心臟外科住院病人舌壓與握力的相關性

邵愛敏，夏海鷗*，仲 駿，張 琦

1.復旦大學護理學院，上海 200030；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院

近年來，國外研究證實，口腔健康與個體衰弱狀態(tài)存在相關性，口腔健康狀況較差的老年人更容易發(fā)生衰弱，而個體衰弱狀態(tài)也可導致口腔健康狀況的惡化[1-2]。肌肉減少癥和口腔衰弱均是好發(fā)于老年人群的增齡性疾病[1,3]。日本老年醫(yī)學會提出了口腔清潔度、口腔干燥度、唇舌運動功能、舌壓（tongue pressure，TP）、咬合力、咀嚼功能和吞咽功能7 個診斷口腔功能減退的標準[4]，舌壓和舌厚是口腔脆弱的敏感標志[5]。低舌壓與社區(qū)老年人諸多不良事件，如身體衰弱、肌少癥、殘疾、死亡、營養(yǎng)不良等顯著相關[6-7]。舌壓下降易導致經(jīng)口進食安全性下降，引起吸入性肺炎、進食減少，從而造成營養(yǎng)不良的發(fā)生；低舌壓與住院病人高死亡率相關，會對病人的臨床結局產(chǎn)生負面影響[8]。舌壓需要專門的儀器測量，儀器價格昂貴，并且需要病人良好的配合。研究顯示，肌肉減少癥會造成吞咽相關肌肉力量下降，從而引起肌肉減少性吞咽障礙[9]，但吞咽相關肌肉力量是否與全身力量直接相關仍然不清楚[10]。肌肉力量對于肌少癥的診斷至關重要，握力隨著年齡的增長而降低，能夠較客觀地反映受試者的全身肌肉力量情況[11]。而握力測量具有簡易、低成本、操作性強等優(yōu)點。因此，本研究主要探討握力與舌壓之間的關系及握力是否可以作為舌肌力量下降的初步篩查指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取上海市某三級甲等醫(yī)院2022 年6 月—2022 年10 月心臟外科住院病人為研究對象。納入標準：1）年齡≥18 歲；2）住院期間心臟手術術前病人；3）無明顯認知功能障礙；4）自愿參與研究者。排除標準：顳下頜關節(jié)疾病史、頭部或頸部大手術史、口腔疾病或神經(jīng)損傷史的病人。測量受試者的身高、體重并計算體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI），采集并記錄受試者年齡、性別、優(yōu)勢手、實驗室檢查等基本信息。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理審批委員會審批，審批號：B2022-140R。

1.2 研究工具

1.2.1 優(yōu)勢手握力測量

測試之前，研究者向受試者解釋握力計的使用方法。開始測量時，要求受試者使用慣用手，使用最大的力擠壓握力計，記錄讀數(shù)，重復操作3 次，記錄3 次測量值的最大值作為該手握力值（kg）用于后續(xù)分析。

1.2.2 最大舌壓測量

采用吞咽舌肌評估訓練儀（型號：TPS100）收集病人術前最大舌壓值。舌壓力測量方法和步驟：采用圖示法指導病人，讓病人充分理解測量原理和方法；將氣囊放在病人舌前端，囑病人輕咬住氣囊前的硬質(zhì)管（有活動假牙的病人應佩戴假牙），讓病人在聽到“嘀”聲后，用最大的力量抬起舌頭擠壓氣囊至硬腭，保持3 s后放松，連續(xù)測量3 次，記錄最大值。首次測量時訓練病人1 次或2 次，2 次測量間隔5 min，避免舌肌疲勞。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Epidata 3.1 進行雙人數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）進行描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。定性資料采用例數(shù)和構成比（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗。不符合正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25,P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗。氨基末端利鈉肽前體（NT-proBNP）為右偏態(tài)分布，對數(shù)值進行對數(shù)轉(zhuǎn)換后服從正態(tài)分布。采用線性回歸模型分析握力和舌壓相關關系，最大舌壓與握力等級變化趨勢采用趨勢檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病人一般資料及最大舌壓情況

本研究共納入479 例研究對象，其中男296 例，女183 例；18～44 歲91 例（19.0%），＞44～59 歲157 例（32.8%），＞59～74 歲201 例（42.0%），＞74 歲30 例（6.2%）；體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2240 例（42.6%）；瓣膜病294 例（61.4%），冠心病91 例（19.0%），先天性心臟病28 例（5.8%），其他疾病66 例（13.8%）；握力值8.1～67.8 kg,舌壓值19.07～81.62 kPa。目前，關于我國舌弱的診斷沒有標準的界值，以40 kPa 為界[12]，分為舌壓較優(yōu)組（n=352）和舌壓較差組（n=127），兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級、血紅蛋白、血清清蛋白、NT-proBNP、自理能力及是否合并無腦卒中、慢性腎臟病、自然牙齒缺失情況差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 住院病人最大舌壓的影響因素

以最大舌壓值為因變量，握力作為自變量；模型1為未調(diào)整其他因素；模型2 以單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、NYHA 心功能分級、血紅蛋白、清蛋白、NT-proBNP、自理能力、腦卒中、慢性腎臟病、自然牙齒缺失作為自變量進行回歸分析。結果顯示，握力與最大舌壓值仍然獨立相關（P＜0.001），握力每增加1 kg,最大舌壓增加0.274 kPa，詳見表2、表3。

