《中醫(yī)方劑大辭典》中治療乳房疾病方劑的配伍規(guī)律研究

★ 唐水蓉 劉明明 趙益 孫有智（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 0004；2.廣昌縣人民醫(yī)院 江西 廣昌 44999；.江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 江西 撫州 44000）

乳房疾病是威脅婦女身心健康的常見疾病，中醫(yī)對(duì)乳房疾病的治療有悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)。因此，對(duì)中醫(yī)歷代治療乳房疾病方劑的配伍規(guī)律進(jìn)行研究，為臨床提供參考，對(duì)提高業(yè)界對(duì)乳房疾病的療效有一定的參考意義?！吨嗅t(yī)方劑大辭典》作為史上方劑最全、考證最精的方劑工具書，收錄歷代流傳下來(lái)的方劑近10 萬(wàn)首［1］。本研究運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)，對(duì)《中醫(yī)方劑大辭典》中治療乳房疾病方劑的用藥規(guī)律進(jìn)行分析挖掘，以期為臨床治療乳房疾病提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 處方來(lái)源和篩選

《中醫(yī)方劑大辭典》中主治乳房疾?。òㄈ榘b、吹乳、乳結(jié)核、乳腫、乳疽、乳巖、乳癖、乳癘、乳癤、妒乳、乳痰、乳痞、乳懸和乳毒等）的所有方劑，共納入符合條件的方劑334 首，然后將這些方劑的信息錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)，并由雙人對(duì)錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性進(jìn)行核對(duì)。

1.2 專業(yè)術(shù)語(yǔ)的規(guī)范化

對(duì)不同時(shí)期不同名、有別稱、炮制方法不同但不影響藥性的同種藥物，對(duì)其名稱進(jìn)行統(tǒng)一。如炒青皮、小青皮均統(tǒng)一為青皮；青木香、廣木香統(tǒng)一為木香。此外，對(duì)同一病名有多種描述者亦進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，如乳癰已潰、乳多腫痛成癰、結(jié)乳腫疼、奶癰、婦人毒乳癰瘡統(tǒng)一規(guī)范為乳癰。

1.3 數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)

使用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)V2.5“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”系統(tǒng)中方劑統(tǒng)計(jì)功能對(duì)方劑基本信息進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，包括四氣統(tǒng)計(jì)、五味統(tǒng)計(jì)和歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)。通過(guò)“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”功能，對(duì)藥物進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)和組方規(guī)律分析。涉及的數(shù)據(jù)分析方法主要有：關(guān)聯(lián)規(guī)則分析藥物組合及藥物關(guān)聯(lián)情況；改進(jìn)的互信息法分析藥物之間的關(guān)聯(lián)度；復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類法進(jìn)行核心組合分析［1-2］。

2 結(jié)果

2.1 主治病種

納入的334 首方劑中，治療乳癰的方劑最多，占比超過(guò)50%，其次為吹乳和乳結(jié)核，占比分別為16.9%和9.6%，其他乳房疾病包括乳腫、乳疽、乳巖、乳癖、乳癘、乳癤、妒乳和乳痰，占比均在5%以下。見圖1。

圖1 方劑主治病種分布圖（%）

2.2 常用藥物

藥物頻次分析顯示在納入的334 首方劑中，共涉及藥物505種，使用頻率大于8次的藥物有59味，使用頻次大于50 次的藥物有13 味，從高到低次為甘草、當(dāng)歸、白芍、白芷、黃芪、川芎、金銀花、人參、大黃、青皮、瓜蔞、乳香和貝母。見表1。

2.3 藥物性味及歸經(jīng)

在所選藥物的四性方面，寒涼藥物和溫?zé)崴幬锏恼急葞缀跸嗟?。見圖2。在五味方面，苦味藥占比最高，達(dá)到35.7%，辛味和甘味次之，占比依次為31.7%和27.9%，而酸味和咸味占比極低，合計(jì)不到5%。見圖3。而在藥物的歸經(jīng)方面，入脾、肝、心、胃、肺經(jīng)的藥物使用頻次較高，均超過(guò)600 次；而歸其他經(jīng)的藥物使用頻次相對(duì)較低，均在300 以下，差異較為明顯。見圖4。

