患者決策輔助工具在乳腺癌篩查中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價(jià)

廖謙，余雨楓，姚婷，李佳欣，周維

成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川成都 610075

世界衛(wèi)生組織調(diào)查研究顯示，2020年全球乳腺癌新發(fā)病例高達(dá)226.1萬例，死亡約68.5萬例，是導(dǎo)致女性死亡的最主要癌種[1]。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，乳腺癌篩查可提高早期診斷率、保乳率、5年生存率，并降低病死率。但也有研究指出，乳腺癌篩查會導(dǎo)致過度診斷和過度治療，從而影響患者的生理、心理及經(jīng)濟(jì)狀況[2]。因此,美國預(yù)防服務(wù)特別工作小組建議醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行預(yù)防性服務(wù)時(shí)使用共享決策的方法，認(rèn)為女性應(yīng)在全面了解篩查利弊后自行決定是否接受篩查及使用何種篩查手段等[3]。共享決策是指患者積極參與臨床決策的過程，在這個(gè)過程中，患者與臨床醫(yī)生一起討論未來的診療計(jì)劃，患者可根據(jù)自己的需求和偏好選擇個(gè)性化的診療方案[4]?；颊邲Q策輔助工具（decisions aids，DA）應(yīng)運(yùn)而生，DA將提供相關(guān)的健康狀況、選擇方案、利弊信息、風(fēng)險(xiǎn)和概率等循證信息，幫助患者做出最明智的抉擇[5]。但有研究指出盡管需要高質(zhì)量的信息，但很少有DA能提供準(zhǔn)確的、平衡的信息[6-7]。目前，DA在國內(nèi)仍處于探索階段。本研究旨在檢測DA在乳腺癌篩查中的應(yīng)用效果，為DA的臨床開發(fā)及應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）、單臂自身前后對照試驗(yàn)、整群RCT，研究場景不限；②研究對象為年齡≥18歲，需要進(jìn)行乳腺癌篩查或因出現(xiàn)其他疑似乳腺癌癥狀而需要進(jìn)行診斷的患者或個(gè)體，患者或個(gè)體有待做出醫(yī)療照護(hù)決策；③干預(yù)措施：干預(yù)組采用基于醫(yī)患共同決策原則開發(fā)和構(gòu)建的DA，DA核心內(nèi)容及形式無限制；對照組使用常規(guī)護(hù)理、傳統(tǒng)手冊及標(biāo)準(zhǔn)手冊等形式；④結(jié)局指標(biāo)包括知情決策能力、篩查意愿、決策沖突、決策后悔、癌癥感知風(fēng)險(xiǎn)、DA的接受度等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②摘要、會議報(bào)道及無法獲得全文的文獻(xiàn)；③非中、英文文獻(xiàn)；④研究計(jì)劃書等。

1.2 檢索策略

在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、the Cochrane Library、Embase、Web of Science中檢索與患者DA在乳腺癌篩查中應(yīng)用效果的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間從建庫至2023年2月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索策略：（乳腺癌or乳癌or乳腺腫瘤）and（篩查or檢查or檢測）and（決策輔助or決策輔助工具or共享決策or決策支持）。英文檢索策略：（breast cancer OR breast neoplasm OR breast tumor OR mammary cancer）AND（screening OR early detection）AND（decision aid OR decision making tool OR decision support OR shared decision making OR decision theory OR decision support technique OR decision support model OR decision aids OR decision analysis）。

1.3 文獻(xiàn)篩選及提取

雙人獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，按標(biāo)準(zhǔn)化信息表提取資料并核對，如遇意見分歧，則由第三方協(xié)助判斷。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國家或地區(qū)、研究對象、研究方式、樣本量、隨訪時(shí)間、干預(yù)措施、DA的具體內(nèi)容及形式、結(jié)局指標(biāo)與主要研究結(jié)果等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2位研究者根據(jù)最新修訂的Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，若存在分歧則咨詢第三方解決[8]。評價(jià)包括隨機(jī)過程中產(chǎn)生的偏倚、偏離既定干預(yù)的偏倚、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失的偏倚、結(jié)局測量的偏倚及結(jié)果選擇性報(bào)告的偏倚共5個(gè)模塊。

1.5 資料分析

對納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到文獻(xiàn)2026篇，依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入文獻(xiàn)8篇，均為英文文獻(xiàn)，篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