表2 變量賦值

表3 舌壓值影響因素的多重線性回歸分析結果

2.3 最大舌壓值與握力大小相關性的趨勢檢驗

根據(jù)握力四分位數(shù)水平分為A 級（＜22.0 kg）、B級（22.0～28.8 kg）、C 級（＞28.8～37.2 kg）、D 級（＞37.2 kg）。以A 級為參照組，將B 級、C 級、D 級帶入多因素線性回歸，并進行趨勢檢驗。結果顯示隨著握力值增加，最大舌壓值呈現(xiàn)出逐漸增加的趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義（P趨勢＜0.001），詳見表4。

表4 最大舌壓與握力等級關系的趨勢檢驗

3 討論

第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國人口老齡化程度進一步加重，截至2020 年末，我國60 歲及以上人口為26 402 萬人，占總?cè)丝诘?8.7%[13]；預計到2050 年，我國老年人口數(shù)將達到4.87 億人，占總?cè)丝诘?4.9%[14]。2016 年歐洲吞咽障礙學會-歐盟老年醫(yī)學會白皮書報道，獨居老年人吞咽障礙發(fā)生率為30%～40%，老年急癥者吞咽障礙發(fā)生率為44%，養(yǎng)老機構老年人發(fā)生率為60%[15]。隨著老齡化的加劇，家庭護理和老年人相關設施的醫(yī)療資源相對不足，臨床醫(yī)護工作者往往會忽視住院病人的口腔問題，對病人口腔脆弱、舌壓下降認識不足。住院病人往往由于疾病、自理能力差、手術、氣管插管等醫(yī)源性原因?qū)е驴谇粻顟B(tài)變差，這些都會影響病人康復結局[16]。研究表明，心臟外科手術病人術前狀態(tài)和術后吞咽障礙有關[17]，心臟手術病人往往需要體外循環(huán)支持和長時間氣管插管，心臟手術病人成為吞咽障礙發(fā)生的高風險人群。因此，有必要找到易于篩查吞咽障礙風險指標[18]。舌壓是舌與硬腭接觸時，舌肌自主等長收縮產(chǎn)生的壓力[19]。舌壓是評價舌體功能的綜合量化指標[20-21]。目前，有許多老年人因衰老而導致口腔功能下降。舌肌力量已被用作評估老年人身體虛弱、進食能力和吞咽能力的有效指標，篩查進食時有無誤吸或殘留的病人，并協(xié)助吞咽障礙病人制定管理方案、治療目標以及監(jiān)測疾病進展[22-23]。同時，最大舌壓能夠反映吞咽儲備功能，最大舌壓降低會增加吞咽障礙發(fā)生的風險[23-24]。本研究通過分析最大舌壓和握力之間的相關性，闡明通過使用握力測試以評估舌肌力量下降風險指標的合理性。

口咽吞咽障礙和肌肉減少癥之間相互影響[5]，舌壓降低會影響食團的形成和輸送，從而導致經(jīng)口攝食減少的營養(yǎng)不良[7]，進食食物多樣性減少是四肢肌肉質(zhì)量減少的危險因素。研究表明，營養(yǎng)不良、肌少癥、吞咽障礙三者之間密切關聯(lián)[9]。肌少癥導致全身肌肉質(zhì)量降低，包括吞咽相關肌肉，尤其是舌肌力量下降，會增加吞咽障礙的發(fā)病風險[25]。

本研究發(fā)現(xiàn)，心臟外科住院病人舌壓受到多種因素的影響，與病人年齡、體質(zhì)指數(shù)、心臟功能、營養(yǎng)指標、所患疾病等有關，握力和舌壓呈正相關，在校正多種因素后，這種關系仍然存在。此外，本研究還進行趨勢檢驗，發(fā)現(xiàn)心臟外科住院病人握力和最大舌壓之間趨勢有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即隨著握力增加，最大舌壓隨之升高趨勢具有統(tǒng)計學意義。國外研究表明，隨著年齡增長握力和舌壓均出現(xiàn)下降，不同年齡段握力和舌壓都存在相關性[5]。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)，在老年男性中握力和舌壓的相關性最大；女性的握力和舌壓不存在相關性[10]。在老年男性人群中，肌肉力量喪失可能伴有口腔和咽功能下降；相反，在女性中，即使整體體力下降，口腔和咽功能也能保持；這可能是由于相比于男性，女性的初始骨骼肌較少，并且由于衰老而表現(xiàn)出較小的骨骼肌減少；老年男性低睪酮水平導致肌肉質(zhì)量和力量的迅速減少[5]。但是，本研究未發(fā)現(xiàn)男性和女性之間差異，可能與女性數(shù)據(jù)較少有關。未來需要更多老年女性的數(shù)據(jù)進一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)握力評估可用做吞咽相關肌肉力量下降的初始篩查試驗，改善身體衰弱情況可能有助于改善舌肌力量。

本研究有一定的局限性，因其為單中心調(diào)查研究、無法得出因果關系。此外，本研究僅選取了有心臟疾病的住院病人作為研究對象，不同疾病病人可能存在差異。未來需要進行前瞻性、大樣本、多中心試驗，更好地研究握力與舌壓的關系。

4 小結

本研究證實心臟外科住院病人握力與最大舌壓存在關系，表明握力可以作為心臟外科病人低舌壓高風險人群的輔助篩查手段，用于評估病人發(fā)生低舌壓、口腔脆弱的風險。