基于COM-B理論模型的閉環(huán)口腔健康管理對口腔正畸固定矯治病人預后的影響

徐筱璐，王璟璇，管兆蘭，劉璐瑋

南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 江蘇省口腔醫(yī)院，江蘇 210009

牙頜面畸形是指由于頜骨生長發(fā)育異常導致頜骨體積、形態(tài)以及上下頜骨之間及其與顱面其他骨骼之間的關系異常和隨之伴發(fā)的牙合關系及口頜系統(tǒng)功能異常[1]，是繼齲齒和牙周疾病之后第三大最常見的口腔健康問題[2]，不僅影響咀嚼、吞咽等口腔功能，還影響牙面美學和心理狀態(tài)，并對日常生活產生不良影響[3]。固定矯治是治療錯頜畸形的主要方法，因其持續(xù)時間長，常常會導致出血、牙周炎、牙釉質脫礦等口腔問題，盡管正畸固定矯治的結果與臨床醫(yī)生的專業(yè)技能密切相關，但也離不開治療后長期的口腔健康管理[4-5]。以口頭演示和模型指導的口腔衛(wèi)生教育是臨床實踐中最常用的方法，但其適用人群不夠聚焦，不能滿足正畸病人治療后個性化的口腔健康需求，同時也無法提高病人對口腔衛(wèi)生狀況控制的依從性[6]。能力、機會、動機- 行為（capability，opportunity，and motivation behavior model，COM-B）理論模型注重干預背后的因果機制，強調從能力、機會、動機3 方面為行為分析和干預設計提供依據(jù)[7]，目前已被證實在其他領域的健康行為干預措施方面發(fā)揮著核心作用[8-9]。因此，本研究基于該理論模型，并依托互聯(lián)網(wǎng)平臺，為正畸固定矯治病人術后的口腔健康管理提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，選取2022 年1 月—6 月我院收治的120 例口腔正畸固定矯治病人，遵循知情同意原則，采用隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，各60 例。納入標準：1）恒牙初期錯頜畸形需行正畸固定矯治1～2 年，行固定矯正器正畸病人；2）口腔衛(wèi)生狀況良好，無脫礦、氟斑牙、齲齒、四環(huán)素牙、釉質缺損等；3）臨床資料完整；4）年齡≥11 歲。排除標準：1）合并其他牙周疾??；2）精神狀態(tài)不佳，認知能力低下；3）依從性差，不能定期復診。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，倫理批號：PJ2021-076-001。

1.2 研究方法

對照組實施常規(guī)護理，臨床護士為病人進行各項口腔宣教，通過模型示范、口述等方式指導病人關于初期疼痛現(xiàn)象、飲食注意事項、口腔護理的重要性和正確方法以及疼痛和相關不適的緩解方法等，向病人強調按時復診的重要性，并囑其定期進行跟蹤隨訪。試驗組在對照組的基礎上實施基于COM-B 理論模型的健康教育，并利用互聯(lián)網(wǎng)渠道進行閉環(huán)式口腔健康管理，具體如下。

1.2.1 組建互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)質團隊

團隊成員共7 人，包括1 名口腔臨床專家、1 名口腔護理專家、3 名臨床?？谱o士、2 名護理專業(yè)碩士研究生，臨床專家負責把控整個研究的進度，護理專家負責主導方案的制定及質量把控，臨床?？谱o士負責病人的口腔健康教育，碩士研究生負責定期通過病人進行聯(lián)系、及時反饋問題，團隊成員均已接受專業(yè)知識的培訓、互聯(lián)網(wǎng)平臺的使用以及隨訪的技巧。

1.2.2 確定理論依據(jù)

COM-B 理論模型是指通過能力、機會和動機的相互作用對行為產生改變，其中能力指個人的心理和身體能力的結合以及從事活動所需的知識和技能；機會指使行為成為可能的個人外部因素，如外界資源、社會行為規(guī)范等；動機指一種觸發(fā)行動或行為的心理特征，如習慣過程、情緒反應和分析性決策等[10]。

1.2.3 搭建互聯(lián)網(wǎng)平臺

搭建口腔健康管理小程序，建立電子病歷檔案，記錄病人年齡、性別、文化程度、刷牙頻率、含氟牙膏的使用、含糖飲食、碳酸飲料的攝入等基本信息；創(chuàng)建公眾號，通過實景演示、情景小品等多種形式宣傳口腔護理內容，分階段發(fā)布口腔護理相關注意事項、肌功能訓練等視頻，以促進口周肌功能的平衡，維持療效的穩(wěn)定性；定期發(fā)布院外訓練方案和計劃，病人根據(jù)計劃定期匯報完成進度，并上傳鍛煉等視頻以及矯正后的牙齒狀態(tài)等圖片，團隊成員通過互動通道解決病人的個性化問題，并給予適當?shù)慕ㄗh和指導，以便對干預的有效性進行評價以及不斷地調整干預方案；病人根據(jù)要求按時記錄口腔衛(wèi)生狀況，團隊成員不定期跟進病人，了解院外自我管理進展，根據(jù)健康方案的計劃，通過電話、短信或微信等形式跟蹤、監(jiān)測和反饋干預結果。

