Eras理念在機(jī)器人輔助下直腸癌根治術(shù)配合中的護(hù)理實(shí)踐

楊惠蘭，葉芬芳，蘇彩珠

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，福建廈門(mén) 361000

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，位置低容易經(jīng)直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷，解剖關(guān)系復(fù)雜，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，是手術(shù)方法上爭(zhēng)論最多的一種疾病，其中保留肛門(mén)及其功能是手術(shù)操作的一大難題[1]。目前臨床上對(duì)于直腸癌的治療以手術(shù)及化療為主，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床治療中，其彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)[2]。但臨床認(rèn)為對(duì)于中低位的直腸癌患者，腹腔鏡手術(shù)仍存在操作局限性[3]。而機(jī)器人輔助可放大手術(shù)視野，進(jìn)行精準(zhǔn)切割，能夠輔助腹腔鏡手術(shù)，減少患者創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[4]。而手術(shù)不可避免地給患者帶來(lái)創(chuàng)傷，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)是臨床治療的關(guān)鍵，因此，需要采用科學(xué)有效的手術(shù)護(hù)理干預(yù)措施[5]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, Eras）理念是通過(guò)各學(xué)科間相互合作對(duì)臨床措施進(jìn)行優(yōu)化，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究回顧性分析2019年1月—2023年1月廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的116例直腸癌患者的臨床資料，進(jìn)行本研究，觀察護(hù)理實(shí)踐效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的116例直腸癌患者的臨床資料，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組58例。研究組中男30例，女28例；年齡26～75歲，平均（69.37±2.10）歲；腫瘤距肛緣距離5～9 cm，平均（5.98±1.02）cm；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（american society of anesthesiologists, ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)23例。對(duì)照組中男32例，女26例；年齡27～76歲，平均（70.18±2.12）歲；腫瘤距肛緣距離6～9 cm，平均（5.72±1.01）cm；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)26例。兩組患者資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均知情并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)確診，均符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②無(wú)其他嚴(yán)重疾??；③無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官功能障礙者；②合并凝血功能障礙者；③哺乳期或妊娠期女性；④以往有腹部手術(shù)史者。

1.3 方法

兩組均采用直腸癌根治術(shù)。

對(duì)照組患者圍術(shù)期采用常規(guī)手術(shù)護(hù)理干預(yù)，術(shù)前1 d給患者采用流食、機(jī)械灌腸；術(shù)中采用全麻，放置引流管；術(shù)后實(shí)時(shí)觀察患者的生命體征變化，指導(dǎo)患者翻身，術(shù)后2～4 d拔出導(dǎo)管，指導(dǎo)早期訓(xùn)練。

觀察組采用Eras理念護(hù)理干預(yù)，術(shù)前：①建立術(shù)前訪視方案，針對(duì)機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)給患者進(jìn)行健康宣教，介紹手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)體位擺放，消除患者的疑慮，指導(dǎo)患者戒煙戒酒，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。②術(shù)前1 d采用流食，術(shù)前10 h口服1 000 mL葡萄糖溶液，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前3 h口服溫?zé)岬?00 mL葡萄糖溶液，2 h禁水，手術(shù)當(dāng)天不放置胃腸減壓管。③術(shù)前壓力性損傷評(píng)估，評(píng)估受壓部位活動(dòng)度、皮膚情況、體質(zhì)指數(shù)、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、高危疾病、麻醉分級(jí)，排除應(yīng)激因素。術(shù)中：①低體溫管理，調(diào)整室內(nèi)溫度并保持22～24℃，給予電毯維持患者的體溫至36℃以上，腹腔采用溫水（38～40℃）沖洗，對(duì)輸注液體加溫輸注，減少手術(shù)部位暴露，術(shù)中進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)。②預(yù)防術(shù)中壓力性損傷，機(jī)器人手術(shù)體位不能變換，時(shí)間長(zhǎng)，直腸癌截石位，選擇保護(hù)性材料和約束帶，減少對(duì)神經(jīng)和骨凸處的壓迫，預(yù)防深靜脈血栓。③根據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療原則，通過(guò)相應(yīng)的指標(biāo)來(lái)確定患者的全身情況和容量狀態(tài)，采用個(gè)性化的補(bǔ)液方案，保證患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制輸液用量，不放置腹腔引流管。術(shù)后：①采用多模式陣痛，進(jìn)行疼痛評(píng)估，充分鎮(zhèn)痛，給予積極營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后24 h拔出導(dǎo)尿管，患者清醒后可飲用少量水，術(shù)后6 h可進(jìn)食流食，術(shù)后24 h可給予少量固體食物，待患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食后不再采用靜脈補(bǔ)液。②指導(dǎo)患者早期功能鍛煉，每日遞增活動(dòng)量，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的鍛煉。出院：患者出院后采用24～48 h 1次電話回訪，1周門(mén)診回訪，隨訪至少1個(gè)月，悉心解答患者的問(wèn)題，記錄患者的恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組圍術(shù)期各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)（首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）、生理應(yīng)激指標(biāo)（收縮壓、舒張壓、心率、腎上腺素、去甲腎上腺素）、疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、尿路感染、肺部感染、炎性腸梗阻）。

于術(shù)后6、24、48 h采用數(shù)字分級(jí)評(píng)分法（Numeric Rating Scales, NRS）評(píng)估患者的疼痛程度，分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的疼痛程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

研究組首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組患者圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

