二種不同修復(fù)材料在完璧式乳突根治術(shù)中的應(yīng)用對比

郭煥萍，黃文巧，張秋蟬，陳翠芳，陸冬凌

（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東清遠(yuǎn) 511500）

中耳膽脂瘤是產(chǎn)生角蛋白的鱗狀上皮異常積聚于上、中鼓室或乳突處的良性病變，侵襲范圍廣，不僅會(huì)損害聽力，還可能導(dǎo)致面神經(jīng)病變面癱、前庭病變眩暈、顱內(nèi)感染、腦膿腫等危害極大的并發(fā)癥。中耳膽脂瘤患者的主要表現(xiàn)為耳內(nèi)長期流膿，鼓膜穿孔及聽力下降，確診后應(yīng)考慮接受手術(shù)治療?，F(xiàn)階段，臨床多采用完璧式乳突根治術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)治療該病[1]。既往術(shù)中修復(fù)鼓膜多使用顳肌筋膜作為材料，但移植物修復(fù)后可引起鼓膜縮回，誘發(fā)再穿孔和聽骨粘連[2]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，耳屏軟骨的優(yōu)勢更為突出。 耳屏軟骨為自身修補(bǔ)材料，相較于傳統(tǒng)的顳肌筋膜及軟骨膜材料，其具有固定支撐、彈性好等優(yōu)勢，能縮短手術(shù)時(shí)間，改善患者聽力狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量，已成為臨床鼓膜修復(fù)物的重要材料之一[3-4]。 基于此，本研究選取清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院2020 年3 月—2022 年3 月收治的52 例中耳膽脂瘤患者為對象， 探討耳屏軟骨及顳肌筋膜在完璧式乳突根治鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院收治的52 例中耳膽脂瘤患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中耳膽脂瘤的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)耳鏡、CT 檢測確診為中耳膽脂瘤；存在耳痛、聽力下降及耳內(nèi)流膿等癥狀；符合完璧式乳突根治術(shù)適應(yīng)證；患者及家屬對本研究內(nèi)容知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者；存在耳部嚴(yán)重感染者；聽骨鏈不完整者；長期耳科用藥史者；病灶范圍較大，無法進(jìn)行完璧式術(shù)式者；外耳道明顯狹窄者；術(shù)前有嚴(yán)重顱內(nèi)外并發(fā)癥者；患有精神疾病者；依從性差者；資料缺失者。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 按照隨機(jī)單盲法將所有患者分為對照組及觀察組，每組26 例。 對照組：男14 例，女12 例；年齡23~75 歲，平均年齡（42.26±4.06）歲；病程時(shí)間0.8~6.3年，平均病程（3.15±0.67）年。 觀察組：男15 例，女11 例；年齡25~74 歲，平均年齡（42.22±4.09）年；病程時(shí)間0.9~6.1 年，平均病程（3.18±0.64）年。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均接受完壁式乳突切開鼓室成形術(shù)。對照組行顯微鏡下顳肌筋膜行鼓室成形重建，觀察組行耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨鼓室重建。

對照組行顯微鏡下顳肌筋膜行鼓室成形重建。具體如下：（1）麻醉后取顳肌筋膜作為修補(bǔ)材料，晾干備用；（2）在手術(shù)顯微鏡[蔡司科技（蘇州）有限公司，蘇械注準(zhǔn)20192061486，型號：EXTARO300 CM]下進(jìn)行手術(shù)，用鉤針鉤除鼓膜穿孔邊緣上皮，用平鏟刮除鼓膜內(nèi)側(cè)上皮；（3）于鼓室內(nèi)放置明膠海綿達(dá)穿孔平面，將已備好的修補(bǔ)材料放置在鼓膜與明膠海綿之間鋪平；（4）于外耳道內(nèi)放置碘仿紗條固定，手術(shù)結(jié)束。

