經(jīng)皮椎體成形術手術入路研究進展

張坤 王敏 宣學孝 易偉宏 楊大志

骨質(zhì)疏松癥是由于骨組織微結構破壞及骨量減少引起易于骨折的代謝性骨病[1]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）是老年人常見的骨折類型，也是骨質(zhì)疏松常見的并發(fā)癥之一[2]。OVCF 是指骨質(zhì)疏松癥導致骨量及骨密度下降，在外力作用下引起椎體骨折，以胸腰段受累為多，臨床主要表現(xiàn)以胸腰部活動受限及疼痛為主[3]。隨著老齡化人口不斷呈現(xiàn)上升趨勢，OVCF 患病率逐年上升，未及時治療會增加再發(fā)椎體骨折的風險，同時也會增加患者死亡率[4]。經(jīng)皮椎體成形術（PVP）是一種向傷椎注入骨水泥以實現(xiàn)椎體強化的手術，其操作相對簡單，創(chuàng)傷小，且效果確切，可以快速緩解患者癥狀，恢復傷椎強度，并有效改善腰椎功能[5]。PVP 不僅在治療OVCF 方面被廣泛采用，而且在治療其他椎體病變?nèi)缱刁w轉(zhuǎn)移瘤、椎體血管瘤及骨髓瘤等方面也具有重要的臨床意義[6-8]。通過對PVP 不同入路的深入剖析，可以為選擇手術路徑提供理論依據(jù)，從而幫助脊柱外科醫(yī)師做出科學的決策，提高手術效果，減少術后并發(fā)癥，進而改善患者生活質(zhì)量。

1 雙側椎弓根入路

行雙側椎弓根入路時，穿刺針沿椎弓根左側9～10 點及椎弓根右側2～3 點位置進針[9]，進針方向與矢狀面呈15°～20°，沿椎弓根進入椎體，正位透視顯示穿刺針達椎體中線附近，側位透視顯示穿刺針達椎體前1/3，拔出穿刺針，置入套管，將調(diào)配好的骨水泥注入傷椎，以同樣的操作方法進行另一側骨水泥填充[9]。雙側椎弓根入路以較小的穿刺角度進行穿刺，可以在椎體內(nèi)獲得較多的操作空間，同時有效降低了損傷椎弓根內(nèi)壁的風險[9]。雙側穿刺可以有效避免椎體應力集中在骨水泥增強側，使骨水泥充分彌散到骨小梁中，使椎體受力更加均勻[10]。對于嚴重椎體變形的患者，建議采用雙側椎弓根入路PVP；對于輕微椎體變形的患者，建議采用單側椎弓根入路PVP[11]。椎體對椎間盤產(chǎn)生的壓力是導致椎間盤退變的原因之一，雙側椎弓根入路PVP 可平衡椎體受力，降低椎間盤的最大應力，穩(wěn)定性優(yōu)于單側椎弓根入路PVP，同時降低了椎間盤退變的發(fā)生風險[12]。

2 單側椎弓根入路

單側椎弓根入路的進針點為椎弓根左側9～10點或椎弓根右側2～3 點位置，進針方向與矢狀面呈15°～20°，通過椎弓根到達椎體，正位透視顯示穿刺針達椎體中線附近，側位透視顯示穿刺針達椎體前1/3 附近，拔出穿刺針，置入骨水泥套管，通過推進泵將骨水泥注入椎體[9]。單側椎弓根入路的穿刺角度較大，這增加了損傷椎弓根內(nèi)壁和脊髓的風險，因此須盡可能沿著椎弓根外側緣進針，盡量在不損害椎弓根的前提上，增加穿刺角度，從而留下更多的操作空間。王想福等[13]研究發(fā)現(xiàn)，單側穿刺時骨水泥彌散超過椎體中線，可恢復椎體穩(wěn)定性及增加椎體剛強度和高度。由于椎弓根限制了穿刺針的調(diào)整，可能無法充分外展達到穿刺靶點，這易導致骨水泥聚集在椎體一側，造成椎體單側承重，使脊柱軸向應力向未注入一側彎曲[14]。單側椎弓根入路具有創(chuàng)傷小、手術時間短、透視次數(shù)少和出血量少等優(yōu)點[15]。對于高齡、體弱、手術耐性較差的患者，單側椎弓根入路具有明顯優(yōu)勢。

