兩種內固定方式治療青壯年Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折近期臨床療效的對比

劉虎 田寶方 張娜 房好林

青壯年股骨頸骨折發(fā)病率逐年增高，多由高能量損傷導致，常伴有骨折端顯著移位和粉碎骨塊，穩(wěn)定性差，血供差，預后較差[1]。治療青壯年股骨頸骨折的手術方式有很多，不同方式對患者康復預后的影響各有不同。目前臨床上常采用空心螺紋釘及動力髖螺釘內固定治療青壯年Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，但該技術并發(fā)癥較多，再手術率高[2-3]。為改善預后，新的內固定方式如空心釘附加內側支撐鋼板及股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)（FNS）內固定等被應用于臨床，均獲得良好的效果，但何種內固定方式更適合青壯年Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者，研究報道較少。本研究納入2019 年1 月至2021 年12 月濟寧市第一人民醫(yī)院收治的40 例青壯年Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者作為臨床對象，比較空心釘附加內側支撐鋼板與FNS 內固定的近期療效，以期為臨床有效干預提供指導。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準

納入標準：①年齡為18～65 周歲；②有外傷史；③傷前髖關節(jié)功能均正常；④入院后通過影像學檢查診斷為單側新鮮Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折；⑤行空心釘附加內側支撐鋼板內固定或FNS內固定；⑥隨訪時間至少1 年。排除標準：①陳舊性骨折；②病理性骨折；③伴有其他類型骨折；④患有嚴重骨質疏松癥；⑤凝血機制異常；⑥存有心肺腦基礎疾??；⑦存有精神系統(tǒng)疾病或智力障礙、視聽障礙而難以有效配合。根據(jù)以上納入與排除標準，共納入40 例青壯年股骨頸患者。所有患者術前通過雙下肢血管超聲檢查提示均無深靜脈血栓形成（DVT）。

1.2 一般資料

本研究納入的40 例青壯年股骨頸骨折患者均于2019 年1 月至2021 年12 月在本院接受手術治療，按照隨機數(shù)字表法將患者分為A 組（3 枚空心釘附加內側支撐鋼板治療組）和B 組（FNS 治療組），各20 例。

A 組男性11 例，女性9 例；年齡27～57 歲，平均年齡（42.5±8.6）歲；身高1.57～1.88 m,平均身高（1.7±0.1）m；體重51～89 kg，平均體重（64.3±11.6）kg；傷側：左側6 例，右側14 例；受傷至入院時間1.5～15 h，平均（6.6±4.1）h；受傷原因為車禍8 例，高墜傷9 例，摔傷3 例；Pauwels 角度為55°～82°，平均67.1°±9.0°；受傷至手術前等待時間10～61 h，平均（27.9±15.2）h。

B 組男性10 例，女性10 例；年齡28～59 歲，平均年齡（45.3±9.0）歲；身高1.55～1.82 m,平均身高（1.7±0.1）m；體重48～87 kg，平均體重（65±1.3）kg，受傷至入院時間2～15 h，平均（5.9±3.7）h；受傷原因為車禍12 例，高墜傷6 例，摔傷2 例；Pauwels 角度為57°～81°，平均68.7°±7.4°；受傷至手術前等待時間18～55 h，平均（32.0±9.9）h。

兩組患者男女比例、平均年齡、體重指數(shù)、傷側、受傷原因、受傷至入院時間、Pauwels 角度、受傷至術前等待時間等基線資料匹配，可比性充分（P均＞0.05）。

1.3 方法

在傷后3 d 內對患者完成手術。術中全程保持健側膀胱截石位，均實施硬膜外麻醉。A 組均行切開復位，B 組先行閉合復位，術中依據(jù)透視圖像上的Lowell 曲線、Garden 指數(shù)確認骨折復位情況，盡量選擇解剖復位，實在不滿意，選擇陽性支撐復位。對于B 組經(jīng)3 次閉合復位后仍不滿意者（4 例），行切開復位。

