基于HELP 模式的骨科老年病人術(shù)后譫妄中醫(yī)聯(lián)合干預(yù)方案的構(gòu)建與應(yīng)用

焦瑞娜，邢林波，張喜艷，楊鐵柱，田靜娟

河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 471002

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種急性波動(dòng)性的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，主要表現(xiàn)為意識水平下降、注意力障礙以及思維紊亂，通常發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)[1]。研究顯示，老年骨科手術(shù)病人譫妄發(fā)生率達(dá)12%～51%[2]。目前，國內(nèi)外相關(guān)指南及證據(jù)多推薦使用非藥物手段預(yù)防譫妄[3]。住院老年病人生活項(xiàng)目干預(yù)（the hospital elder life program，HELP）被證實(shí)是一種能夠降低譫妄發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、節(jié)省醫(yī)療成本的非藥物、多因素譫妄防治模式，該模式創(chuàng)建以來已在全球200 多所醫(yī)院中得到應(yīng)用[4]。然而，該模式在我國的應(yīng)用尚不成熟，主要側(cè)重日常生活方式干預(yù)，缺乏特色與優(yōu)勢，形式及內(nèi)涵有待進(jìn)一步擴(kuò)展。隨著國家對中醫(yī)藥事業(yè)的高度重視與發(fā)展，中醫(yī)藥知識及適宜技術(shù)等得到極大推廣[5-6]。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，如中醫(yī)辨證施護(hù)、情志護(hù)理、耳穴貼壓等對老年病人譫妄的調(diào)治協(xié)同作用也得到廣泛認(rèn)可[6-7]。因此，本研究旨在基于HELP 模式構(gòu)建中醫(yī)非藥物譫妄防治方案，進(jìn)一步擴(kuò)展非藥物防治譫妄的內(nèi)涵，為臨床骨科老年病人進(jìn)一步預(yù)防或減輕譫妄提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021 年7 月—2022 年9 月于河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）首次擬行全身麻醉骨科手術(shù)的213 例老年病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥60 歲；2）首次擬行全身麻醉下骨科擇期手術(shù)；3）近2 個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過譫妄相關(guān)治療和干預(yù)；4）意識清楚，溝通表達(dá)能力正常；5）病人及家屬對本研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）手術(shù)前已有譫妄發(fā)生；2）無法按照要求參與康復(fù)訓(xùn)練及其他相關(guān)干預(yù)措施；3）家屬不愿參與病人的護(hù)理工作；4）存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法正常配合；5）患有嚴(yán)重的焦慮癥、抑郁癥或其他精神障礙；6）患有嚴(yán)重的心、腦、腎疾病或處于疾病終末期。采用隨機(jī)數(shù)字表法將213 例老年病人分為對照組106 例、觀察組107 例。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性，詳見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組研究課題由本院骨科重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長牽頭實(shí)施，小組成員包括髖傷、膝傷、脊柱三大中心3 名主任醫(yī)師、3 名護(hù)士長、6 名主治醫(yī)師、9 名中醫(yī)院校畢業(yè)護(hù)士、2 名重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師、3 名護(hù)士、2 名康復(fù)治療師、1 名營養(yǎng)科醫(yī)師、3 名護(hù)理專業(yè)研究生。重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長負(fù)責(zé)擬訂方案初步框架；中心主任及護(hù)士長作為課題指導(dǎo)者提出修改意見及建議；3 名護(hù)理專業(yè)研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱，基于文獻(xiàn)與指導(dǎo)老師意見構(gòu)建方案內(nèi)容，并以此擬訂專家函詢問卷，發(fā)放和回收問卷，并對專家意見進(jìn)行整理和分析。

1.2.2 構(gòu)建干預(yù)方案

參照HELP 模式核心干預(yù)方案中認(rèn)知缺損/定向障礙、脫水/便秘、缺氧、活動(dòng)受限、感染、多重用藥、疼痛、營養(yǎng)不良、感知損傷、睡眠紊亂10 項(xiàng)譫妄危險(xiǎn)因素作為方案框架，查閱萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、PubMed等中英文數(shù)據(jù)庫中有關(guān)中醫(yī)非藥物干預(yù)譫妄相關(guān)文獻(xiàn)，并根據(jù)骨科老年手術(shù)病人人口學(xué)特點(diǎn)、病情特征、手術(shù)特點(diǎn)等，結(jié)合譫妄風(fēng)險(xiǎn)篩查、嚴(yán)重程度評估相關(guān)工具，從評估、術(shù)前干預(yù)、術(shù)中支持、術(shù)后干預(yù)4 個(gè)階段初步構(gòu)建基于HELP 模式的骨科老年病人術(shù)后譫妄中醫(yī)聯(lián)合干預(yù)方案。方案制訂完成后，經(jīng)專家3 輪反復(fù)論證確定終稿，詳見表2。3 輪論證專家積極系數(shù)均＞0.95，權(quán)威系數(shù)均＞0.88，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)均＞0.25（P＜0.05）。

