環(huán)鉆切除術(shù)聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療凹陷型痤瘡瘢痕的臨床效果

張艷紅, 黃玉成, 許慧, 陳曉昱, 劉一萌, 范曉盼, 孫林林

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院 鄭州人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000; 2.鄭州市第七人民醫(yī)院,河南鄭州 450006

痤瘡是一種主要累及毛囊皮脂腺的炎癥性皮膚病。約95%患者會(huì)遺留紅斑、瘢痕等后遺癥,且凹陷型瘢痕永久存在[1],患者身心健康受到巨大影響,嚴(yán)重者甚至引發(fā)抑郁、社交障礙等心理疾病,因此凹陷型瘢痕的治療是痤瘡后遺癥中亟待解決的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)。凹陷型瘢痕根據(jù)形態(tài)可分為滾輪型、廂車型和冰錐型3種類型[2]。隨著技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展更新,用于治療凹陷型痤瘡瘢痕的方法顯著多樣化,常見的有激光治療、化學(xué)剝脫術(shù)、皮膚磨削術(shù)、微針射頻治療、組織填充術(shù)、外科療法、等離子體療法等[3]。其中CO2點(diǎn)陣激光是利用局灶光熱作用形成柱狀微損傷區(qū),達(dá)到修復(fù)瘢痕、改善皮膚色澤的目的[4-5]。然而由于CO2點(diǎn)陣激光治療的層次集中在真皮淺中層,因此對(duì)于真皮深層粘連較嚴(yán)重的凹陷型瘢痕改善欠佳[6],且治療后皮膚灼熱感明顯,恢復(fù)期長(zhǎng),有些紅斑及色素沉著期長(zhǎng),甚至可能有瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。有研究發(fā)現(xiàn)單純給予點(diǎn)陣激光治療凹陷型痤瘡瘢痕的美學(xué)滿意度僅為67.71%,表明仍有很多患者對(duì)點(diǎn)陣激光治療效果不滿意[9]。為減少激光治療次數(shù)和治療周期,盡快取得滿意的治療效果,近年來,越來越多的研究將其他治療方法與激光聯(lián)合用于凹陷型痤瘡瘢痕的治療[10]。環(huán)鉆切除術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)期短。因此本研究采用環(huán)鉆切除術(shù)聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療面部凹陷型痤瘡瘢痕,評(píng)價(jià)其臨床效果及安全性,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年2月—2022年2月在鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容中心就診的凹陷型痤瘡瘢痕患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲,性別不限;②符合凹陷型痤瘡瘢痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11],診斷為3、4級(jí)凹陷型痤瘡瘢痕[12];③首次接受面部瘢痕治療;④對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①孕期或哺乳期;②依從性差,不能按計(jì)劃規(guī)律治療及隨訪;③瘢痕、光敏體質(zhì);④伴有濕疹、感染等其他面部皮膚病;⑤近1個(gè)月有應(yīng)用光敏性藥物;⑥合并有嚴(yán)重腦血管、心血管病、腎臟、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤;⑦伴精神疾病。

共納入80例患者,用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組、對(duì)照組各40例,最終完成治療并隨訪至術(shù)后6個(gè)月的患者68例,其中觀察組30例,對(duì)照組38例。

兩組患者性別、年齡、病程等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1),具有可比性。研究通過鄭州人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2023011122)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

點(diǎn)陣激光治療:①治療區(qū)域外用5%復(fù)方利多卡因乳膏(北京紫光,10 g/支),靜敷30～50 min,然后清除利多卡因乳膏并用清水清洗面部,用聚維酮碘消毒面部治療區(qū)域3遍后生理鹽水脫碘。②儀器選擇:波長(zhǎng)10 600 nm的CO2點(diǎn)陣激光治療儀(吉林省科英激光股份有限公司)。③治療:第1遍高密度低能量重點(diǎn)治療較大較深的瘢痕,起到磨削的作用。能量參數(shù)30～40 mJ;間距(覆蓋率):0 mm(100%);重復(fù)次數(shù):1次。第2遍低密度高能量掃描全部治療區(qū)域,能量參數(shù)90～130 mJ;間距(覆蓋率):0.6 mm(11.1%);重復(fù)次數(shù):1次。治療過程中根據(jù)瘢痕的大小和部位調(diào)整掃描框形狀,使凹陷型瘢痕全部覆蓋。治療后隔無(wú)菌紗布即刻冰敷30～40 min,術(shù)后每天外用牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠(珠海億盛生物制藥有限公司,21 000 IU/5 g),每天2次,直至痂皮脫落。告知患者治療部位全部結(jié)痂前避免沾水,注意保濕防曬,每2個(gè)月治療1次,共3次治療,每次治療參數(shù)根據(jù)患者面部情況做相應(yīng)調(diào)整。

