腫瘤外周血管介入手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)在進(jìn)修醫(yī)生教學(xué)培訓(xùn)中的應(yīng)用

扈彩霞，趙 鵬，臧子睿，劉博君，鄭加生，張永宏

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病與腫瘤微創(chuàng)介入治療中心（北京 100069）

2.首都醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（北京 100069）

肝癌是嚴(yán)重威脅人民生命健康的常見疾病，全球每年新發(fā)肝癌人數(shù)約100 萬(wàn)，其中我國(guó)占55%，我國(guó)每年死于肝癌的人數(shù)超過20 萬(wàn)，在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第二[1]。因此，針對(duì)肝癌臨床治療的研究對(duì)提高我國(guó)人民健康水平具有重要意義[2]。肝癌的早期診斷率低，加之肝癌患者多有慢性肝病基礎(chǔ)，許多患者在診斷時(shí)已錯(cuò)失外科手術(shù)機(jī)會(huì)，肝腫瘤微創(chuàng)介入治療是無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除肝癌患者的有效治療方法[3-4]。隨著外周血管介入技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者需要接受腫瘤外周血管介入治療，從而需要更多的醫(yī)生掌握介入操作技術(shù)。北京佑安醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)肝癌繼續(xù)教育培訓(xùn)基地，規(guī)范化培訓(xùn)是教學(xué)基地的重要發(fā)展目標(biāo)[5]。腫瘤外周血管介入學(xué)習(xí)的難點(diǎn)在于既要熟悉各種腫瘤外周血管介入所需器材，也要熟悉靶病灶血管解剖，并熟練進(jìn)行血管介入操作。如何進(jìn)一步提高腫瘤外周血管介入專業(yè)進(jìn)修醫(yī)生的教學(xué)效果，是目前研究的熱點(diǎn)。

既往傳統(tǒng)的血管介入培訓(xùn)模式是先通過理論學(xué)習(xí)，進(jìn)修醫(yī)生掌握一定的理論知識(shí)后，再由帶教老師指導(dǎo)其進(jìn)行臨床實(shí)際操作。進(jìn)修醫(yī)生在理論考核通過后進(jìn)入臨床實(shí)操，缺少見習(xí)和實(shí)習(xí)過程，使得臨床操作時(shí)技術(shù)不熟練、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來隨著腫瘤血管介入學(xué)的發(fā)展，腫瘤外周血管介入手術(shù)模擬系統(tǒng)在進(jìn)修醫(yī)生教學(xué)培訓(xùn)過程中的應(yīng)用逐漸受到重視[6]。腫瘤外周血管介入手術(shù)模擬系統(tǒng)是介入專業(yè)常用教學(xué)設(shè)備，可模擬腫瘤血管介入治療涉及的股動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腹腔干、肝動(dòng)脈等血管。通過使用該系統(tǒng)，進(jìn)修醫(yī)生可以熟悉腫瘤外周血管介入手術(shù)所需的操作技能，如靶病灶腫瘤供血血管造影、靶血管栓塞等，還可以學(xué)習(xí)如何處理常見并發(fā)癥。本研究旨在評(píng)價(jià)腫瘤外周血管介入模擬系統(tǒng)在進(jìn)修醫(yī)生教學(xué)培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1 月至12 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院進(jìn)行外周腫瘤血管介入培訓(xùn)的進(jìn)修醫(yī)生為研究對(duì)象，根據(jù)培訓(xùn)方式分為對(duì)照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院進(jìn)行介入專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的進(jìn)修醫(yī)生，性別不限；學(xué)習(xí)時(shí)間大于6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：在我院進(jìn)行短期訪問、觀摩學(xué)習(xí)的進(jìn)修醫(yī)生，時(shí)間小于3 個(gè)月。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方式，即常規(guī)理論學(xué)習(xí)結(jié)合實(shí)踐操作：①理論學(xué)習(xí)，由我院腫瘤外周血管介入專業(yè)醫(yī)師為進(jìn)修醫(yī)生授課，主要為介入專業(yè)理論，包括基礎(chǔ)知識(shí)、常見并發(fā)癥及穿刺、插管操作要點(diǎn)，時(shí)間為30 學(xué)時(shí)，授課期間進(jìn)修醫(yī)生可參觀介入手術(shù)室，熟悉耗材，了解機(jī)器性能；②進(jìn)修醫(yī)生跟隨帶教老師進(jìn)行手術(shù)見習(xí)，了解手術(shù)過程，包括術(shù)前簽署知情同意書、同患者溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥、手術(shù)所用器材、術(shù)中操作要點(diǎn)、術(shù)后病情觀察等，直觀感受整個(gè)肝動(dòng)脈介入造影過程，并完成30 例見習(xí)手術(shù)；③進(jìn)修醫(yī)生獨(dú)立完成30 臺(tái)肝動(dòng)脈導(dǎo)管造影+栓塞術(shù)。在培訓(xùn)過程中，每個(gè)階段都對(duì)進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行考核，考核通過后方可進(jìn)入下一階段培訓(xùn)。

