前列腺癌根治術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建與驗證

廖曉紅，吳金華，曾秋萍，何燕妃，汪林芳

贛州市人民醫(yī)院，江西 341000

前列腺癌是好發(fā)于男性前列腺上皮的惡性腫瘤，在2020 年新發(fā)病例達(dá)11 萬例，5 萬余例病人死亡，是全球男性發(fā)病率排名第2 位的腫瘤疾病[1-2]。前列腺癌根治術(shù)是臨床上治療前列腺癌的主要方法，具有微創(chuàng)、損傷性小和恢復(fù)速度快等特點[3-4]，但根治術(shù)涉及尿道重建，術(shù)后留置導(dǎo)尿管的時間過長時，均易導(dǎo)致膀胱痙攣，且隨著膀胱痙攣的發(fā)生，病人可進(jìn)一步出現(xiàn)尿失禁、出血等并發(fā)癥，引發(fā)瘢痕增生甚至出現(xiàn)拔管后狹窄，嚴(yán)重影響病人的康復(fù)[5-6]。因此，如何預(yù)防行根治術(shù)的前列腺癌病人術(shù)后膀胱痙攣，提早進(jìn)行干預(yù)尤為重要，目前的報道中已有針對膀胱痙攣的危險因素分析，但尚無關(guān)于此方面的風(fēng)險預(yù)測模型，故本研究通過分析行根治術(shù)的前列腺癌病人術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生情況，建立風(fēng)險預(yù)警評分模型，以用于臨床預(yù)測病人膀胱痙攣的概率評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年9 月我院120 例行前列腺癌根治術(shù)病人，根據(jù)病人術(shù)后是否發(fā)生膀胱痙攣分為發(fā)生組（n=32）和未發(fā)生組（n=88）。其中，年齡36～65 歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）17.3～29.4 kg/m2；TNM 分期T1 期35 例，T2 期37 例，T3 期48 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）診斷符合《中國前列腺癌早期診斷專家共識》[7]標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌病人；2）行根治術(shù)病人；3）病灶未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴有其他泌尿系統(tǒng)疾病病人；2）存在惡性腫瘤病人；3）伴有原發(fā)性臟器功能疾病病人。膀胱痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）自覺癥狀，膀胱有明顯的憋脹感，急迫的尿意和便意，尿道口、恥骨上區(qū)伴有痙攣性疼痛，有陣發(fā)性特點；2）可觀察癥狀：膀胱內(nèi)壓力有升高現(xiàn)象，導(dǎo)致尿道沖洗液受阻，且膀胱內(nèi)液返流到?jīng)_洗管，血色加深。由我院從事臨床工作20 多年的泌尿外科副主任醫(yī)師進(jìn)行診斷，擅長泌尿、普外科常見病、多發(fā)病的診治及微創(chuàng)手術(shù)[8]。所有病人與家屬均知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，審批號：GA2019-15。

1.2 研究方法

由經(jīng)培訓(xùn)合格的調(diào)研人員采用調(diào)查問卷形式，收集病人的人口學(xué)資料和疾病相關(guān)情況，主要包括病人年齡、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)后切緣陽性、保留血管神經(jīng)束、TNM 分期、前列腺體積、引流管留置時間、手術(shù)時間和術(shù)中出血量、盆底肌訓(xùn)練、保留前列腺尿道、保留膀胱頸、導(dǎo)尿管留置時間和術(shù)前國際前列腺癥狀評分表（International Prostate Symptom Score，IPSS）[9]等信息，統(tǒng)一收集后進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。其中，IPSS 評分共包含7 個條目，每個條目0～5 分，總分35 分，得分越高，表明病人膀胱功能障礙越嚴(yán)重。 該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.891。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)性的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示，行t檢驗；定量資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗，以病人放療后是否發(fā)生膀胱痙攣為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，采用Logistic回歸分析其獨立危險因素，通過Rstudio 4.2.1 繪制風(fēng)險預(yù)警評分模型列線圖、受試者工作特征（ROC）曲線和生存資料的決策曲線（DCA），Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗與校準(zhǔn)曲線評估模型一致性，并對模型進(jìn)行驗證，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前列腺癌病人根治術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的單因素分析