觀察組行耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨鼓室重建。 具體如下：（1）于耳內(nèi)鏡（徐州臺(tái)江生物科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172220687，型號：TJ-168A）下經(jīng)外耳道入路，在耳道后上壁作一耳道切口， 分離軟骨膜表面等；（2）分離邊界，切下帶有外側(cè)面軟骨的耳屏軟骨為材料，制作軟骨-軟骨膜復(fù)合體；（3）結(jié)合患者的具體情況對材料進(jìn)行修剪，放置于鼓膜內(nèi)側(cè)，軟骨膜面對應(yīng)鼓室外側(cè)，移植膜放在錘骨柄表面，軟骨膜前部在鼓環(huán)位置，固定移植物，嵌合光面軟骨與錘骨；（4）使用明膠海綿作為支撐物，貼合移植物與殘余鼓膜面，使用耳內(nèi)鏡進(jìn)行檢查及相關(guān)處理；（5）于外耳道內(nèi)放置碘仿紗條固定，手術(shù)結(jié)束。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用抗生素以預(yù)防感染，于耳內(nèi)鏡下清理外耳道，分析鼓膜生長情況，進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）聽力改善情況及手術(shù)時(shí)間：記錄患者手術(shù)前后的氣骨導(dǎo)值，計(jì)算聽力增益及聽力改善率；同時(shí)記錄患者的手術(shù)時(shí)間。 （2）氣骨導(dǎo)差：術(shù)前及術(shù)后1 年，采用純音聽閾法計(jì)算患者在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz 頻率下的氣骨導(dǎo)差。（3）術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后0.5、1、2、3、6 及12 個(gè)月， 通過耳內(nèi)鏡檢查評價(jià)患者的鼓膜及上鼓室恢復(fù)程度。一期愈合：鼓膜形態(tài)接近正常。菲薄愈合：鼓室未完全封閉。愈合不全：鼓膜存在小穿孔。鼓膜回縮：鼓膜緊張部存在粘連現(xiàn)象。 （4）并發(fā)癥：包括面癱、眩暈、耳鳴、鼓膜再次穿孔等。 （5）治療情況：記錄患者的干耳時(shí)間；并記錄術(shù)后3、6、9 周的移植物成活情況，計(jì)算成活率。 （6）生活滿意度：術(shù)前及術(shù)后1、3 個(gè)月，采用生活滿意度量表（SWLS）[4]對患者進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組聽力恢復(fù)情況及手術(shù)時(shí)間比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的手術(shù)前后氣骨導(dǎo)差、聽力增益、聽力改善率比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組中耳膽脂瘤患者聽力恢復(fù)情況及手術(shù)時(shí)間比較

2.2 兩組不同頻率氣骨導(dǎo)差比較

術(shù)前，兩組的不同頻率下氣骨導(dǎo)差比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 年，兩組的不同頻率下氣骨導(dǎo)差均低于術(shù)前，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組中耳膽脂瘤患者不同頻率氣骨導(dǎo)差比較[（±s），dB]

表2 兩組中耳膽脂瘤患者不同頻率氣骨導(dǎo)差比較[（±s），dB]

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別0.5 kHz1.0 kHz2.0 kHz4.0 kHz前 術(shù)后1 年 術(shù)前 術(shù)后1 年 術(shù)前 術(shù)后1 年 術(shù)前 術(shù)后1 年±5.3612.26±2.52*31.25±5.8413.68±4.25*32.65±5.6714.25±2.25*33.25±6.3814.58±1.73*術(shù)對照組（n=26）觀察組（n=26）t 值P 值28.24 28.21±5.32 0.020 0.984 11.56±2.68*0.970 0.337 31.22±5.73 0.019 0.985 12.86±4.35*0.688 0.495 32.52±5.72 0.082 0.935 13.68±2.65*0.836 0.407 33.28±6.32 0.020 0.984 13.96±1.85*1.248 0.218

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

術(shù)后0.5、1、2、3、6 及12 個(gè)月，兩組的鼓膜、上鼓室愈合率比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組中耳膽脂瘤患者術(shù)后恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 兩組中耳膽脂瘤患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 兩組治療指標(biāo)比較

觀察組的干耳時(shí)間短于對照組， 術(shù)后3、6、9 周，觀察組的移植物成活率均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組中耳膽脂瘤患者治療指標(biāo)比較

2.6 兩組生活滿意度比較

術(shù)前，兩組的SWLS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3 個(gè)月，觀察組的SWLS 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表6。

表6 兩組中耳膽脂瘤患者SWLS 評分比較[（±s），分]

表6 兩組中耳膽脂瘤患者SWLS 評分比較[（±s），分]

