醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科護(hù)理在結(jié)直腸癌手術(shù)病人中的應(yīng)用

趙偉偉，楊路路，石亞然，劉曉寧

滄州市人民醫(yī)院，河北 061000

結(jié)直腸癌是臨床高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，具有較高的死亡率[1]。目前，手術(shù)是其主要的治療方式，也是延長(zhǎng)病人生存期的有效方式，但是手術(shù)治療具有創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥發(fā)生率高及術(shù)后恢復(fù)所需時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，手術(shù)作為外界刺激可激發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，抑制機(jī)體免疫功能[2-3]。手術(shù)刺激也會(huì)影響胃腸功能，導(dǎo)致術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)緩慢，極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響病人的生活質(zhì)量和康復(fù)進(jìn)程[4]。術(shù)后護(hù)理可以在一定程度上改善病人生活質(zhì)量，但是常規(guī)護(hù)理模式針對(duì)性不高，易忽略病人自身感受，且醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理工作水平仍存在一定的不足[5]。為此，結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)，臨床提出了醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科護(hù)理（fast track surgery，F(xiàn)TS），該模式是醫(yī)生、護(hù)士以病人為中心制定的舒適化、個(gè)體化護(hù)理措施[6-7]。FTS 方案的制定及實(shí)施均以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)圍術(shù)期處理方式進(jìn)行不斷優(yōu)化，對(duì)現(xiàn)有手段與各種常規(guī)治療措施加以改良、優(yōu)化和組合[8]。研究顯示，利用該理念實(shí)施術(shù)后護(hù)理有利于改善病人生活質(zhì)量，并對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義[9-10]。然而，結(jié)直腸癌手術(shù)的醫(yī)護(hù)一體化FTS 路徑尚未完全統(tǒng)一。本研究以結(jié)直腸癌手術(shù)病人為研究對(duì)象，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)制訂FTS 臨床路徑，分析應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化FTS 護(hù)理干預(yù)對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1 月—2022 年6 月于我院實(shí)施結(jié)直腸手術(shù)治療的127 例病人作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為對(duì)照組60 例和觀察組67 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）診斷符合《實(shí)用結(jié)直腸癌外科學(xué)》[11]結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為Ⅰ期、Ⅱ期，術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)；2）年齡18～75 歲；3）均在腹腔鏡下行根治手術(shù)；4）病人臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）中轉(zhuǎn)開腹；2）伴有胃腸道穿孔、腹腔廣泛性感染等胃腸疾?。?）既往有開腹史；4）重要臟器嚴(yán)重疾病；5）病人智力低下或伴有精神疾病。對(duì)照組中，男32 例，女28 例；年齡31～75（57.98±12.06）歲；腫瘤部位：結(jié)腸癌39 例，直腸癌21 例；腫瘤分期：Ⅰ期31 例，Ⅱ期29 例。觀察組中，男38 例，女29 例；年齡30～75（59.03±11.74）歲；腫瘤部位：結(jié)腸癌42 例，直腸癌25例；腫瘤分期：Ⅰ期35 例，Ⅱ期32 例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。

1.2.1.1 術(shù)前

1）向病人及家屬講解相關(guān)知識(shí)，包括疾病成因、注意事項(xiàng)、手術(shù)方法、手術(shù)流程、人員分配，耐心回答病人及家屬疑問；2）護(hù)理人員于術(shù)前12 h 密切觀察，告知病人術(shù)前8 h 禁水、禁食，并做好術(shù)前準(zhǔn)備引導(dǎo)工作，如術(shù)日穿好手術(shù)服，做好心理護(hù)理，告知其術(shù)前8 h 內(nèi)禁飲食，并講解原因；3）主動(dòng)與病人及其家屬溝通，了解其內(nèi)心真實(shí)感受，改善負(fù)面情緒，協(xié)助提高其對(duì)手術(shù)信心，促進(jìn)病人依從性；4）常規(guī)進(jìn)行皮膚清洗及處理腸道等操作，囑咐術(shù)前的注意事項(xiàng)，將病房溫度及濕度調(diào)整至最舒適的狀態(tài)。

1.2.1.2 術(shù)中

1）反復(fù)調(diào)整并確認(rèn)手術(shù)器械、手術(shù)室內(nèi)環(huán)境；2）建立靜脈通路，常規(guī)置管、導(dǎo)尿、補(bǔ)液；3）密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，與醫(yī)生做好配合，確保治療順利進(jìn)行；4）手術(shù)全程動(dòng)態(tài)關(guān)注病人生命體征變化情況。