圖2 藥物四性頻次分布圖（%）

圖3 藥物五味頻次分布圖（%）

圖4 藥物歸經(jīng)頻次分布圖

2.4 藥物功效分類

根據(jù)方中所選常用藥物的功效，大致可以分為：補(bǔ)氣補(bǔ)血（用藥頻次2 056 次）、疏肝理氣（用藥頻次2 012 次）、活血袪瘀（用藥頻次1 886 次）、收斂化濕（用藥頻次1 363 次）、清熱解表（用藥頻次1 058 次）、拔毒生?。ㄓ盟庮l次912 次）、滋補(bǔ)陰陽(yáng)（用藥頻次854 次）和燥濕散結(jié)類（用藥頻次781 次）。見表2。

表2 中藥功效及中藥分類表

2.5 高頻藥組

運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得到常用藥對(duì)119 個(gè)，排名前十的藥對(duì)依次為甘草配當(dāng)歸、當(dāng)歸配白芍、川芎配當(dāng)歸、黃芪配當(dāng)歸、人參配當(dāng)歸、人參配黃芪、川芎配甘草、人參配甘草、生地黃配當(dāng)歸和陳皮配甘草，見表3；3 味核心組合58 個(gè)，排名前十的依次為川芎-甘草-當(dāng)歸、川芎-當(dāng)歸-白芍、甘草-當(dāng)歸-白芍、人參-黃芪-當(dāng)歸、人參-甘草-當(dāng)歸、陳皮-甘草-當(dāng)歸、黃芪-甘草-當(dāng)歸、川芎-人參-當(dāng)歸、生地黃-人參-黃芪、生地黃-黃芪-當(dāng)歸，見表4；4 味藥物組合14 個(gè)，排名前十的依次為川芎-人參-甘草-當(dāng)歸、陳皮-川芎-甘草-當(dāng)歸、生地黃-人參-黃芪-當(dāng)歸、人參-白術(shù)-甘草-當(dāng)歸、川芎-甘草-當(dāng)歸-貝母、陳皮-川芎-當(dāng)歸-貝母、生地黃-川芎-甘草-當(dāng)歸、人參-黃芪-甘草-當(dāng)歸、川芎-人參-白術(shù)-甘草、川芎-甘草-當(dāng)歸-白芍，見表5。進(jìn)一步的分析顯示，當(dāng)歸、甘草、川芎、芍藥、黃芪、柴胡、人參、青皮、陳皮、升麻、瓜蔞、金銀花、地黃為此類方劑的核心藥物組成，使用頻率最高且彼此聯(lián)系緊密。見圖5。

表3 乳房疾病方劑常用藥對(duì)使用頻次（支持度≥9.5%）

表4 乳房疾病方劑常用3味藥物組合頻次（支持度≥9.5%）

表5 乳房疾病方劑常用4味藥物組合頻次（支持度≥9.5%）

圖5 常用藥物核心組合散點(diǎn)圖（置信度0.95）

3 討論

“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”所采用的方法能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)組方中隱性規(guī)律的發(fā)現(xiàn)，包括隱性藥對(duì)、隱性核心組合藥物之間關(guān)聯(lián)性的定量描述，可以提取低頻次高相關(guān)的組合，更適合隱形經(jīng)驗(yàn)的挖掘與發(fā)現(xiàn)，尤其適用于疑難雜癥組方用藥規(guī)律的分析［3-4］。近年來(lái)多用于名醫(yī)組方用藥規(guī)律的分析及中醫(yī)古籍中某類方劑的配伍規(guī)律挖掘，據(jù)作者所知，這是該系統(tǒng)首次用來(lái)對(duì)《中醫(yī)方劑大辭典》中治療乳房疾病方劑的配伍規(guī)律進(jìn)行分析。