表2 基于HELP 模式的骨科老年病人術(shù)后譫妄中醫(yī)聯(lián)合干預(yù)方案

1.3 人員培訓(xùn)

課題開展前1 個(gè)月對項(xiàng)目組成員開展培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為病人譫妄評估、相關(guān)中醫(yī)適宜技術(shù)操作培訓(xùn)、如何與病人及照顧者溝通、圍術(shù)期病房的管理等。中醫(yī)技術(shù)的培訓(xùn)由本院中醫(yī)護(hù)理學(xué)組承擔(dān)，嚴(yán)格按照中醫(yī)護(hù)理操作規(guī)范和流程。培訓(xùn)形式主要采用現(xiàn)場授課、操作演示、小組討論等，并將授課內(nèi)容同步直播保存，供相關(guān)人員在線學(xué)習(xí)。項(xiàng)目成員相關(guān)理論與操作考核通過后方可作為干預(yù)者參與研究。

1.4 方案實(shí)施

對照組實(shí)施骨科老年病人圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理方案，包括開展常規(guī)入院評估、日常評估、日常生活護(hù)理、圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理、疾病相關(guān)健康教育、做好病房環(huán)境管理、做好病情觀察和管道護(hù)理、提供心理支持等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)遵醫(yī)囑處理情況。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于HELP 模式的骨科老年病人術(shù)后譫妄中醫(yī)聯(lián)合干預(yù)方案。

1.5 評價(jià)指標(biāo)

1.5.1 術(shù)后譫妄發(fā)生情況

記錄兩組術(shù)后譫妄發(fā)生率、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間。本研究采用美國精神病協(xié)會指南建議的CAM 對兩組術(shù)后譫妄發(fā)生情況進(jìn)行評估，該量表包括興奮、遲滯、記憶減退、意識水平改變、定向障礙、意識障礙、思維混亂、急性起病、注意障礙、病情波動(dòng)、睡眠覺醒周期改變11 項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目采用1～4 級評分法，總分≤19 分為無譫妄，20～21 分為可疑譫妄，≥22 分為譫妄[8]，由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行評估，于病人術(shù)后麻醉蘇醒即開始評估，每天至少評估2 次，病人病情出現(xiàn)變化隨時(shí)復(fù)評，直到評估結(jié)果為無譫妄。術(shù)后譫妄發(fā)生率=（同期術(shù)后發(fā)生譫妄例數(shù)/同期納入研究對象例數(shù)）×100%。譫妄嚴(yán)重程度評估采用CAM-S 簡版[9]進(jìn)行評估，CAM-S 簡版共4 個(gè)條目，總分為0～7 分：0 分為正常，1 分為輕度，2 分為中度，3～7 分為重度譫妄。術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間：由經(jīng)過培訓(xùn)的專人每日觀察并記錄發(fā)生術(shù)后譫妄病人譫妄持續(xù)時(shí)間，即為譫妄發(fā)生到無譫妄持續(xù)時(shí)間。

1.5.2 術(shù)后譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生率

包括術(shù)后譫妄所致的非計(jì)劃拔管、皮膚損傷、跌倒或墜床等發(fā)生率。非計(jì)劃拔管發(fā)生率=（同期術(shù)后譫妄所致非計(jì)劃拔管例數(shù)/同期納入研究的留置管路病人例數(shù)）×100%。皮膚損傷發(fā)生率=（同期術(shù)后譫妄所致?lián)献?、碰撞、約束等造成的皮膚損傷例數(shù)/同期納入研究對象例數(shù)）。跌倒或墜床發(fā)生率=（同期術(shù)后譫妄所致跌倒或墜床例數(shù)/同期納入研究對象例數(shù)）×100%。