1.2.1.3 術(shù)后

1）根據(jù)病人疼痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，遵醫(yī)囑予以有效鎮(zhèn)痛；2）觀察病人進(jìn)食情況，告知病人首次排氣后行流質(zhì)飲食，當(dāng)病人排便后，過渡到進(jìn)食半流質(zhì)食物，囑病人術(shù)后科學(xué)飲食，多吃清淡、易消化的食物；3）根據(jù)病人病情恢復(fù)情況，制定下床活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)原則，切勿過量運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)病人術(shù)后下床活動(dòng)、站立或者是逐漸增加日?；顒?dòng)量。

1.2.2 觀察組

給予醫(yī)護(hù)一體化FTS 護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 術(shù)前

1）成立醫(yī)院一體化FTS 護(hù)理干預(yù)小組，組內(nèi)人員根據(jù)病人情況共同制定針對(duì)性護(hù)理方案。2）臨床路徑干預(yù)：術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)化健康宣教，規(guī)范臨床護(hù)理路徑；提前進(jìn)行手術(shù)安全評(píng)估方案的制定，涉及麻醉風(fēng)險(xiǎn)、疼痛程度、營(yíng)養(yǎng)情況、心理情況、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)等；術(shù)中不推薦開展胃腸減壓，推薦使用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉方式，保證醫(yī)護(hù)一體FTS 模式實(shí)施的安全性。3）展開康復(fù)合作：醫(yī)師及護(hù)士共同為病人制定康復(fù)目標(biāo)，并在此期間強(qiáng)調(diào)家屬的重要性，通過開講座及演示等方式教授病人及家屬康復(fù)方法，以便提高病人手術(shù)配合度與護(hù)理依從性。4）負(fù)性心理干預(yù)：加強(qiáng)與病人之間的溝通交流，從而幫助病人疏導(dǎo)負(fù)性心理情緒。

1.2.2.2 術(shù)中

落實(shí)病人圍術(shù)期生命體征的密切監(jiān)控，合理監(jiān)控治療內(nèi)容及生命體征，對(duì)可能出現(xiàn)的問題做好預(yù)見性護(hù)理，出現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助其及時(shí)處理，術(shù)中所使用液體提前置于保溫箱加溫，維持適宜溫度，預(yù)防低體溫的發(fā)生，以期實(shí)現(xiàn)身體健康的合理恢復(fù)，同時(shí)降低傷口感染的發(fā)生率。

1.2.2.3 術(shù)后

1）做好病人健康飲食指導(dǎo)，制定科學(xué)的飲食計(jì)劃，并做好營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。引導(dǎo)病人調(diào)整作息時(shí)間，制定相應(yīng)的飲食方案，術(shù)后早期給予少量開水、流質(zhì)食品，以加快肛門排氣、排便。待肛門恢復(fù)排氣后，從流質(zhì)逐漸恢復(fù)正常飲食，多食高纖維食物，囑病人多飲水，保持大便通暢。2）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：評(píng)估病人身體狀態(tài)，在病人身體狀態(tài)允許的情況下引導(dǎo)其進(jìn)行早期床下運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)，降低術(shù)后壓力性損傷、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生，待病人生命體征平穩(wěn)后，指導(dǎo)其改為舒適的體位，如抬高枕頭，床頭搖高30°～45°或屈膝臥位；或讓病人適當(dāng)站立，以減輕腹部的張力。3）出院隨訪：臨近出院時(shí)，醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行出院指導(dǎo)，囑家屬做好并發(fā)癥觀察、預(yù)防及處理，并定期來院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組胃腸恢復(fù)情況（腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、進(jìn)食流食時(shí)間、排便時(shí)間）、腹腔引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥情況。評(píng)價(jià)兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 胃腸激素水平，評(píng)估兩組護(hù)理滿意度。1）本研究的護(hù)理滿意度調(diào)查采用研究小組自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷開展調(diào)查，分別從病人對(duì)健康宣教、護(hù)理操作、護(hù)理態(tài)度、病房管理4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，各方面總分為100 分，評(píng)分越高說明病人住院期間對(duì)護(hù)理的滿意度越高。2）記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，如肺部感染、切口感染、吻合口瘺、腸梗阻、出血等。3）抽取病人空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心15 min 后分離血清待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定病人胃泌素水平，試劑盒購(gòu)自南京建成生物研究所。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。胃腸恢復(fù)情況、圍術(shù)期胃腸激素、腹腔引流管留置時(shí)間等定量資料符合正態(tài)性和方差齊性，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，行t檢驗(yàn)。腫瘤部位、臨床分期等定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸恢復(fù)情況、腹腔引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間[（39.53±8.47）h]、首次排氣時(shí)間[（56.76±10.44）h]、進(jìn)食流食時(shí)間[（61.05±11.84）h]、排便時(shí)間[（4.39±1.01）d]、腹腔引流管留置時(shí)間[（4.11±0.84）d]及住院時(shí)間[（5.91±1.97）d]均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組胃腸恢復(fù)情況、腹腔引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組胃腸恢復(fù)情況、腹腔引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)60 67腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）45.25±12.03 39.53±8.47 3.189 0.002首次排氣時(shí)間（h）67.25±12.06 56.76±10.44 5.267＜0.001進(jìn)流食時(shí)間（h）70.52±13.53 61.05±11.84 4.207＜0.001排便時(shí)間（d）5.05±1.22 4.39±1.01 3.690＜0.001腹腔引流管留置時(shí)間（d）4.89±1.02 4.11±0.84 4.760＜0.001住院時(shí)間（d）8.08±2.23 5.91±1.97 5.092＜0.001