環(huán)鉆切除術(shù):術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意告知書,交代術(shù)后注意事項(xiàng)。術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾,于較深的冰錐型及面積較大的廂車型和滾輪型瘢痕處行局部浸潤(rùn)麻醉。根據(jù)瘢痕處皮膚厚薄及瘢痕大小,選擇直徑大小合適的環(huán)鉆(直徑1～4 mm;型號(hào):22e29 日本KAI),調(diào)整環(huán)切深度,繃緊皮膚,將環(huán)鉆垂直于瘢痕表面,旋轉(zhuǎn)環(huán)鉆并均勻用力,至鉆透皮膚全層直到皮下脂肪層,用鑷子提起環(huán)鉆得圓形柱狀皮膚組織,于真皮下淺筋膜脂肪層用組織剪將柱狀皮膚組織剪除,形成圓形創(chuàng)面,局部壓迫止血,確認(rèn)創(chuàng)面無(wú)出血后,根據(jù)部位選擇用“6-0”或“7-0”尼龍線縫合關(guān)閉創(chuàng)面,外涂紅霉素眼膏后局部加壓包扎,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后囑患者按時(shí)換藥,保持術(shù)區(qū)清潔干燥,1周后拆線。

對(duì)照組患者給予3次CO2點(diǎn)陣激光治療,每次激光治療均間隔2個(gè)月。觀察組患者先給予1次環(huán)鉆切除術(shù),拆線2周后開始給予CO2點(diǎn)陣激光治療,CO2點(diǎn)陣激光治療共3次,方法同對(duì)照組患者。所有患者在每次治療前均先清潔面部皮膚,然后均由同一皮膚科醫(yī)生在同一光源、背景下用同一拍攝設(shè)備(PowerShot SX520 HS,日本佳能)拍攝正面、左右各45°側(cè)面照片。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

開始治療前及末次治療后6個(gè)月,由本院2名未參加治療的皮膚科主治醫(yī)師對(duì)患者治療期間拍攝的照片進(jìn)行療效評(píng)估,取兩者平均值。采用痤瘡瘢痕臨床評(píng)估量表(Echelle d′Evaluation Clinique des Cicatrices d′acne, ECCA)對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)分[13-14]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)瘢痕性質(zhì)評(píng)分:①直徑<2 mm的點(diǎn)狀、凹陷型瘢痕,評(píng)分為15分(a1);②直徑2～4 mm的凹陷型瘢痕,邊緣垂直,評(píng)分20分(a2);③直徑>4 mm的凹陷型瘢痕,邊緣不規(guī)則,評(píng)分25分(a3)。根據(jù)瘢痕的密集度評(píng)分:無(wú)瘢痕為0分,數(shù)量≤5個(gè)為 1分(b1);5個(gè)<瘢痕數(shù)量≤20個(gè)為2分(b2);瘢痕數(shù)量>20個(gè)為3分(b3)。ECCA權(quán)重評(píng)分=ax×bx(x取值1.2.3)。

療效評(píng)估:末次治療結(jié)束后6個(gè)月,據(jù)患者面部瘢痕平整度及色澤改善程度行療效評(píng)估。痊愈:瘢痕平整度改善程度≥75%,色澤不均勻改善明顯,患者非常滿意;顯效:瘢痕平整度改善程度在50%～75%,色澤不均勻改善較明顯,患者滿意;有效:瘢痕平整度改善程度在25%～50%,色澤不均勻有所改善,患者較滿意;無(wú)效:瘢痕平整度改善程度<25%,色澤無(wú)改善或加重,患者滿意度差。治療總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件數(shù)據(jù)分析,組間治療前及治療后ECCA評(píng)分比較采用Mann-WhiteneyU檢驗(yàn);組內(nèi)治療前后ECCA評(píng)分比較采用配對(duì)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。組間有效率比較采用卡方檢驗(yàn), 不良反應(yīng)率比較采用Fisher′s精確檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后ECCA評(píng)分比較

兩組患者治療前ECCA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.535)。治療結(jié)束后6個(gè)月,兩組患者的ECCA評(píng)分均較治療前明顯下降(均P<0.001),觀察組ECCA評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032,表2)。

表2 兩組患者治療前后的ECCA評(píng)分比較

2.2 治療后6個(gè)月的療效比較

觀察組有效率(93.33%)顯著高于對(duì)照組(71.05%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=5.38,P=0.020,表3)。觀察組患者環(huán)鉆切除術(shù)聯(lián)合3次點(diǎn)陣激光治療后6個(gè)月,瘢痕較治療前明顯變淺,整體瘢痕面積縮小,冰錐型瘢痕明顯減少,膚色均勻(圖1A、1B);對(duì)照組患者3次點(diǎn)陣激光治療后6個(gè)月,瘢痕有所變淺,膚色較前改善,但仍能看到較明顯瘢痕(圖2A、2B)。