1.5.3 睡眠情況

記錄兩組術(shù)后每日睡眠時(shí)間及睡眠障礙情況。每日睡眠時(shí)間為責(zé)任護(hù)士每日觀察并記錄病人24 h 內(nèi)累計(jì)睡眠時(shí)間。采用失眠嚴(yán)重指數(shù)量表（Insomnia Severity Index,ISI）評估兩組睡眠障礙情況，共7 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5 級評分法，無計(jì)0 分，極重度計(jì)4 分，總分28 分，得分越高，表示睡眠障礙越重。

1.5.4 住院時(shí)間

利用病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)每例病人住院時(shí)間，求平均值得到各組病人的平均住院時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25，P75)表示，行Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較

術(shù)后5 d 內(nèi)觀察組病人術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對照組，持續(xù)時(shí)間短于對照組，嚴(yán)重程度輕于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組病人術(shù)后譫妄發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度比較

2.2 兩組病人術(shù)后譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較

術(shù)后5 d 內(nèi)觀察組病人術(shù)后譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組病人術(shù)后譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較單位：例（%）

2.3 兩組病人術(shù)后睡眠情況、治療周期內(nèi)住院時(shí)間比較

術(shù)后5 d 內(nèi)觀察組病人每日睡眠時(shí)間長于對照組，ISI 得分低于對照組，治療周期內(nèi)觀察組住院時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組病人術(shù)后每日睡眠時(shí)間、ISI 得分、住院時(shí)間比較（±s）

表5 兩組病人術(shù)后每日睡眠時(shí)間、ISI 得分、住院時(shí)間比較（±s）

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)106 107每日睡眠時(shí)間（h）5.29±0.81 6.31±0.70-9.817＜0.05 ISI 得分（分）10.63±2.34 8.88±2.85 4.908＜0.05住院時(shí)間（d）12.53±2.44 9.98±2.40 7.678＜0.05

3 討論

譫妄是多個(gè)致病機(jī)制共同作用的結(jié)果，高齡、手術(shù)、創(chuàng)傷等作為譫妄發(fā)生的常見危險(xiǎn)因素，均可提高譫妄發(fā)生率[19-20]。本研究結(jié)果顯示，基于HELP 模式的骨科老年病人術(shù)后譫妄中醫(yī)聯(lián)合干預(yù)方案能降低病人術(shù)后譫妄發(fā)生率,減輕譫妄嚴(yán)重程度，改善病人睡眠質(zhì)量。分析原因：由于多成分護(hù)理干預(yù)一直被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的良好實(shí)踐[21]，本方案針對HELP 模式核心干預(yù)方案中的認(rèn)知缺陷與定向障礙、脫水/便秘、疼痛、睡眠紊亂等十大譫妄危險(xiǎn)因素，聯(lián)合常用中醫(yī)適宜技術(shù)，通過皮膚、經(jīng)絡(luò)腧穴或情志精神等途徑緩解疼痛,改善睡眠、舒緩情志，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)預(yù)防與治療譫妄的目的。HELP 模式作為全球最早推行、影響力最大的，能夠預(yù)防老年住院病人譫妄的創(chuàng)新型照護(hù)模式，已有研究證實(shí)，該模式可降低譫妄發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，預(yù)防跌倒，節(jié)省醫(yī)療成本等[22]。目前，關(guān)于HELP 模式的本土化研究，我國華西醫(yī)院譫妄團(tuán)隊(duì)在原版基礎(chǔ)上將病人家屬和陪護(hù)納入多學(xué)科處置團(tuán)隊(duì)，鼓勵(lì)參與治療方案，形成了本土化的多學(xué)科綜合處置模式(tailored,familyinvolved hospital elder life program,t-HELP)[23],取得了理想的干預(yù)效果[24]。中醫(yī)護(hù)理或中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理作為我國的特色與優(yōu)勢，如何更好地與HELP 模式相結(jié)合，值得進(jìn)一步探討。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建了基于HELP 模式的骨科老年病人術(shù)后譫妄中醫(yī)聯(lián)合干預(yù)方案，通過臨床對比觀察，在及時(shí)、全面篩查病人譫妄、評估病人譫妄嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)上，聯(lián)合常用中醫(yī)適宜技術(shù)進(jìn)行非藥物干預(yù)，能夠有效降低骨科老年病人譫妄發(fā)生率，減輕譫妄嚴(yán)重程度，改善譫妄相關(guān)睡眠障礙，縮短病人住院時(shí)長。