2.2 兩組圍術(shù)期胃泌素水平比較

術(shù)前，兩組胃泌素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后3 d 和7 d 胃泌素水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組圍術(shù)期胃泌素水平比較（±s） 單位：pg/mL

表2 兩組圍術(shù)期胃泌素水平比較（±s） 單位：pg/mL

注：F 時(shí)間=5.744，P=0.046；F 組間=6.073，P=0.035；F 交互=7.210，P=0.022。

組別對(duì)照組觀察組t 值P術(shù)后7 d 121.36±22.36 136.22±29.14-3.189＜0.003例數(shù)60 67術(shù)前152.58±25.64 159.02±24.15-1.902 0.154術(shù)后3 d 95.22±15.89 114.78±17.98-6.240＜0.001

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組健康宣教、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理操作、病房管理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3

表3 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較（±s） 單位：分

表3 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)60 67健康宣教71.22±5.03 86.98±4.74-18.342＜0.001護(hù)理操作75.59±6.14 90.96±5.22-15.890＜0.001護(hù)理態(tài)度69.56±5.13 87.12±6.33-17.678＜0.001病房管理74.56±5.22 85.15±5.47-11.708＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組肺部感染和累計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.99%和7.46%，明顯低于對(duì)照組（13.33%、30.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組切口感染、吻合口瘺、腸梗阻、出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較單位：例（%）

3 討論

手術(shù)是結(jié)直腸癌的主要治療手段，其能延長(zhǎng)病人生存期，但手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，可引起機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，且應(yīng)激反應(yīng)程度與創(chuàng)傷程度成正比，手術(shù)雖然可以達(dá)到清除病灶的作用，但是術(shù)后恢復(fù)情況仍會(huì)影響病人生存期及生活質(zhì)量，這就要求臨床重視術(shù)后護(hù)理過程[12]。醫(yī)護(hù)一體化FTS 護(hù)理是一種較新的護(hù)理理念，越來越多地應(yīng)用于胃腸腫瘤術(shù)后的護(hù)理中，其被證實(shí)能減少手術(shù)給病人帶來的生理與心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，一定程度上縮短了術(shù)后住院時(shí)間[13]。有研究表明醫(yī)護(hù)一體化FTS 護(hù)理可降低結(jié)腸癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生率[14]。本研究將從圍術(shù)期指標(biāo)、胃泌素水平及病人滿意度等方面對(duì)醫(yī)護(hù)一體化FTS 護(hù)理的效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

3.1 醫(yī)護(hù)一體化FTS 護(hù)理模式可改善結(jié)直腸癌手術(shù)病人圍術(shù)期指標(biāo)