120 例前列腺癌病人根治術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率為26.67%；發(fā)生組病人術(shù)后切緣陽性、保留血管神經(jīng)束、TNM 分期、前列腺體積、引流管留置時間、手術(shù)時間和術(shù)中出血量與未發(fā)生組病人比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,發(fā)生組病人年齡、體質(zhì)指數(shù)、盆底肌訓(xùn)練、保留前列腺尿道、保留膀胱頸、導(dǎo)尿管留置時間和術(shù)前IPSS 評分與未發(fā)生組病人比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 前列腺癌病人根治術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的單因素分析結(jié)果

2.2 前列腺癌病人根治術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的Logistic回歸分析

以前列腺癌病人根治術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前IPSS 評分和導(dǎo)尿管置留時間是前列腺癌病人根治術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的獨立危險因素（P＜0.05），進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練、保留前列腺尿道和保留膀胱頸是獨立保護(hù)因素（P＜0.05），詳見表2、表3。

表2 變量賦值情況

表3 前列腺癌病人根治術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的Logistic 因素分析

2.3 前列腺癌病人根治術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣風(fēng)險預(yù)警評分模型列線圖

以Logistic 回歸分析得到的7 個變量為基礎(chǔ)，通過Rstudio 4.2.1 建立前列腺癌病人根治術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的風(fēng)險預(yù)測列線圖，詳見圖1。臨床實際應(yīng)用時，結(jié)合病人資料，以指標(biāo)相應(yīng)得分位置點作垂直線向“總分”標(biāo)準(zhǔn)評分軸方向延伸，各項指標(biāo)得到的分?jǐn)?shù)相加，在總分軸對應(yīng)點沿“風(fēng)險概率”方向向下作垂直線，所得分?jǐn)?shù)即為前列腺癌病人根治術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的可能概率。

圖1 前列腺癌病人根治術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣風(fēng)險預(yù)警列線圖

2.4 構(gòu)建的前列腺癌病人根治術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣風(fēng)險模型預(yù)測效果

Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，χ2=9.052，P=0.338；ROC 曲線下面積為0.981[95%CI（0.956，1.000），P＜0.001]，靈敏度為90.60%，特異度為97.70%，最大約登指數(shù)為0.883，詳見圖2。模型校正曲線總體趨勢接近理想曲線，顯示該模型擬合良好，具有較好的預(yù)測效能。詳見圖3。另選擇2021年10月—2022 年12 月我院83 例行根治術(shù)的前列腺癌病人，采用該預(yù)測模型評估膀胱痙攣發(fā)生的概率，并與實際發(fā)生情況進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，預(yù)測37 例病人發(fā)生膀胱痙攣中實際發(fā)生29 例，預(yù)測46 例病人未發(fā)生膀胱痙攣中實際未發(fā)生的病人37 例，預(yù)測準(zhǔn)確率為79.52%。

2.5 構(gòu)建的列線圖評分模型的臨床可用性評價

結(jié)果顯示，DCA 為0.10～0.92，表現(xiàn)為正的凈效益，表明該模型的可用性較高。詳見圖4。

圖4 構(gòu)建的前列腺癌病人根治術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣風(fēng)險列線圖模型的DCA 決策曲線