A 組20 例患者予以3 枚空心釘及附加內側支撐鋼板固定。在髂前上棘外下兩指處，沿髕骨外緣方向行直接前方入路（DAA），切口長8～10 cm，自闊筋膜張肌及縫匠肌間隙進入，分離并結扎旋股外側動脈升支，將股直肌牽開，“T”型切開關節(jié)囊，暴露骨折端，復位成功后克氏針臨時固定，然后在C 形臂X 射線機指導下倒三角置入導針，第1枚導針入釘點位于小轉子中下1/3 水平，調整頸干角，打入導針，正位透視圖像顯示導針緊貼股骨頸下緣股骨距上方皮質，側位透視圖像顯示導針處于股骨頸正中央，正側位透視圖像顯示導針均處于股骨頭軟骨下骨5 mm 內，再緊貼股骨頸前上、后上方向分散平行置入第2、3 枚導針。切皮、測深、選擇打入合適長度的7.3 mm 半螺紋空心螺釘，同步擰緊加壓固定。取屈髖屈膝下肢外旋位呈“4”字征，暴露股骨頸內側，置入4 或5 孔重建接骨板，分別向股骨頭、大轉子、小轉子平面方向打入3 枚普通螺釘固定。沖洗、關閉切口。

B 組20 例患者予以FNS 固定。連接牽引床，手法復位成功后，先打入防旋導針，然后透視下定位入釘點，正位平小轉子水平，側位位于股骨中軸線，以其為中心，股骨近端外側行長4～5 cm切口，銳性分離髂脛束、股外側肌至骨膜。130°成角導向器、透視引導下居中置入中央導針，深度達軟骨下骨 5 mm 內。測深后沿中央導針擴口，插入 FNS 套件（鎖定鋼板和動力棒），通過觸摸或透視確認鎖定鋼板位于股骨干中央。依據(jù)手柄導向器擰入鎖定螺釘和抗旋螺釘，抗旋螺釘長度與動力棒長度相同。再通過逆時針旋轉多功能桿，實現(xiàn)股骨頸骨折塊間的加壓。沖洗、關閉切口。若閉合復位不成功，則選擇DAA 入路復位骨折后同法置入FNS。

1.4 觀察指標

觀察指標：①手術基本情況，包括切口長度、手術時間、術中出血量、透視次數(shù)、骨折復位質量優(yōu)良率；②術后恢復質量，包括術后疼痛視覺模擬評分（VAS）、離床時間、術后開始負重鍛煉時間、骨折愈合時間、骨折愈合質量；③術后并發(fā)癥，包括切口感染、骨折不愈合、內固定失效、股骨頭壞死等；④髖關節(jié)功能，術前、術后6 個月、術后12個月采用Harris 髖關節(jié)功能評分（HHS）對患者髖關節(jié)功能恢復效果進行評價；⑤生活質量，術前、術后6 個月、術后12 個月采用巴塞爾指數(shù)（Barthel指數(shù)）對患者生活質量進行評價；⑥日?；顒幽芰Γg前、術后6 個月、術后12 個月采用日?；顒幽芰υu定量表（ADL）對患者日常活動能力進行評價。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 27.0 處理A 組與B 組定量資料、定性資料，其中以均值±標準差（x±s）形式描述定量資料，組間比較采用t檢驗；以率（%）形式表述定性資料，組間比較采用χ2檢驗；以P值描述組間數(shù)據(jù)檢驗結果，P＜0.05 表示兩組結果有差異。

2 結果

2.1 手術基本情況

兩組手術基本情況見表1、2。

表1 兩組切口長度、手術時間、術中出血及透視次數(shù)比較

表2 兩組手術骨折復位質量比較

2.2 術后恢復質量

兩組患者術后恢復質量情況見表3～5。

表3 兩組VAS 評分比較（x±s）

表4 兩組離床時間、術后開始負重及骨折愈合時間比較（x±s）

表5 兩組術后3 個月骨折愈合質量情況比較

2.3 術后并發(fā)癥

兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況見表6。

表6 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 HHS 評分

兩組患者HHS 評分見表7。

表7 兩組患者HHS 評分

2.5 Barthel 指數(shù)

兩組患者Barthel 指數(shù)見表8。

表8 兩組患者Barthel 指數(shù)