觀察組同樣完成以上培訓(xùn)，但在第一階段理論培訓(xùn)后，采用手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間為20 學(xué)時(shí)，進(jìn)修醫(yī)生也可以根據(jù)自己時(shí)間進(jìn)行額外練習(xí)，考核合格后進(jìn)入下一階段學(xué)習(xí)，最后進(jìn)入實(shí)操階段。本研究選用Mentice-01b 型號(hào)外周血管介入手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)（產(chǎn)自瑞典）（圖1）。該系統(tǒng)不僅可以模擬正常腹腔干分支，還能模擬肝腫瘤供血血管情況。在模擬訓(xùn)練中，進(jìn)修醫(yī)生可以熟悉腹腔動(dòng)脈造影的操作流程，觀察腹腔干、肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈等解剖形態(tài)及走行，了解介入栓塞過程中常用導(dǎo)管、導(dǎo)絲的型號(hào)及性能，根據(jù)不同腫瘤供血血管選用不同介入器材。

圖1 Mentice外周血管介入手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)Figure 1.Mentice peripheral vascular interventional surgery simulation training system

1.3 觀察指標(biāo)

兩組在培訓(xùn)后獨(dú)立完成30 臺(tái)肝動(dòng)脈導(dǎo)管造影+栓塞術(shù)，分別記錄兩組操作用時(shí)和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。由于對(duì)照組未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，故前2 臺(tái)為手術(shù)熟悉階段，將之后的操作數(shù)據(jù)再納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示、組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（n，%）表示、采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入30 名進(jìn)修醫(yī)生，其中對(duì)照組12 名、觀察組18 名。對(duì)照組男性10 名、女性2 名，本科學(xué)歷7 名、碩士研究生5 名，平均年齡（35.16±1.82）歲，平均從事介入工作時(shí)間（5.71±1.43）年；觀察組男性14 名、女性4名，本科學(xué)歷10 名、碩士研究生8 名，平均年齡（33.25±2.61）歲，平均從事介入工作時(shí)間（5.83±1.52）年。兩組一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1.Comparison of general information between two groups

2.2 手術(shù)用時(shí)和并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組手術(shù)用時(shí)顯著短于對(duì)照組（70.32±6.55 vs.84.21±7.65，P=0.015）；對(duì)照組和觀察組分別有3 例和2 例患者出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺處血腫，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)用時(shí)和并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2.Comparison of operation time and complication rates between two groups

3 討論

近三十年來，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，肝癌微創(chuàng)介入治療和內(nèi)科、外科治療共同發(fā)展為肝腫瘤治療的三駕馬車。介入治療因其微創(chuàng)、恢復(fù)快、可重復(fù)操作等優(yōu)勢(shì)，在臨床中應(yīng)用日益廣泛，臨床需求日益增加，因此規(guī)范化外周血管介入治療技術(shù)培訓(xùn)顯得尤為重要[6]。