本研究納入的治療乳房疾病的方劑在所選藥物的四氣分布上比較均衡，寒涼藥物和溫?zé)崴幬镎急葞缀跸嗟龋f(shuō)明乳房疾病的寒熱屬性并不明顯偏頗，歷代醫(yī)家在治療乳房疾病時(shí)，注重辨證施藥，寒熱并用，并非偏愛某一屬性的藥物。但所選藥物在五味的頻次分布上卻差異非常明顯，苦味、辛味、甘味藥物占比明顯偏高，酸味和咸味的藥物占比極低。這可能是因?yàn)槿榉考膊〈蠖嗯c外邪侵襲氣血郁滯和正氣虛弱密切相關(guān)，因此需要用苦、辛的藥物祛除邪氣，發(fā)散郁滯，而酸味藥物收澀性強(qiáng)，不利于氣機(jī)的條暢，故而少用。而咸味藥物在整個(gè)中藥中的占比本來(lái)就較低，這可能是其在此處占比較低的原因。從經(jīng)絡(luò)歸屬來(lái)說(shuō)，乳頭屬肝，乳房屬胃，因此乳房疾病與肝、胃關(guān)系密切，而歸胃經(jīng)的藥物大多亦歸脾經(jīng)，這就可以解釋為什么方中歸肝、脾、胃經(jīng)的藥物占比較高。其次為歸心經(jīng)和肺經(jīng)的藥物占比較高，作者認(rèn)為可能的原因有二：一是乳房位于胸前，位居上焦，治療藥物尤其是祛邪藥物應(yīng)具有升浮之性，能夠到達(dá)胸部，而這類藥物大多歸上焦心肺經(jīng)；二是可能與藥物的功效有關(guān)，所選方劑中多用補(bǔ)血和化痰之品，補(bǔ)血之藥大多歸心經(jīng)，而化痰之藥大多歸肺經(jīng)。

用藥頻次結(jié)果顯示，用藥頻次高于20 的中藥有甘草、當(dāng)歸、白芍、白芷、黃芪、川芎、金銀花、人參、大黃、青皮、瓜蔞、乳香、貝母、連翹、生地黃、沒(méi)藥、肉桂、天花粉、陳皮、防風(fēng)、木通、赤芍、香附和穿山甲。除作為調(diào)和藥的甘草外，其他藥物按照功效可大致分為補(bǔ)養(yǎng)氣血（黃芪、人參、當(dāng)歸、白芍和生地黃），理氣活血（青皮、陳皮、香附、當(dāng)歸、川芎、乳香、沒(méi)藥和赤芍），通絡(luò)消腫排膿（白芷、木通、穿山甲和天花粉），清熱瀉火（金銀花、連翹、大黃和天花粉）和溫陽(yáng)散寒（肉桂、白芷）等5 個(gè)大類。這些藥物均為現(xiàn)今臨床治療乳房疾病包括急性乳腺炎、漿細(xì)胞性乳腺炎和乳腺癌術(shù)后上肢腫脹等病癥的常用藥物［5-6］。對(duì)這些方劑所選的常用藥物根據(jù)功效分類后發(fā)現(xiàn)，其中使用頻次較多的藥物依次為補(bǔ)氣養(yǎng)血、疏肝理氣、活血化瘀、祛濕化痰散結(jié)、清熱祛風(fēng)類，與24 味高頻藥物功效的分類非常相似。由此可見，歷代醫(yī)家治療乳房疾病時(shí)虛實(shí)兼顧，尤其重視補(bǔ)虛，而且補(bǔ)虛主要側(cè)重于補(bǔ)益氣血，瀉實(shí)主要側(cè)重于疏肝理氣、活血化瘀、燥濕化痰和清熱解毒。由此可見歷代醫(yī)家認(rèn)為乳房疾病多虛實(shí)夾雜，虛以氣血虧虛為主，實(shí)則以肝郁、血瘀、痰濕和熱毒多見。