本研究結(jié)果顯示，觀察組首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食流食時(shí)間、腹腔引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示醫(yī)護(hù)一體化FTS 護(hù)理模式在改善結(jié)直腸癌手術(shù)病人圍術(shù)期指標(biāo)方面有顯著效果。手術(shù)及麻醉的刺激會(huì)使部分神經(jīng)的支配發(fā)生紊亂，導(dǎo)致胃腸功能發(fā)生不同程度的障礙，影響術(shù)后胃腸功能的正常使用，醫(yī)護(hù)一體化FTS 護(hù)理模式使引流管、胃管留置時(shí)間縮短，降低了應(yīng)激反應(yīng)程度。有研究表明，采用醫(yī)護(hù)一體化FTS 護(hù)理模式干預(yù)可以促進(jìn)術(shù)后盡快排氣、排便，縮短腸鳴音恢復(fù)時(shí)間[15]，與本研究結(jié)果一致。分析原因，一方面，醫(yī)護(hù)一體化FTS 護(hù)理模式在術(shù)前進(jìn)行了病情評(píng)估，詳細(xì)了解了病人情況，與病人進(jìn)行積極溝通，并制定飲食及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后盡早排氣；另一方面，該理念不推薦開展胃腸減壓，能使病人短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)腸道功能。以上措施進(jìn)一步促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化FTS 護(hù)理模式可改善結(jié)直腸癌手術(shù)病人胃泌素水平

胃腸功能的障礙與胃腸道激素水平變化密切相關(guān)，尤其是胃泌素[16]。手術(shù)可以看作是心理性應(yīng)激源，導(dǎo)致病人出現(xiàn)負(fù)性情緒，一定程度上影響了胃腸功能[17]。研究已證實(shí)，對(duì)胃腸道手術(shù)病人予以積極心理干預(yù)有利于改善胃腸功能[18-19]。但有關(guān)醫(yī)護(hù)一體化FTS 護(hù)理對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后胃泌素水平的影響國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組胃泌素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后3 d 和7 d胃泌素水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明醫(yī)護(hù)一體化FTS 護(hù)理模式可改善結(jié)直腸癌手術(shù)病人胃泌素水平。醫(yī)護(hù)一體化FTS 護(hù)理能增強(qiáng)機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)代謝能力，促進(jìn)胃腸道激素的合成與分泌，基于病人臨床特點(diǎn)，對(duì)觀察組實(shí)施了功能鍛煉、飲食護(hù)理、心理疏導(dǎo)等干預(yù)。1）通過體位護(hù)理，定時(shí)為病人更換體位，緩解其局部皮膚的壓迫感，使病人舒適度得到提升，促進(jìn)了局部血液循環(huán)，降低腹部壓力，有利于胃腸運(yùn)動(dòng)；2）通過心理疏導(dǎo)，能夠改善病人焦慮、抑郁情緒，降低心理性應(yīng)激，間接影響胃腸功能；3）通過進(jìn)食高纖維飲食，能夠提高病人自身抵抗力和免疫力，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，通過功能鍛煉，促進(jìn)胃腸液分泌功能和胃腸道運(yùn)動(dòng)，加速胃腸內(nèi)容物的排出。上述措施均對(duì)胃腸功能的恢復(fù)及胃腸激素的改善起到積極作用。

3.3 醫(yī)護(hù)一體化FTS 護(hù)理模式可提高結(jié)直腸癌手術(shù)病人護(hù)理滿意度

本研究結(jié)果顯示，觀察組對(duì)健康宣教、護(hù)理操作、護(hù)理態(tài)度、病房管理的滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明醫(yī)護(hù)一體化FTS 護(hù)理模式可提高結(jié)直腸癌手術(shù)病人護(hù)理滿意度。常規(guī)護(hù)理模式對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的解釋較為籠統(tǒng)，致使病人及其家屬對(duì)圍術(shù)期各環(huán)節(jié)缺乏詳細(xì)了解，其對(duì)醫(yī)護(hù)行為不免存在焦慮與疑問，不利于術(shù)后恢復(fù)。而醫(yī)護(hù)一體化FTS 護(hù)理加強(qiáng)病人與親屬之間的交流，注重對(duì)病人圍術(shù)期生命體征的密切監(jiān)控[20]。在此期間，對(duì)病人生活習(xí)慣進(jìn)行了科學(xué)指導(dǎo)，通過各方面的周到安排，使病人負(fù)性情緒得到改善，改善術(shù)后干預(yù)的依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。且該干預(yù)模式一直延續(xù)到出院后，使病人在日常生活中也會(huì)從中受益，病人滿意度大大提升。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化FTS 護(hù)理可促進(jìn)結(jié)直腸癌手術(shù)病人胃腸功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。