1.2.4 制定干預實施方案

1.2.4.1 能力層面

該層面干預的目的是提高病人正畸治療后口腔衛(wèi)生護理的知識、技能，并正確面對術后口腔功能以及牙齒外觀的變化，保持積極的心理狀態(tài)，對病人及其照顧者實施以下的健康管理：1）口腔健康主題講座。根據(jù)納入與排除標準，對符合納入標準的病人在第1 次正畸治療結束后以及術后第1 個月、第3 個月、第6 個月進行健康知識講座，通過幻燈片和模型展示進行實踐培訓，主題圍繞刷牙方式、刷牙時間、飲食的注意事項、疼痛和不適的緩解方法、肌功能鍛煉等正確的口腔護理方法，講座時長30 min。2）健康教育。出院前向病人分發(fā)包含牙刷、牙膏和牙線的口腔健康包，并提供健康教育手冊，根據(jù)病人的個人情況進行面對面指導。3）健康咨詢服務。通過互聯(lián)網(wǎng)平臺和微信公眾號為病人推送口腔健康信息，病人根據(jù)自身情況反饋個人口腔問題，團隊成員定期檢查并進行指導。4）情感支持。干預實施過程中團隊成員及時了解病人及其家屬的心理狀態(tài)，提高病人治療信心。

1.2.4.2 機會層面

該層面干預的目的是改善外部因素，促使病人發(fā)生良好的行為改變，對病人實施以下的健康管理：1）外界環(huán)境。第1 次治療結束后建議病人回家后準備口腔健康提示語，貼在床頭、洗漱池等顯眼位置，術后第1個月、第3 個月、第6 個月根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)平臺的健康內容及個人的情況更換提示語。2）飲食方式。飲食結構整體不受影響，但應避免直接啃食堅硬食物，如堅果、帶骨頭的肉類、帶殼的海鮮等，蘋果、梨、桃等應切片食用，年糕、青團、糍粑、口香糖等黏性較大的食物應盡量避免使用，同時避免食用過多纖維的食物以防植物纖維纏繞在矯治器上不易清理干凈，忌食高糖食物，如可樂、咖啡、巧克力等以免牙齒齲壞。3）生活方式。每日三餐后應刷牙，先橫刷矯治器，再按照巴斯刷牙法，每次至少5 min，刷完對鏡檢查確保干凈，如2 顆牙齒之間以及托槽四周有食物殘留可用牙縫刷補充刷牙，條件不允許的情況下應盡量進行清水漱口。4）鍛煉方式。根據(jù)微信公眾發(fā)布的口腔鍛煉方式進行鍛煉。5）社會支持。團隊成員在術后第1 個月、第3 個月、第6個月通過互聯(lián)網(wǎng)平臺跟蹤病人牙齒狀況和計劃實施進度，動態(tài)評估并給予指導。

1.2.4.3 動機層面

該層面干預的目的是提高病人參與口腔健康管理的自主性，對病人及其照顧者實施以下的健康管理：1）個人資料。團隊成員根據(jù)病人第1 次固定矯治后綜合個人情況，告知病人現(xiàn)存的問題以及未來口腔護理的注意事項，制定口腔護理計劃。2）家庭監(jiān)督。利用家庭資源督促病人養(yǎng)成良好的口腔護理行為，幫助病人進行口腔衛(wèi)生的管理，及時完成微信群內指定的任務，并在溝通通道反饋計劃實施進度。3）同伴支持。不定期地在微信群內分享相似案例，鼓勵病人在群內交流溝通，相互支持，從而增強治療信心和自我管理能力。4）定期隨訪。平時通過互聯(lián)網(wǎng)平臺進行線上溝通，術后第6 個月病人復診，與病人進行面對面交流，檢查口腔各項指標狀況，讓病人明白口腔健康管理的重要性。

1.3 評價指標

1）菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）、齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index，SBI）、釉質脫礦指數(shù)（EDI）：脫礦分為4 級[11]，牙釉質光滑無異樣為0 級，計0 分；釉質表面出現(xiàn)輕度白堊斑，所占面積＜50%為1 級，計1 分；釉質表面白堊斑所占面積＞50%為2 級，計2 分；牙釉質白堊色面積與牙齒分區(qū)面積相似，可能存在齲洞為3 級，計3 分，釉質脫礦指數(shù)=牙齒脫礦總分/牙齒區(qū)域數(shù)量。2）口腔健康相關生活質量：采用口腔健康相關生活質量量表（The Oral Health Impact Profile，OHIP-14）[12]評估兩組生活質量，共14 個條目，每個條目按0～4 分評分，各條目分數(shù)相加即為總分，得分越高，表明口腔健康相關生活質量越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，定性資料用例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、釉質脫礦指數(shù)比較

干預前，兩組菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、釉質脫礦指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，試驗組菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、釉質脫礦指數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。詳見表1。

表1 兩組干預前后菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、釉質脫礦指數(shù)比較（±s）

表1 兩組干預前后菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、釉質脫礦指數(shù)比較（±s）

