCT 進(jìn)行測量，以排除骨性因素以外其他因素對結(jié)果的影響。

本研究分別于垂直和矢狀骨面型患者的冠部層面C0 和C2，根部層面R2、R4、R6、R8 和R10 測量平行于牙尖線的下頜右側(cè)第二磨牙遠(yuǎn)中至升支前緣或下頜舌側(cè)內(nèi)層骨皮質(zhì)的最短距離，以分析骨性因素對下頜磨牙后間隙的影響。牙尖線是下頜第一和第二磨牙頰尖的連線，可作為參考線。臨床中為了得到較好的咬合關(guān)系，正畸醫(yī)生通常會(huì)設(shè)計(jì)磨牙沿牙尖線進(jìn)行遠(yuǎn)移，符合正常的牙弓形態(tài)。研究［14］顯示：同一平面上，矢狀參考線與牙尖線上磨牙后間隙有顯著相關(guān)性，牙尖線可作為穩(wěn)定參考線。

本研究結(jié)果顯示：骨性Ⅰ類高角組患者各平面的下頜磨牙后間隙明顯小于骨性Ⅰ類低角組，骨性Ⅰ類均角組介于二者之間，其根部趨勢與KIM 等［15］和HUI 等［16］的研究結(jié)果一致。本研究中下頜磨牙后間隙與Go-Co 和Go-Gn 趨勢基本一致，均為骨性Ⅰ類高角組最小，骨性Ⅰ類低角組最大；可能是由于咀嚼肌引起的咬合力或咀嚼功能影響下頜的形狀和結(jié)構(gòu)［17-18］。高角患者下頜角大，咀嚼肌相對薄，咬合力弱，骨負(fù)荷小，導(dǎo)致下頜骨的結(jié)構(gòu)與低角患者相比更?。?9-20］。本研究結(jié)果顯示：各平面下頜磨牙后間隙均與Go-Co 和Go-Gn 呈正相關(guān)關(guān)系，提示磨牙后間隙隨著Go-Co 和Go-Gn 的增大而增大，為垂直骨面型影響下頜磨牙后間隙研究提供了數(shù)據(jù)支持。

本研究結(jié)果顯示：與骨性Ⅱ類均角組比較，骨性Ⅲ類均角組患者各平面磨牙后間隙明顯增大，其牙根平面結(jié)果與FAN 等［7］的研究結(jié)果一致。CHOI 等［14］研究顯示：骨性Ⅲ類患者在根分叉平面上有較大的磨牙后間隙。不同矢狀骨面型下Go-Co 和Go-Gn 與下頜磨牙后間隙具有相似差異，骨性Ⅲ類均角組較大，骨性Ⅱ類均角組較小；可能與骨性Ⅲ類患者的下頜骨整體長度較長和下頜磨牙的頰舌向傾斜度有關(guān)。研究［21］顯示：骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形患者下頜磨牙頰向傾斜度與骨性Ⅰ和Ⅱ類患者相比較小，表明其下頜磨牙牙根更偏向頰側(cè)，根部與舌側(cè)骨皮質(zhì)的距離更大，因此磨牙后間隙更大。本研究結(jié)果顯示：下頜磨牙后間隙、Go-Co 和Go-Gn 均與SNB 呈正相關(guān)關(guān)系，并且下頜磨牙后間隙與Go-Co 和Go-Gn 呈正相關(guān)關(guān)系，進(jìn)一步證實(shí)骨面型可影響下頜骨大小，進(jìn)而影響下頜磨牙后間隙的大小。

綜上所述，骨面型是影響下頜磨牙后間隙的重要因素，在正畸制訂磨牙遠(yuǎn)移方案時(shí)，應(yīng)參考患者的骨面型，采用CBCT 評估下頜磨牙遠(yuǎn)移的可用空間。對于下頜磨牙后間隙較小的高角患者，在進(jìn)行磨牙遠(yuǎn)移時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)牙冠遠(yuǎn)中傾斜和后牙升高等情況，導(dǎo)致下頜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，加重此類患者的錯(cuò)畸形。因此，在設(shè)計(jì)下頜磨牙遠(yuǎn)移方案時(shí)，還應(yīng)注意其后牙垂直方向的把控，必要時(shí)可應(yīng)用種植體技術(shù)，高效遠(yuǎn)移牙齒并加強(qiáng)支抗控制，力求達(dá)到滿意的治療效果。