2.6 ADL 評分

兩組患者ADL 評分見表9。

表9 兩組患者ADL 評分

2.7 典型病例

典型病例1：患者男性，56 歲，摔傷致右髖部腫痛，不敢活動2 h 入院；入院后結合患者致傷機制、術前X 線片診斷為右股骨頸骨折（Pauwels Ⅲ型）；傷后48 h 行DAA 入路切開復位、空心釘附加內側支撐鋼板內固定治療，術后功能恢復良好（圖1）。

圖1 典型病例1 影像學資料 a、b.術前X 線片 c、d.術前CT 檢查顯示Pauwels 角大于50°，為Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折 e、f.術后即刻X 線檢查顯示骨折復位良好，內固定物位置良好 g、h.術后半年X 線檢查顯示骨折愈合，空心釘有輕微退釘，股骨頭無壞死 i、j.術后1 年X 線檢查顯示內固定空心釘無繼續(xù)退釘，股骨頭無壞死表現(xiàn)

典型病例2：患者男性，41 歲，摔傷致右髖部腫痛，活動受限10 h 入院；入院后結合患者致傷機制、術前X 線片診斷為右股骨頸頭下型骨折（Pauwels Ⅲ型）；傷后35 h 行外側入路閉合復位、FNS 內固定治療，術后功能恢復良好（圖2）。

3 討論

青壯年股骨頸骨折多為高能量損傷，多為Pauwels Ⅲ型。由于垂直剪力較大，易于內翻、內固定失敗，其骨不連發(fā)生率達16%～59%，股骨頭壞死率達11%～86%[4-5]。青壯年股骨頸骨折患者活動需求大，髖關節(jié)功能要求高，除要求盡快恢復肢體負重功能外，還需考慮降低遠期并發(fā)癥。而影響股骨頸骨折手術治療預后的重要因素首先是骨折復位質量,其次是內固定術后骨折端穩(wěn)定性[6-7]。

對于切開復位是否有益，尚存在爭議。Putnam等[8]的尸體標本解剖研究顯示，旋股內側血管的下支持帶動脈是股骨頸骨折后股骨頭血供的重要來源。但大量研究表明，DDA 入路切開復位僅結扎旋股外側動脈升支血管，不影響旋股內側動脈深支，不影響股骨頭的血運，且可以在直視下進行復位，復位質量好，可更好地改善力學環(huán)境，并可以通過關節(jié)囊減壓，降低關節(jié)囊內壓力，改善股骨頸及股骨頭微循環(huán)[9-10]。本研究進一步對以上進行了驗證，雖然A 組切開復位時切口長，出血多，操作時間長，但可以直視下復位，節(jié)省射線暴露次數(shù)，手術復位質量優(yōu)良率明顯高于B 組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.005）。對于B 組4 例難復性股骨頸骨折患者，我們采用DAA 入路進行良好復位，這些患者術后并未發(fā)生骨折不愈合及股骨頭壞死，而閉合復位行FNS 內固定的部分患者（3 例）卻出現(xiàn)了骨折不愈合或股骨頭壞死，這可能與關節(jié)囊未減壓而出現(xiàn)血腫填塞效應相關，但目前尚未對此有定論[11-12]。盡管閉合復位也能達到解剖復位和微創(chuàng)內固定物內固定，但往往后期會因為斷端的持續(xù)剪切力而導致內固定失效，所以不僅需要良好的復位，還需要穩(wěn)定的固定，才能達到滿意的療效。