本研究共納入8篇文獻(xiàn)[9-16]，其中3篇[9-11]來自澳大利亞，2篇[14-15]來自美國，其余分別來自法國[12]、加拿大[13]和意大利[16]。由于研究者在使用DA進(jìn)行干預(yù)試驗(yàn)時(shí)，很難對研究對象和干預(yù)實(shí)施者實(shí)施盲法，因此，8篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)均為B級，文獻(xiàn)整體質(zhì)量較好。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 研究結(jié)果報(bào)告

2.3.1 DA的形式及內(nèi)容 所有研究的DA核心內(nèi)容主要包括基本信息支持、乳腺癌篩查利弊及患者個(gè)人價(jià)值觀偏好?；拘畔⒅С职ㄈ橄侔┗疾〉奈ｋU(xiǎn)因素、死亡率及診療過程等相關(guān)問題。篩查的利弊信息需要開發(fā)者不帶偏見且詳細(xì)地向患者說明乳腺癌篩查的益處和弊端，包括篩查和病理假陽性結(jié)果帶來的危害，其他危害諸如輻射、檢測過程中的痛苦、過度診斷、過度治療、為了進(jìn)行篩查而耽誤的時(shí)間和行程等?；颊邆€(gè)人價(jià)值觀偏好利用交互式匯總表和個(gè)人工作表，將每種篩查方案相關(guān)的生理和心理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行詳細(xì)說明，合并結(jié)果數(shù)據(jù)及闡明個(gè)人價(jià)值觀偏好。通過分析每種方案的優(yōu)缺點(diǎn)并對方案進(jìn)行比較，幫助患者做出最佳選擇。DA包含紙質(zhì)版和網(wǎng)頁版兩種形式。4項(xiàng)研究開發(fā)了紙質(zhì)版手冊，均以文本并輔以圖、表、圖標(biāo)等視覺格式呈現(xiàn)[9,11-12,15]。另外，4項(xiàng)研究基于互聯(lián)網(wǎng)開發(fā)的DA均以網(wǎng)頁版形式呈現(xiàn)[10,13-14,16]。相較于傳統(tǒng)紙質(zhì)版手冊，基于互聯(lián)網(wǎng)的DA更具有交互性（個(gè)人可隨時(shí)瀏覽內(nèi)容及回答交互式問題）、動態(tài)性（其提供的內(nèi)容會根據(jù)用戶、時(shí)間、數(shù)據(jù)的變化而變化）、量身定制（可根據(jù)患者的自身特點(diǎn)或臨床情況而構(gòu)建證據(jù)，并更準(zhǔn)確地估計(jì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)）。其中1項(xiàng)研究邀請用戶與臨床醫(yī)生進(jìn)行信息分享，通過電子郵件向接受DA的女性發(fā)送一份包含3張幻燈片和3min短視頻的副本[14]。2項(xiàng)研究指出DA的文字表述應(yīng)通俗易懂，以小學(xué)生的閱讀能力為基礎(chǔ)進(jìn)行題目設(shè)計(jì)[9,14]。8項(xiàng)研究均對DA的研發(fā)過程進(jìn)行詳細(xì)闡述，其中2項(xiàng)研究指出DA構(gòu)建的理論基礎(chǔ)[13-14]。Hersch等[13]基于渥太華決策支持框架進(jìn)行DA的構(gòu)建，這是決策輔助使用最為廣泛的理論框架。Schapira等[14]基于共享決策理論聯(lián)合例證理論進(jìn)行DA的構(gòu)建，這是一種以患者為中心、提倡醫(yī)患協(xié)同商議的理論，可指導(dǎo)患者在臨床實(shí)踐中做出決策。例證理論則可用于塑造個(gè)人對特定問題的認(rèn)知，加深患者對乳腺癌篩查相關(guān)信息的理解。