項目菌斑指數(shù)P牙齦指數(shù)齦溝出血指數(shù)釉質脫礦指數(shù)時間干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后試驗組（n=60）1.02±0.43 0.82±0.47 1.10±0.44 0.83±0.46 1.07±0.55 1.02±0.47 0.18±0.39 0.62±0.64對照組（n=60）1.03±0.55 1.87±0.47 1.03±0.41 1.15±0.44 1.12±0.58 1.52±0.65 0.17±0.38 1.47±0.89 t 值-0.184-12.272 0.859-3.847-0.483-4.828 0.238-5.997 0.854＜0.001 0.392＜0.001 0.630＜0.001 0.812＜0.001

2.2 兩組OHIP-14 得分比較

干預前，兩組OHIP-14 得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，試驗組OHIP-14 得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。詳見表2。

表2 兩組干預前后OHIP-14 得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組干預前后OHIP-14 得分比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)60 60干預前39.13±5.54 39.05±5.59 0.082 0.935干預后18.03±2.20 24.35±4.94-9.053＜0.001

3 討論

3.1 基于COM-B 理論模型的閉環(huán)口腔健康管理可改善口腔正畸固定矯治病人牙周狀況

口腔正畸治療是長期過程，病人易出現(xiàn)口腔生態(tài)失衡，引發(fā)齲齒、牙周疾病及感染發(fā)作等問題，從而降低治療效果，提高治療成本[12]。非醫(yī)療干預是正畸治療病人院外口腔健康管理的重要組成部分，COM-B 理論模型支持從上而下對干預方案進行優(yōu)化，能幫助理解病人不同環(huán)境中的行為，促進醫(yī)護人員在從面對面干預轉向遠程實踐干預過程中進行批判性地分析和反思[13]。一項系統(tǒng)評價指出，口腔護理數(shù)字化極大程度上滿足了人們對于高水平的口腔健康需求，特別是對于居家病人，有效的保健支持不僅能減少口腔問題、降低醫(yī)療成本、促進照護者掌握良好的口腔管理技能，同時能加強醫(yī)護團隊院外口腔健康管理的能力[14]。COM-B 理論模型在口腔健康領域中的應用尚處于起步階段，在其他慢性病管理中應用較廣泛。楊菲等[15]對農牧區(qū)代謝綜合征病人實施基于COM-B 理論模型的健康教育，結果顯示，干預6 個月后，病人代謝指標均得到了有效改善，可見該模型指導下的長期管理的臨床實踐具有一定的科學性。本研究在方案設計時，將病人行為干預工作建立在具體的行為科學理論中，改變傳統(tǒng)的教育方式，充分考慮多方面的作用以幫助病人建立正確的健康行為，并結合遠程醫(yī)療模式進行動態(tài)干預，形成閉環(huán)式口腔健康健康管理，使病人自發(fā)性地改變不良的口腔行為，最終提高院外自我護理能力，改善牙周狀況，這也與Wu 等[4]的研究核心理念與結果一致。

3.2 基于COM-B 理論模型的閉環(huán)口腔健康管理可提高口腔正畸固定矯治病人生活質量

在日常實踐中，病人感知的效果被認為是評估健康管理成功的重要指標[16]，正畸治療過程易出現(xiàn)各種口腔問題，對病人的疼痛、心理情緒以及社交活動方面的影響差異較大，De Araujo 等[17]認為，正畸治療過程中應關注病人的心理健康，并且評估不同治療階段的口腔管理對生活質量的影響。COM-B 模型認為病人生活質量的改善不僅在于能力的提升，更要提高病人內在動機，營造促進病人積極適應的外部環(huán)境，從而促進對病人疾病管理[18]。因此，在對病人口腔健康管理過程中，不僅要讓病人意識到掌握口腔護理相關理論知識的重要性，更應該深入了解病人內心真實需求，有效聯(lián)結家庭支持、同伴支持，以幫助病人樹立積極主動參與口腔管理意識，同時通過閉環(huán)管理方式使病人與醫(yī)護之間聯(lián)系更便捷，督促病人采取積極的健康促進行為，保持健康的口腔護理方式，滿足病人口腔生理功能和美學的需求[19]。這也與盧盼等[20]的研究結果一致，即建立以COM-B 模型為基礎的康復平臺能有效提高腦卒中病人的自我護理能力和生活質量。

3.3 本研究的局限性與啟示

首先，本研究選取的樣本量有限，結局有一定的局限性；其次，干預周期未能覆蓋正畸治療的全部療程，長期的臨床效果有待驗證；最后，由于條件和資金的限制，對牙周狀況相關的客觀指標僅在干預前后進行了2 次測量，無法判斷時間對牙周參數(shù)的影響。今后研究可以進一步擴大樣本量，延長干預時間，并對正畸治療全周期的不同時間節(jié)點實施基于COM-B 理論模型的閉環(huán)口腔健康管理進行探究。

4 小結

基于COM-B 理論模型的閉環(huán)口腔健康管理可以改善正畸固定矯治病人牙周狀況，提高病人生活質量。未來研究可以規(guī)范干預模式，開展高質量的隨機對照試驗，探索基于COM-B 理論模型的閉環(huán)口腔健康管理對口腔治療人群康復的影響。