組別術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月對照組（n=26）觀察組（n=26）t 值P 值17.64±3.68 17.62±3.58 0.020 0.984 36.57±5.68 41.69±5.87 3.196 0.002 46.28±6.24 52.36±6.87 3.340 0.002

3 討 論

對于中耳膽脂瘤患者而言，完璧式乳突切開鼓室成形術(shù)能保留耳道形態(tài)， 幫助其恢復(fù)正常的耳道功能。 但是該術(shù)式較難處理部分上鼓室的復(fù)雜病變，無法實(shí)現(xiàn)全部清除，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[5-6]。 上鼓室處理是中耳乳突術(shù)治療中的重點(diǎn)，通過上鼓室能觀察到病變組織的相關(guān)情況，為手術(shù)順利進(jìn)行創(chuàng)造良好條件[7-8]。 在完璧式乳突根治術(shù)中，上鼓室重建使用不同的修復(fù)材料，獲取到的效果存在差異。 顳肌筋膜和軟骨膜是常用的修補(bǔ)材料，取材比較方便，可修剪為任意大小，但在治療中需要使用到明膠海綿對軟骨膜等部位進(jìn)行固定，術(shù)后移植物易出現(xiàn)內(nèi)陷等情況，會(huì)影響手術(shù)治療的效果。 相關(guān)研究指出，將耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物作為修復(fù)材料，會(huì)對手術(shù)并發(fā)癥、聽力狀況等產(chǎn)生積極影響，其可改善上鼓室外側(cè)壁形態(tài)，為術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造良好條件[9]。 耳屏軟骨為近年來臨床應(yīng)用范圍較廣的新型鼓室成形術(shù)移植物，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，其移植存活率超過90%， 對中耳炎、 中耳膽脂瘤等患者來說， 耳屏軟骨-軟骨膜自體移植鼓室成形術(shù)的療效較好，且成活率較高，在治療后鼓膜可完全修復(fù)，與正常鼓膜相比差異較小， 不僅能恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，還能有效提升聽力水平[10]。 臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，鼓室成形術(shù)鼓膜修復(fù)理想的患者， 其聽力水平恢復(fù)正常的比例在40%~70%，而使用耳屏軟骨作為修復(fù)材料，對患者的聽力影響明顯。在放置軟骨前，對穿孔鼓膜邊緣和鈣化灶等進(jìn)行處理，并對周圍結(jié)構(gòu)做出檢查，使用生理鹽水清洗，能清除病變組織，縮小乳突腔，縮短乳突腔上皮化時(shí)間，加快干耳進(jìn)程，為聽力恢復(fù)創(chuàng)造良好條件；耳屏軟骨具有一定的硬度，術(shù)中容易操作，可在一定程度上降低手術(shù)難度，為手術(shù)順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)[11]。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組的聽力增益及聽力改善率比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 年， 兩組的不同頻率下氣骨導(dǎo)差均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)后0.5、1、2、3、6 及12個(gè)月，兩組的鼓膜及上鼓室恢復(fù)率比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的干耳時(shí)間短于對照組，術(shù)后3、6、9 周，觀察組的移植物成活率均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 術(shù)后1、3個(gè)月，觀察組的SWLS 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 上述結(jié)果表明，耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)中耳屏軟骨的使用具有較大的治療優(yōu)勢，與顯微鏡下顳肌筋膜重建術(shù)比較，新材料的使用能提升移植物成活率， 為病變組織清除創(chuàng)造更好的條件，也能降低對相關(guān)組織的負(fù)面?zhèn)?，是醫(yī)學(xué)水平提升的體現(xiàn)[12]。 同時(shí)，耳屏軟骨與顳肌筋膜相比具有更強(qiáng)的抗感染能力，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。作為自體組織，耳屏軟骨無免疫排斥反應(yīng)，移植后成活率較高。 且耳屏軟骨較薄，易于雕刻成理想的形狀，更好地與鼓室腔大小相匹配；在移植耳屏軟骨后，其可與鼓室壁貼合緊密，有利于術(shù)后聽力的恢復(fù)。作為自體組織，無需另行取材，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，且強(qiáng)度和韌性適中，移植后不易變形。

綜上所述，耳屏軟骨應(yīng)用于完璧式乳突根治鼓室成形術(shù)中的效果明顯，可縮短手術(shù)時(shí)間，安全度較高，移植物存活率理想，可有效改善患者術(shù)后聽力情況及日常生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。