組別研究組（n=58）對(duì)照組（n=58）t值P值首次排氣時(shí)間（h）21.98±4.26 29.01±5.60 7.609＜0.001首次進(jìn)食時(shí)間（h）20.01±2.50 23.19±3.20 5.964＜0.001首次排便時(shí)間（d）3.18±0.42 3.90±0.65 7.085＜0.001首次下床活動(dòng)時(shí)間（d）1.26±0.28 1.89±0.52 8.124＜0.001術(shù)后住院時(shí)間（d）5.82±0.75 7.06±1.18 6.863＜0.001

2.2 兩組患者生理應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組生理應(yīng)激指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 h，兩組生理應(yīng)激指標(biāo)水平均顯著高于術(shù)前，且研究組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生理應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組患者生理應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（）

組別研究組（n=58）對(duì)照組（n=58）t值P值收縮壓（mmHg）術(shù)前111.45±8.50 112.01±8.52 0.354 0.724術(shù)后1 h（125.98±8.01）*（132.87±8.56）*4.476＜0.001術(shù)后1 h（71.98±2.35）*（78.20±2.60）*13.516＜0.001舒張壓（mmHg）術(shù)前75.02±4.90 74.96±4.82 0.066 0.947術(shù)后1 h（79.51±5.72）*（83.08±5.90）*3.309 0.001心率（次/min）術(shù)前68.02±5.02 67.51±4.78 0.560 0.576

續(xù)表2

表2 兩組患者生理應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05。

組別研究組（n=58）對(duì)照組（n=58）t值P值腎上腺素（ng/L）術(shù)后1 h（519.32±8.70）*（532.87±9.01）*8.239＜0.001術(shù)前56.92±2.30 57.01±2.26 0.213 0.832術(shù)后1 h（61.86±2.68）*（66.28±3.51）*7.622＜0.001去甲腎上腺素（ng/L）術(shù)前482.63±12.06 481.32±12.10 0.584 0.560

2.3 兩組患者疼痛程度評(píng)分對(duì)比

術(shù)后6、24、48 h，研究組疼痛程度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛程度評(píng)分對(duì)比[（），分]

表3 兩組患者疼痛程度評(píng)分對(duì)比[（），分]

注：與同組術(shù)后6 h對(duì)比，*P＜0.05；與同組術(shù)后24 h對(duì)比，#P＜0.05。

組別術(shù)后48 h術(shù)后6 h術(shù)后24 h研究組（n=58）對(duì)照組（n=58）t值P值（1.29±0.28）*#（1.89±0.50）*#7.974＜0.001 2.95±0.68 3.50±0.71 4.261＜0.001（2.42±0.56）*（2.90±0.60）*4.454＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

目前臨床上對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制還尚不明確，直腸癌的臨床表現(xiàn)為血便、便秘、腹瀉等，給患者的日常生活和生命健康帶來(lái)了嚴(yán)重的影響[7]。隨著醫(yī)療的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的療效在臨床上得到了認(rèn)可，但由于直腸解剖位置較深且空間較窄，提高了手術(shù)難度，擴(kuò)大手術(shù)視野和提高手術(shù)器械靈活性有利于提高手術(shù)治療效果。機(jī)器人輔助直腸癌根治術(shù)在臨床上運(yùn)用越來(lái)越多[8-9]。

研究表明，機(jī)器人輔助治療能減少患者術(shù)中出血量，提高術(shù)中視野清晰度，能更加清晰地識(shí)別血管，減少對(duì)血管造成損傷，在出血時(shí)，機(jī)器人可540°旋轉(zhuǎn)手術(shù)器械及時(shí)精準(zhǔn)止血[10-11]。但不可避免的是，微創(chuàng)手術(shù)仍會(huì)給患者造成不同程度的應(yīng)激創(chuàng)傷，因此，臨床為進(jìn)一步提高治療效果，術(shù)中配合予以采用有效的護(hù)理干預(yù)。

Eras理念是從心理和身體上加速康復(fù)，在發(fā)展過(guò)程中持續(xù)的優(yōu)化門(mén)診評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中管理和術(shù)后康復(fù)等各個(gè)診治環(huán)節(jié)中的操作方案，并不斷的檢驗(yàn)臨床效果[12-13]。圍繞患者入院至出院的整個(gè)診治過(guò)程，聚焦術(shù)前準(zhǔn)備、呼吸系統(tǒng)管理、優(yōu)化麻醉管理、減少手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后疼痛治療、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防與處理。該護(hù)理理念能通過(guò)各種有效措施來(lái)降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[14-15]。

本研究顯示，采用Eras理念在圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)的患者圍術(shù)期各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后1 h，研究組生理應(yīng)激指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明了Eras理念護(hù)理干預(yù)降低了患者脫水及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率，控制輸液量可減輕患者腸壁水腫，有利于促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)，減少吻合口瘺情況發(fā)生。Eras理念給予術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者早期恢復(fù)鍛煉，有利于提高患者體能。研究組患者疼痛程度評(píng)分顯著低于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率（3.45%）顯著低于對(duì)照組（17.24%）（P＜0.05）。這與段晶晶[16]在相關(guān)研究中得出，患者給予Eras理念下的護(hù)理干預(yù)，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.03%，明顯低于常規(guī)護(hù)理的18.12%（P＜0.05），與本文所得結(jié)果相近，說(shuō)明了Eras理念能夠有效減少患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，Eras理念在機(jī)器人輔助下直腸癌根治術(shù)配合中的護(hù)理效果顯著，可降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕患者疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，可有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。