3 討論

對前列腺癌病人進(jìn)行根治性治療，能有效避免腫瘤對血管神經(jīng)束和膀胱的侵襲，延長病人的生存期，提高生存質(zhì)量，但其術(shù)后并發(fā)癥仍是臨床治療的熱點問題[10-11]，在本研究120 例前列腺癌病人中，膀胱痙攣發(fā)生率為26.67%，其風(fēng)險仍然較高，因此，建立前列腺癌病人根治術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生的風(fēng)險預(yù)測模型具有一定的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，年齡、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前IPSS 評分和導(dǎo)尿管置留時間是前列腺癌病人根治術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的獨立危險因素（P＜0.05），進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練、保留前列腺尿道和保留膀胱頸是獨立保護(hù)因素（P＜0.05）。高齡病人的神經(jīng)、血管和肌肉往往老化嚴(yán)重，且隨著年齡增長，其前列腺體積更加龐大，膀胱的收縮力不足，使得術(shù)后膀胱功能障礙，從而引發(fā)痙攣；體質(zhì)指數(shù)高的病人，臟器表面覆蓋的脂肪層厚，肥胖使腹內(nèi)壓升高，盆底肌的負(fù)擔(dān)加重，加之病人不進(jìn)行訓(xùn)練，本身較常人松弛的盆底肌功能得不到恢復(fù)，進(jìn)一步促進(jìn)并發(fā)癥的發(fā)生；導(dǎo)尿管存在的刺激性以及過大的牽拉力等均能引起膀胱三角區(qū)、頸部的壓力刺激感應(yīng)器，從而使膀胱發(fā)生痙攣，同時，因?qū)蚬苤昧魰r間過長引起的尿路感染，能明顯增強(qiáng)膀胱的敏感性，產(chǎn)生痙攣；根治手術(shù)保留的前列腺尿道能降低吻合難度，減輕膀胱頸的重建損傷，而保留的膀胱頸在恢復(fù)期能增強(qiáng)尿道括約肌的收縮力，后外層縱向肌與三角肌輔助膀胱頸控制其關(guān)閉功能，故兩者的保留在術(shù)后對膀胱功能的恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用[12-14]。

針對以上因素，本研究構(gòu)建了列線圖預(yù)測模型，臨床應(yīng)用時，醫(yī)務(wù)人員可將具體不同指標(biāo)的數(shù)值或得分代入模型公式，作垂直線得出各項評分和總分從而得出前列腺癌病人發(fā)生膀胱痙攣的概率，其指標(biāo)獲取相對簡單，評價簡便可行。定量化的模型不僅可通過不同危險因子進(jìn)行數(shù)值化的預(yù)測，而且有利于改善臨床疾病的治療效果和預(yù)后，提前對相關(guān)方面進(jìn)行措施干預(yù)，降低其發(fā)生率，提高病人治療后恢復(fù)期間的生活質(zhì)量。結(jié)合因素分析結(jié)果，可以通過家屬和病人的配合，進(jìn)行局部熱敷聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練，改善單一訓(xùn)練的效果，快速收縮纖維，提高膀胱的順應(yīng)性的同時減少痙攣產(chǎn)生[15-16]。另一方面，對于尿路感染引起的痙攣風(fēng)險，可在術(shù)前明確病人是否存在相關(guān)癥狀，并及時進(jìn)行對癥治療，術(shù)后指導(dǎo)病人進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練[17]。此外，本研究對該模型的預(yù)測效能進(jìn)行評價，結(jié)果顯示Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗，χ2=9.052，P=0.338，ROC曲線下面積為0.981，靈敏度為90.60%，特異度為97.70%，最大約登指數(shù)為0.883，模型校正曲線總體趨勢接近理想曲線，臨床運用準(zhǔn)確率為79.52%；DCA 分析顯示閾為0.10～0.92 時，該預(yù)測模型表現(xiàn)為正的凈效益，以上結(jié)果均表明了該風(fēng)險預(yù)測模型的擬合優(yōu)度良好，具有較好的預(yù)測效能。但同時該研究仍存在一定的局限性，因樣本為單中心取樣，病例數(shù)量有限，仍需要擴(kuò)大樣本進(jìn)行多中心研究，在臨床實踐中進(jìn)一步修正和完善模型。

4 小結(jié)

綜上所述，前列腺癌病人根治術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生受多重因素影響，根據(jù)風(fēng)險因素建立的風(fēng)險預(yù)測模型具有較好的預(yù)測效能。