基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方配伍規(guī)律分析結(jié)果顯示，支持度大于9.5%的所有藥物組合中，如果將含有甘草的配伍刪除不計(jì)（因甘草在處方中大多作使藥），純補(bǔ)虛藥組共23 組，其中相須配伍補(bǔ)血和補(bǔ)氣各3 組，補(bǔ)氣配伍養(yǎng)陰1 組，而補(bǔ)氣和養(yǎng)血配伍高達(dá)16 組，占比最高，大多為補(bǔ)氣藥黃芪、人參、白術(shù)和補(bǔ)血藥當(dāng)歸、白芍相互配伍。純?yōu)a實(shí)藥組共51 組，其中清熱相須配伍、行氣配伍活血以及清熱配伍行氣最為多見，各有7 組。清熱相須配伍的中藥多為金銀花、連翹、黃芩、升麻等藥；行氣配活血大多為行氣藥香附、陳皮、青皮和柴胡與活血藥川芎配伍；而清熱配伍行氣多為清熱藥黃芩、金銀花、連翹、梔子與行氣藥陳皮、柴胡、青皮配伍。行氣藥相須配伍在純祛邪藥組中占比排名第二，有6 組，多為柴胡、青皮、陳皮相互配伍。其余較為常見的瀉實(shí)配伍有活血配化痰、行氣配化痰、清熱配活血、活血相須配伍、清熱配化痰、清熱配祛風(fēng)等，占比均較低，但值得一提的是，白芷作為這類方劑中最常用的藥物之一，在瀉實(shí)配伍中廣泛與清熱藥、化痰藥、活血藥和行氣藥相配，共有6 組，占比較高，蓋白芷具有消腫排膿之效，對(duì)于乳癰之類的病癥較為常用之故。補(bǔ)瀉兼施共有85 組，主要為補(bǔ)氣/血藥和清熱、活血、化痰、行氣、祛風(fēng)、利濕藥物的配伍，其中數(shù)量較多的組合從高到低依次是補(bǔ)血配清熱（當(dāng)歸、白芍配伍生地、金銀花、黃芩、大黃和蒲公英）、補(bǔ)血配活血（當(dāng)歸、白芍、熟地配川芎、沒(méi)藥和乳香）、補(bǔ)氣配活血（黃芪、人參和白術(shù)配川芎）和補(bǔ)血配行氣（當(dāng)歸配青皮、香附、柴胡、栝蔞和陳皮）。這與常用核心藥物散點(diǎn)圖分布相一致。

綜上所述，本研究所收錄方劑的治法，補(bǔ)虛主要從肝脾入手，以養(yǎng)肝血補(bǔ)脾氣為首務(wù)。瀉實(shí)多以疏肝行氣、活血化瘀和清熱解毒為主。輔助以化痰、祛濕、祛風(fēng)以及消腫散結(jié)等方法，且這些治法常相兼為用，這與現(xiàn)代臨床上中醫(yī)對(duì)乳房疾病的認(rèn)識(shí)和治療法則基本一致，唯一有所不同的可能是清熱藥物在我們收錄的方劑中使用較多，是主要治法之一，這應(yīng)該與本研究收錄方劑所治的病種有關(guān)，雖然收錄方劑的主治病種有10 余種，但絕大部分是乳癰和吹乳（相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性化膿性乳腺炎），均以乳房紅腫熱痛為主要臨床特征，中醫(yī)認(rèn)為熱毒蘊(yùn)結(jié)是其主要病機(jī)，清熱解毒是其主要治法。

限于方劑數(shù)量有限，本研究并沒(méi)有根據(jù)所治病種的不同對(duì)方劑進(jìn)行分類后再進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，所以導(dǎo)致所得數(shù)據(jù)可能對(duì)臨床指導(dǎo)的針對(duì)性不強(qiáng)。但由于大部分方劑為治療乳癰和吹乳而設(shè)，因此本研究結(jié)果對(duì)于急性化膿性乳腺炎的治療可能更具有參考價(jià)值。即便如此，我們依然可以從中窺探出先賢治療乳房疾病方劑組方配伍的某些技巧所在，如補(bǔ)血和其他治法相配時(shí)，補(bǔ)血藥多用當(dāng)歸、白芍和熟地黃，但補(bǔ)血和行氣藥相配時(shí)，多用當(dāng)歸與其他行氣藥相配而少用白芍、熟地，可能是因?yàn)楫?dāng)歸辛香走竄，不但補(bǔ)血活血且可行氣，能增強(qiáng)行氣藥行氣之力，而不似白芍、熟地等酸斂、滋膩之品礙氣，不利于行氣藥發(fā)揮功效。