2.3.2 DA的臨床應(yīng)用效果 DA臨床運(yùn)用效果的評價(jià)指標(biāo)主要包含：篩查意愿/態(tài)度、決策沖突、焦慮、乳腺癌感知風(fēng)險(xiǎn)、知情選擇、對患者決策工具的可接受度/意見、決策角色、決策后悔等。6項(xiàng)研究提及篩查意愿/態(tài)度，其中4項(xiàng)研究指出與對照組相比，干預(yù)組在篩查參與度及篩查意愿上無明顯差異，兩組參與者都表示愿意接受乳腺癌篩查[9,13-14,16]。另外2項(xiàng)研究結(jié)果表明接受DA的女性參加乳腺癌篩查的比例有所降低[12,15]。其原因可能是Bourmaud等[12]的研究對象針對文化教育水平和收入水平偏低的女性，這部分參與者可能無法深刻理解決策輔助的內(nèi)容及意義。Schonberg等[15]的研究對象為75歲以上的高齡女性，目前指南不建議對預(yù)期壽命低于10年的女性進(jìn)行篩查及不對≥75歲的低風(fēng)險(xiǎn)或平均風(fēng)險(xiǎn)女性進(jìn)行篩查。因此，該研究中參與乳腺癌篩查的女性數(shù)量有所降低，這也從另一方面體現(xiàn)女性能夠在DA的幫助下做出最適合自己的選擇。5項(xiàng)研究以決策沖突為結(jié)局指標(biāo)，研究結(jié)果表明干預(yù)組相較于對照組的決策沖突得分較低，但差異并不明顯[9,11,13,15-16]。4項(xiàng)研究提及患者在充分了解乳腺癌篩查利弊后，對參與篩查仍保持積極樂觀的態(tài)度[9-10,13-14]。1項(xiàng)研究表明干預(yù)組和對照組患者在乳腺癌感知風(fēng)險(xiǎn)（篩查的絕對風(fēng)險(xiǎn)，相對于普通女性的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)感到的可能出現(xiàn)的篩查結(jié)果）上無明顯差異[14]。6項(xiàng)研究結(jié)果表明，接受DA的女性可更明智地選擇是否接受篩查，她們能了解到更多篩查相關(guān)信息，減少對未來篩查的猶豫不決和不確定性[9-11,13-14,16]。因此，有2項(xiàng)研究指出干預(yù)組女性的決策后悔得分相較于對照組更低[11,14]。其中1項(xiàng)研究指出，約50%的女性認(rèn)為她們不會出現(xiàn)決策后悔[11]。3項(xiàng)研究將患者對DA的接受度作為結(jié)局指標(biāo)，從手冊的內(nèi)容、全面性及DA的有效性進(jìn)行評價(jià)[10-11,16]。目前，DA獲得良好的反饋，有1項(xiàng)研究表明約50%的女性認(rèn)為DA的內(nèi)容客觀且不具有偏見[15]。另1項(xiàng)研究指出使用者認(rèn)為DA的文字描述通俗易懂，圖表排列清晰，并表示會向周圍的人推薦該工具[11]。1項(xiàng)研究提及決策角色，結(jié)果表明干預(yù)組女性更傾向于成為醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃中的主動決策者[15]。

3 討論

3.1 DA可幫助提升知情決策能力，減少決策后悔，并促進(jìn)患者在決策中的積極作用

知情決策能力的評估主要是測試使用者對DA內(nèi)容的認(rèn)知程度。Mathieu等[9]的研究設(shè)置9個(gè)知識問題，包括4個(gè)概念問題和5個(gè)數(shù)字問題。Hersch等[13]在試點(diǎn)研究中開發(fā)和測試的知識問卷包含13個(gè)相關(guān)問題。研究結(jié)果均表明，接受DA的女性更加了解篩查相關(guān)知識，尤其是篩查利弊方面。Roberto等[16]研究指出約1/3的女性了解什么是過度診斷。決策后悔是一種對拒絕過的預(yù)期選擇感覺到自責(zé)、后悔的情緒[17]。Schonberg等[11]研究表明，在預(yù)期后悔方面，兩組女性對未來是否進(jìn)行乳腺癌篩查都表示不會后悔。Schapira等[14]指出預(yù)期后悔可能會成為癌癥篩查決策中的一個(gè)激勵性因素。一項(xiàng)試點(diǎn)研究的結(jié)果表明，將后悔率納入DA可能是一種潛在的策略，可鼓勵患者在做出選擇之前更仔細(xì)地思考，進(jìn)而提高醫(yī)療決策的質(zhì)量和醫(yī)療保健的價(jià)值[18-19]。4項(xiàng)研究結(jié)果表明，患者對篩查仍保持積極態(tài)度[9-10,13-14]。當(dāng)患者充分了解篩查利弊后，并沒有因?yàn)閾?dān)憂和懼怕篩查弊端而降低篩查意愿。Schonberg等[15]研究結(jié)果表明，干預(yù)組患者在參與篩查決策的過程中表現(xiàn)得更主動。DA為患者提供相關(guān)選擇的信息，充分考慮患者的價(jià)值觀，并幫助患者積極參與到她們未來的醫(yī)療決策和護(hù)理計(jì)劃中去，從而促進(jìn)患者決策角色的轉(zhuǎn)換。