3 經(jīng)皮彎角入路

行經(jīng)皮彎角入路時，采取單側椎弓根入路放置穿刺針，置入椎體后拔出穿刺內(nèi)芯，置入彎角椎體成形裝置，前緣約達椎體對側椎弓根內(nèi)壁，側位透視顯示彎角椎體成形裝置達椎體前1/3，拔出鎳缽合金導芯后置入彎角骨水泥注射器，分別在對側1/3、中部1/3、同側1/3 處多點注入骨水泥[16]。經(jīng)皮彎角入路采取單側穿刺的方式，可以在不增加穿刺角度的情況下，通過彎角裝置直達椎體對側，降低了損傷椎弓根內(nèi)壁、脊髓和神經(jīng)的風險，同時骨水泥可以更好地彌散到椎體對側[17]。OVCF患者術后遠期效果與骨水泥在椎體內(nèi)分布形態(tài)密切相關，骨水泥在椎體內(nèi)彌散后，脊柱生物力學會發(fā)生改變，如骨水泥椎體分布不均，將會導致術后發(fā)生椎體再骨折，經(jīng)皮彎角入路以其特殊的彎角技術進行多點注射，有效避免了骨水泥在椎體內(nèi)分布不均[18]。經(jīng)皮彎角入路在椎體內(nèi)多點推注，推注時若發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，可及時更換推注點，避免骨水泥滲漏的發(fā)生[19]。經(jīng)皮彎角入路PVP 骨水泥滲漏率及椎體再骨折率均低于雙側椎弓根入路PVP 及單側椎弓根入路PVP[20]。經(jīng)皮彎角入路PVP既保留了單側椎弓根入路PVP 手術時間短、透視次數(shù)少、術中出血量少等優(yōu)點，同時也保留了雙側PVP 椎弓根入路骨水泥分布均勻等優(yōu)點[21]。

4 橫突-椎弓根入路

行橫突-椎弓根入路時，穿刺針沿著椎弓根投影外側1.5～2.0 cm 處進針，至橫突外側緣后，緩慢移至關節(jié)突外側，沿椎弓根進入椎體，在不破壞椎弓根內(nèi)側壁的前提下，盡可能增加穿刺角度，待側位透視顯示穿刺針達椎體前1/3 附近，更換骨水泥套管，將骨水泥注入椎體[22]。橫突-椎弓根入路進針點位于關節(jié)突外緣斜坡部，不易滑移，易穿刺定位，穿刺成功率高[23]。術后殘留腰背部疼痛是PVP 術后患者常見的并發(fā)癥，常見原因是穿刺損傷了腰椎小關節(jié)面，橫突-椎弓根入路具有清晰的骨性標記，降低了損傷腰椎上、下關節(jié)突小關節(jié)面的風險[22]。Wang 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橫突-椎弓根入路L1～L5椎體進針點與中線之間的距離大于單側椎弓根入路，外展角度也大于單側椎弓根入路，穿刺角度安全范圍更廣，單側椎弓根入路穿刺成功率為51.7%，而橫突-椎弓根入路穿刺成功率高達87.7%。王江等[22]對794 例接受橫突-椎弓根入路或單側椎弓根入路PVP 的OVCF 患者進行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)橫突-椎弓根組未發(fā)生椎體再骨折，小關節(jié)損傷率為3.25%，單側椎弓根組椎體再骨折率為2.03%，小關節(jié)損傷率為9.90%。Yan等[25]對136 例接受橫突-椎弓根入路或雙側椎弓根入路PVP 的OVCF 患者進行研究，發(fā)現(xiàn)橫突-椎弓根入路組椎體再骨折率為9.5%，小關節(jié)很少出現(xiàn)損傷，雙側椎弓根入路組椎體再骨折率為9.7%，小關節(jié)損傷率為10.5%。