良好的內固定物需要承受一定張力、抗剪切力和抗壓縮力，同時在骨折愈合前不能出現(xiàn)內固定物疲勞斷裂等失效情況[13]。目前臨床常用的固定方式為空心釘及動力髖螺釘內固定。其中空心釘固定操作簡便，微創(chuàng)植入，但固定機械強度不足，抗旋轉能力差，加壓作用弱，易松動及退釘，易導致下肢短縮及內固定失效。而動力髖螺釘因植入物體積大，骨質破壞多，出血多，股骨頭血供破壞大，易導致骨不連[14]及股骨頭壞死[15]。對于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，剪切力和重力的分力是內固定時主要面臨的問題，當內固定物植入后，除產生折端加壓力外，還會產生折端的剪切力，這種剪切力會導致最終的骨折移位及髖內翻[16-17]?？招尼敻郊觾葌戎武摪鍍裙潭ǔ蓪崿F(xiàn)空心釘即時及動態(tài)加壓功能外，還可以有效抵消折端的剪切應力，并將剪切力轉化為壓應力，增加空心釘?shù)墓δ埽欣诮档突斡?、不愈合發(fā)生率[18-19]。FNS 是結合空心釘與動力髖螺釘?shù)膬?yōu)點研發(fā)的新產品，有良好的生物力學穩(wěn)定性且微創(chuàng)植入，操作簡單方便[20-22]，近年受到推崇，其主要通過多軸向支撐對抗內翻旋轉，但對抗剪切力仍有不足[13]。本研究中A 組所有患者采取切開復位內固定，B 組大部分患者通過閉合復位能達到良好復位，僅4 例因閉合復位不良而采用切開復位。相較而言，A 組手術暴露范圍大，軟組織創(chuàng)傷較B 組大，B 組FNS微創(chuàng)植入，切口小、出血少、操作時間短，術后早期疼痛輕。但A 組患者術后離床及下地負重時間均較B 組縮短，術后14 d 時A 組VAS 評分明顯降低，兩組間無顯著差異，這可能與內側支撐鋼板對骨折的穩(wěn)定固定有關。下床逐步負重鍛煉可對骨折端產生應力刺激，從而促進骨折愈合，有助于患者快速康復。這與我們的對比觀察結果是一致的：A 組骨折愈合時間較B 組短（P＜0.05）。B 組手術治療優(yōu)良率60%，低于于A 組的90%（P＜0.05），A 組術后并發(fā)癥10%，少于B 組的40%（P＜0.05）。這充分肯定了空心釘附加內側支撐鋼板內固定治療股骨頸的效果。究其原因：PauwelsⅢ型股骨頸骨折的主要特點是垂直剪切力大，而空心螺釘附加內側支撐鋼板內固定可有效抵消不易于愈合的扭轉和剪切力，并保持軸向壓應力，以利于骨折愈合，且該術式具有極高的固定強度，更符合Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的生物力學特性，可以有效避免術后并發(fā)癥發(fā)生，具有安全性、有效性。術后6 個月、12 個月A 組HHS 評分、Barthel 指數(shù)、ADL 評分均高于B 組（P＜0.05），表明空心釘附加內側支撐鋼板內固定術后患者生活質量改善更佳。這可能與術后并發(fā)癥減少、骨折愈合快、術后負重鍛煉時間早有關。

本研究的局限性：①對兩種治療方式近期效果的觀察對比，而股骨頸骨折內固定術后發(fā)生的股骨頭壞死往往在1 年后，高峰期是在傷后1～3年[23]，因本研究隨訪時間短，遠期療效還需進一步觀察；②兩種內固定物植入方式不同，切開復位或閉合復位的優(yōu)缺點仍然是有爭議的，未能充分考慮切開復位及閉合復位是否有可比性，下一步可選擇同為切開復位的病例進行比較；③樣本量較小，還需進一步擴大樣本量驗證目前結果的正確性。

總之，空心釘附加內側支撐鋼板及FNS 內固定均是青壯年Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折良好的治療方式，但相較而言，空心釘附加內側支撐鋼板內固定高效、可靠、安全，可加速康復進程，提高青壯年股骨頸骨折患者髖關節(jié)活動功能，實現(xiàn)生活質量提升。