3.2 患者對DA接受度較高

研究表明DA的形式、內(nèi)容都存在一定差異，包括紙質(zhì)版的手冊、信息表、自我報(bào)告程序及基于互聯(lián)網(wǎng)的視頻和網(wǎng)站等。使用者普遍認(rèn)為DA的內(nèi)容具有全面、簡潔、通俗易懂等優(yōu)點(diǎn)，且表示愿意向身邊的女性群體推薦該工具。然而，每種DA的形式都有弊端。Schonberg等[11]指出紙質(zhì)版資源往往沒有提供額外的信息反饋，如研究熱線、咨詢服務(wù)等。網(wǎng)頁版DA則可彌補(bǔ)這一弊端?；ヂ?lián)網(wǎng)具有很強(qiáng)的交互性，可長時(shí)間廣泛傳播信息，且可根據(jù)患者的需求和偏好定制信息。然而，盡管互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)非常普遍，持續(xù)的數(shù)字鴻溝仍然存在[20]。因此，應(yīng)為中小型社區(qū)提供更多的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施資源，為低收入地區(qū)提供WiFi連接和移動設(shè)備，并為老年女性和電子健康素養(yǎng)較低的女性探索普適性更強(qiáng)的DA。另外，任何DA都需要定期更新，構(gòu)建專業(yè)團(tuán)隊(duì)來納入新研究結(jié)果和進(jìn)展，以確保DA的有效性及與臨床實(shí)踐的相關(guān)性[21]。

3.3 DA在篩查意愿、決策沖突和乳腺癌感知風(fēng)險(xiǎn)方面無明顯差異

決策沖突是一種對首選行動方案的不確定性，通常發(fā)生在選擇涉及的結(jié)果存在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)[22]。研究結(jié)果表明，DA對決策沖突的影響并無明顯差異。其原因可能是乳腺癌篩查的相關(guān)知識是復(fù)雜的，尤其是關(guān)于篩查的利弊問題并不像其他問題一樣直觀。同時(shí)，接受援助的女性有著不同的文化水平、生活方式、收入水平及價(jià)值偏好，對決策援助的理解和看法也各不相同。另外，也有研究指出個(gè)人的觀念和經(jīng)驗(yàn)是在長期生活中逐漸積累的，很難因?yàn)橐淮螞Q策援助而改變[15]。Petrie等[23]認(rèn)為疾病感知是個(gè)體在患病情況下所形成的對自身健康狀況的認(rèn)知，并對未來的疾病應(yīng)對行為產(chǎn)生影響。僅1項(xiàng)研究指出，兩組患者在乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)感知上無明顯差異[14]。分析其原因：該研究對象為年輕且文化程度較高的女性，因此該結(jié)論不具有普適性和推廣性，未來需要更多的研究去驗(yàn)證DA是否會對患者的疾病感知能力產(chǎn)生影響。

DA可幫助女性提升知情決策能力，減少決策后悔，促進(jìn)其在決策中的積極作用。隨著計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的高速發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員可應(yīng)用數(shù)字技術(shù)預(yù)防和管理其健康狀況。然而，由于資源分配和居住條件等限制，互聯(lián)網(wǎng)DA的使用會受到一定阻礙，未來需要充分考慮該問題。另外，本研究納入的研究對象均為國外居民，其與中國居民的文化背景、經(jīng)濟(jì)水平、教育背景等均有很大差異。中國目前背負(fù)著沉重的醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)、緊張的醫(yī)患關(guān)系及過度的醫(yī)療，鼓勵共同決策將使患者充分了解自己的疾病狀況和診療計(jì)劃，這將提高患者的自我效能、治療信心及對醫(yī)護(hù)人員的信任，并減少決策沖突。因此，應(yīng)鼓勵中國的臨床醫(yī)生根據(jù)中國國情研究個(gè)性化的DA。