既往外周血管介入培訓(xùn)多采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方式，進(jìn)修醫(yī)生跟隨帶教老師完成理論學(xué)習(xí)和手術(shù)操作見習(xí)后，直接進(jìn)入實(shí)操階段[7]。肝腫瘤血管介入治療多采用股動(dòng)脈入路方式，進(jìn)修醫(yī)生一般先從股動(dòng)脈穿刺開始練習(xí)，熟練后再進(jìn)行肝動(dòng)脈導(dǎo)管插管練習(xí)，該操作需在X 射線下進(jìn)行，對(duì)腹主動(dòng)脈、腹腔干、肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝左、右動(dòng)脈等解剖結(jié)構(gòu)不熟悉時(shí)，插管過程緩慢，使得手術(shù)用時(shí)延長(zhǎng)，導(dǎo)致帶教醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生和患者的輻射量增加。另外，由于初學(xué)者在手術(shù)時(shí)手眼配合度較差，容易因插管粗暴或?qū)ψ儺愌茏R(shí)別不清致操作不當(dāng)，增加血管痙攣、夾層、導(dǎo)管打折、導(dǎo)管斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)上述問題，腫瘤外周血管介入手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)在進(jìn)修醫(yī)生培訓(xùn)中的應(yīng)用日益廣泛。通過在模擬環(huán)境下進(jìn)行血管解剖知識(shí)學(xué)習(xí)、介入手術(shù)操作訓(xùn)練、并發(fā)癥處理等培訓(xùn)，有助于提高進(jìn)修醫(yī)生的肝動(dòng)脈導(dǎo)管介入栓塞操作能力，增強(qiáng)操作熟練程度，縮短操作時(shí)間，減少醫(yī)患雙方的X射線照射時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。北京佑安醫(yī)院介入中心自2017 年開始使用外周血管介入手術(shù)模型訓(xùn)練系統(tǒng)，并將其應(yīng)用于腫瘤介入專業(yè)進(jìn)修醫(yī)生的培訓(xùn)。進(jìn)修醫(yī)生通過手術(shù)操作模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，從股動(dòng)脈插管開始，逐步通過腹主動(dòng)脈、腹腔干、肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝左、右動(dòng)脈等血管分支，到達(dá)腫瘤供血血管。同時(shí)該系統(tǒng)包含不同病例模式，涉及不同血管變異支和腫瘤位置，進(jìn)修醫(yī)生經(jīng)過反復(fù)練習(xí)，能夠不斷熟悉腹腔干血管解剖結(jié)構(gòu)，練習(xí)插管和轉(zhuǎn)管手法，減少實(shí)操過程中的粗暴操作。

本研究中，對(duì)照組接受常規(guī)培訓(xùn)考核，觀察組在對(duì)照組培訓(xùn)基礎(chǔ)上，接受腫瘤外周血管介入手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)培訓(xùn)。經(jīng)過培訓(xùn)后，觀察組肝動(dòng)脈導(dǎo)管造影+栓塞術(shù)操作更熟練，所用手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組更短。說明腫瘤外周血管介入手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)培訓(xùn)能夠顯著提高進(jìn)修醫(yī)生的介入操作熟練度，縮短介入操作時(shí)間。

隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，介入治療在肝癌綜合治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，肝動(dòng)脈導(dǎo)管造影+栓塞術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，更多基層醫(yī)師有強(qiáng)烈意愿學(xué)習(xí)介入栓塞術(shù)。采用模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，能增加進(jìn)修醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣和操作熟練程度，提高學(xué)習(xí)效率及效果[9-10]。但在具體實(shí)操中，模擬訓(xùn)練系統(tǒng)也有局限之處，如：模擬系統(tǒng)中動(dòng)脈管路較光滑，操作過程中導(dǎo)管導(dǎo)絲易脫出；血管系統(tǒng)開口、角度固定，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，而實(shí)際工作中不同患者血管解剖變異多樣，操作難度更大。以上問題有待進(jìn)一步改良和完善。

綜上，腫瘤外周血管介入手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)有助于提高進(jìn)修醫(yī)生的操作技能，縮短介入操作時(shí)間。但模擬訓(xùn)練系統(tǒng)操作與臨床實(shí)操有一定差別，因此，不僅需要熟練掌握模擬訓(xùn)練系統(tǒng)操作技能，更要與臨床實(shí)際相結(jié)合。