圖1 觀察組患者臨床圖片 1A:治療前; 1B:治療后瘢痕明顯變淺 圖2 對(duì)照組患者臨床圖片 2A:治療前;2B:治療后,瘢痕變淺,但仍能看到較明顯瘢痕

表3 兩組患者治療后療效比較 (例)

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者在整個(gè)治療期間耐受性良好,未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。觀察組患者1例行激光治療時(shí)明顯疼痛,冰敷后緩解;1例敷麻藥后出現(xiàn)局部暫時(shí)紅斑,未予處理,自行漸消退;對(duì)照組2例出現(xiàn)輕度色素沉著,保濕防曬后好轉(zhuǎn)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=1.000)。

3 討論

凹陷型痤瘡瘢痕是痤瘡患者常見的后遺癥,治療較困難,嚴(yán)重影響患者心理健康。因此對(duì)于痤瘡患者,應(yīng)該從養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣,積極正確治療痤瘡等多方面著手,以減少嚴(yán)重痤瘡瘢痕的形成。

CO2點(diǎn)陣激光療效確切,被認(rèn)為是治療凹陷型瘢痕的一線治療方法[15]。其作用機(jī)制是通過局灶光熱作用產(chǎn)生陣列樣排列的微小光束,作用于瘢痕組織形成柱狀微損傷區(qū),而微損傷區(qū)之間的組織不受影響,從而通過“橋”的作用啟動(dòng)組織修復(fù),刺激膠原纖維及彈力纖維增生重塑。CO2點(diǎn)陣激光還可以通過調(diào)節(jié)瘢痕內(nèi)細(xì)胞因子的變化來改善瘢痕形態(tài),比如增加瘢痕內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶1的表達(dá)[16]、抑制TGF-β1分泌等[17]。因CO2點(diǎn)陣激光可以瞬間氣化、剝脫瘢痕組織,因此修復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),不良反應(yīng)發(fā)生率隨之升高。

環(huán)鉆切除術(shù)不僅可以減少瘢痕容量、降低張力,同時(shí)可以通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的分泌來達(dá)到改善瘢痕的目的。既往環(huán)鉆切除術(shù)多用于增生性瘢痕[18-19]。本研究中的中重度凹陷型瘢痕采用環(huán)鉆切除術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì):①環(huán)鉆切除術(shù)是以小的線狀瘢痕代替原來較深大的瘢痕,尤其是底部粘連明顯、局部血供不豐富的瘢痕[20],可直接予以部分環(huán)鉆去除;②環(huán)鉆切除術(shù)鉆取部分瘢痕組織后還可以起到松解瘢痕、減少周圍張力的作用,使瘢痕趨于平整且不影響周圍正常組織;③環(huán)鉆切除術(shù)對(duì)于瘢痕組織而言也是一種創(chuàng)傷,刺激機(jī)體重新啟動(dòng)修復(fù)程序,創(chuàng)傷修復(fù)主要分為3個(gè)階段,分別是炎癥期 (0～3 d)、增生期(4～21 d)和塑形期(22 d～1年),其中纖維母細(xì)胞在創(chuàng)傷修復(fù)的增生期和塑形期都起到關(guān)鍵性作用,因此在拆線2周后進(jìn)行早期CO2點(diǎn)陣激光干預(yù),在重塑期之前給予有效的誘導(dǎo)和刺激,通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和相關(guān)分子的分泌,改變瘢痕內(nèi)部的微環(huán)境,從而調(diào)節(jié)膠原纖維的分布以改善瘢痕形態(tài);④在環(huán)鉆后予以縫合,不僅視覺上瘢痕面積減小,同時(shí)很大程度上縮短了恢復(fù)期,減少局部感染的幾率。

本研究將環(huán)鉆切除術(shù)與CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合用于治療凹陷型痤瘡瘢痕,結(jié)果顯示,治療結(jié)束后6個(gè)月,觀察組患者的ECCA評(píng)分明顯低于對(duì)照組,治療總有效率明顯高于對(duì)照組,凹陷型痤瘡瘢痕效果改善顯著,且環(huán)鉆切除術(shù)創(chuàng)面小,術(shù)后1周即可拆線,誤工期短,無(wú)色沉等風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,環(huán)鉆切除術(shù)聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光用于凹陷型痤瘡瘢痕的治療,不僅可減少患者CO2點(diǎn)陣激光治療次數(shù),減少不良反應(yīng),而且一次手術(shù)能明顯減少瘢痕面積及改善瘢痕平整度,增強(qiáng)患者信心,利于醫(yī)患有效溝通,對(duì)于改善患者心理問題及堅(jiān)持治療有重要作用。