5 單側后外上方入路

行單側后外上方入路時，從骨折上位椎體下終板水平旁開中線5～7 cm 處進針，越過后外上方安全區(qū)，后外上方安全區(qū)上界為傷椎椎體上終板，下界為傷椎椎弓根上緣，內(nèi)界為傷椎椎板關節(jié)外側緣或椎弓根外側緣，外界為傷椎椎體外側緣，穿刺針外展約30°，頭傾約15°，進入椎體后外上方骨皮質(zhì)，更換骨水泥套管，向椎體注入骨水泥[26]。單側后外上方入路穿刺不受椎弓根約束，穿刺針甚至可過椎體中線，使骨水泥在椎體內(nèi)充分彌散，該入路避開了脊髓神經(jīng)根、椎體節(jié)段動脈，安全性較高，骨水泥滲漏率低。王燁峰等[26]對98 例接受單側后外上方入路或雙側椎弓根入路PVP 的OVCF 患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)單側后外上入路組骨水泥滲漏率為10.7%，雙側椎弓根入路組骨水泥滲漏率為19.1%，兩組均無血腫、骨水泥栓塞脊髓或神經(jīng)損傷發(fā)生。

6 橫突上緣椎體外側壁入路

行橫突上緣外側壁入路時，從橫突中點上緣旁開處進針，越過橫突上緣，增加外展角度，避開椎弓根外側靜脈叢，到達椎弓根外壁，滑向椎體，適當尾傾，從椎弓根與椎體交界處進針，隨后更換骨水泥套管，將骨水泥通過骨水泥套管注入椎體[27]。橫突上緣椎體外側入路途經(jīng)橫突上緣、椎弓根外壁及椎體后外側皮質(zhì)，3 個骨性標志定位清晰，從安全三角區(qū)底邊進行操作，術中不受椎弓根的約束，可靈活調(diào)整骨水泥套管方向和深度，提高了穿刺的精準性，遠離椎體內(nèi)側壁，降低了損傷硬膜囊的風險，容易到達椎體前1/3，使注射骨水泥更加靈活[27]。然而，部分患者L4和L5椎體形態(tài)呈半橢圓形，椎弓根外側壁和椎體的交界處不易定位，一定程度上限制了該穿刺技術的應用，對于橫突位置較高的患者，矢狀面角度調(diào)整受限，增加了穿刺的難度，該穿刺技術更適用于L1～L3椎體壓縮程度小于50%的患者[27]。

7 橫突-椎弓根極外側入路

橫突-椎弓根極外側入路的皮膚進針點約位于椎弓根投影外側1 cm 處，越過橫突尖部，從椎弓根內(nèi)緣進入椎體，穿刺外展角度可達50°，頭尾側傾斜可達30°，更換骨水泥套管，將骨水泥通過套管注入椎體[28]。單側椎弓根入路穿刺常會造成單側承重，軸向壓力可能使未灌注側發(fā)生冠狀彎曲，橫突-椎弓根極外側入路穿刺具有較大的穿刺角度，可從單側穿刺，達到雙側骨水泥分布的效果，且具有遠期傷椎Cobb 角及前后緣高度丟失少等優(yōu)點。李玉偉等[28]對156 例接受橫突-椎弓根極外側入路或單側椎弓根入路PVP 的OVCF 患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)橫突-椎弓根極外側入路組骨水泥注入量明顯高于單側椎弓根入路組，橫突-椎弓根極外側入路組骨水泥滲漏率為12.5%，單側椎弓根入路組骨水泥滲漏率為11.9%，術后2 年橫突-椎弓根極外側入路組Cobb 角顯著優(yōu)于單側椎弓根入路組。

8 肋橫突間入路

行肋橫突間入路時，沿著肋角透視定位處進針，進針點約位于橫突中外1/3 處，進針后調(diào)整穿刺方向，沿著肋骨滑動，穿過肋椎關節(jié)交界處進入傷椎，然后用加壓注射器將骨水泥注入椎體[29]。胸椎椎弓根細小且直，穿刺不當易損傷脊髓或造成骨水泥滲漏。而肋橫突間入路不受椎弓根限制，穿刺更加靈活，可適當增加穿刺角度[30]。肋橫突間入路由于穿刺易損傷肋橫突關節(jié)或肋下神經(jīng)，術后仍有可能出現(xiàn)胸痛[31]。該入路解剖定位清晰，穿刺靈活，不易損傷椎弓根，同時具有單側穿刺時間短、透視次數(shù)少、出血少等優(yōu)勢。

9 前外側入路

行前外側入路時，穿刺約從皮膚前正中線旁開1 cm 處做切口進針，鈍性分離食管、氣管及頸內(nèi)動脈，向內(nèi)側牽開氣管及食管，穿刺針沿著頸內(nèi)動脈及氣管與食管之間進入椎體，更換骨水泥套管，向椎體注入骨水泥[32]。前外側入路具有感染風險低、解剖結構易分離、損傷周圍毗鄰結構風險小等優(yōu)勢，是頸椎PVP 較為常用的穿刺入路[33-34]。骨水泥可殺傷腫瘤細胞，并破壞椎體的感覺神經(jīng)末梢，迅速緩解疼痛，遏制腫瘤擴散，在治療頸椎腫瘤中效果顯著[34]。頸椎前外側入路PVP 穿刺常見的并發(fā)癥有骨水泥滲漏、食管損傷、喉上肌損傷、喉返神經(jīng)損傷等，骨水泥滲漏至椎管容易導致患者癱瘓，骨水泥滲漏至椎旁靜脈容易導致肺患者栓塞[32]。

10 Kambin 三角入路

行Kambin 三角入路時，從椎體下終板投影外側處進針，途徑Kambin 三角區(qū)域，進入椎體，正位透視下不可超過同側椎弓根內(nèi)側邊緣，側位透視顯示穿刺針達椎體前1/3 處，隨后更換骨水泥套管，向椎體注入骨水泥[35]。Kambin 三角區(qū)域是由出行神經(jīng)根、下位椎體上終板及下行神經(jīng)根或硬膜囊組成的三角區(qū)域，此區(qū)域神經(jīng)及血管走形較少[36]。穿刺針在椎體內(nèi)可以調(diào)整角度和方向，輕松越過椎體中線，有效避免損傷出行神經(jīng)及節(jié)段動脈，使骨水泥在椎體內(nèi)均勻分布，椎體應力均衡。該入路穿刺不受椎弓根的限制，穿刺更加靈活，易于解剖定位[37]。Wang 等[35]對109 例接受Kambin 三角入路PVP 的OVCF 患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)僅1 例出現(xiàn)氣胸，可能由于穿刺角度過于陡峭造成，并未出現(xiàn)其他神經(jīng)損傷、血管損傷、骨水泥滲漏及栓塞等并發(fā)癥，因此認為Kambin 三角入路是一種安全有效的PVP 手術入路。

11 結語

機器人、虛擬現(xiàn)實、數(shù)字導航輔助下PVP 可以使穿刺更加精準，提高了手術成功率，一些新的PVP 改良術式如OsseoFix System、SpineJack System、椎體射頻后凸成形術和Kiva VCF 系統(tǒng)等在恢復椎體高度、降低骨水泥滲漏率、減少椎體再骨折方面具有不同程度的優(yōu)勢，可能是未來的研究方向。研究不同的穿刺入路可提高PVP 的安全性和有效性，同時也為患者提供了更多選擇。這些技術具有廣泛的應用前景，有望將來得到廣泛應用。