基于三棱針典型結構的演變規(guī)律探究三棱針標準化發(fā)展歷程

羅薇，呂中茜，2，3，任海燕，3，4，房鈺鑫，2，張心怡，付華，郭義，2，3，4

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617;2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 301617;3.天津市中醫(yī)藥標準化研究所，天津 301617;4.天津市現(xiàn)代中醫(yī)理論創(chuàng)新轉化重點實驗室，天津 301617)

放血療法是一種古老的醫(yī)療方法，三棱針作為常用的放血工具，一直被廣泛使用。作為針灸學的重要組成部分，三棱針及放血療法為推動中醫(yī)針灸國際化發(fā)展提供了有力支持。作為三棱針的原創(chuàng)國，中國擁有較多的三棱針用戶群體、數(shù)量眾多的三棱針生產(chǎn)企業(yè)和成熟的三棱針制作技術。迄今為止，僅在中國擁有三棱針醫(yī)療器械行業(yè)標準。在此背景之下，中國獲得了《中醫(yī)藥:一次性使用無菌三棱針》ISO 國際標準的主導制訂權。本文旨在收集整理古代文獻和現(xiàn)代標準中的三棱針典型結構圖，并對三棱針的結構變化進行梳理，探討三棱針的發(fā)展特點，以期為三棱針I(yè)SO 國際標準的制訂提供有效參考。

1 三棱針的起源與發(fā)展

三棱針是中醫(yī)針灸獨特而有效的傳統(tǒng)針具之一，它的形成和發(fā)展歷經(jīng)了一個漫長的過程。三棱針的起源最早可追溯到石器時代的原始石制工具——砭石。砭石具有獨特的邊緣和鋒利的棱角，可以制作成刃形、針形或劍形等不同形狀，常用于放血和排膿[1]。例如，1972年在河南新鄭鄭韓故城遺址出土的一枚戰(zhàn)國時期經(jīng)磨制的醫(yī)療砭針，通長6.3 cm，直徑約0.7 cm，一端卵圓，可用于按摩，一端略尖，在尖端三分之一處開始磨制成三棱形，可用于放血，有專家認為九針之鋒針即由此仿制而來[2-3]。隨著制陶技術的出現(xiàn)，古人利用陶瓷碎片來替代砭石進行放血排膿，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷之八十一》記載“用細瓷器擊碎，取有鋒芒者一塊，以竹箸一根劈開頭寸許，夾住鋒針，以線扎定，以兩指輕撮箸梢，將鋒铓對患處懸寸許，再用筋一根擊之，芒刺其毒，血出自愈”?！峨S息居重訂霍亂論·熱證》有記錄“舉世有用水搭肩背及臂者，……，有以瓷鋒針刺委中出血者，總欲使腠理開通之意耳”。由于瓷鋒針刺血療效顯著，操作簡便易行，所以至今，我國一些少數(shù)民族仍保持著用瓷片割破皮膚治療疾病的傳統(tǒng)。隨著社會生產(chǎn)力的不斷提高，醫(yī)療器械也漸向制造精良方向發(fā)展，夏商時期冶金術的發(fā)展為金屬針的出現(xiàn)提供了有力的佐證。隨著冶煉技術的普及，青銅砭針、銅針、鐵針、金針和銀針等金屬醫(yī)用針相繼出現(xiàn)，為各種形狀和用途的金屬醫(yī)用針的誕生奠定了堅實的基礎[4]。金屬醫(yī)用針使用范圍廣，療效顯著，在應用中逐漸取代了砭石。

春秋戰(zhàn)國時期，《黃帝內經(jīng)》首次提出了三棱針的早期模型“鋒針”，并對其進行了詳細論述，這標志著三棱針基本形成，為后續(xù)三棱針的標準化奠定了基礎?！鹅`樞·九針十二原》記載“四曰鋒針，長一寸六分，……，鋒針者，刃三隅以發(fā)痼疾”?！鹅`樞·九針論》有描述“四曰鋒針取法于絮針，筒其身，鋒其末”。據(jù)記載，當時三棱針的規(guī)格標準是長一寸六分，針頭鋒利，呈三棱錐形，針身呈圓柱形。這個標準隨后在2 000多年來的多部古籍文獻中被廣泛沿用，成為了三棱針的標準規(guī)格。在明清時期，醫(yī)家們對《黃帝內經(jīng)》進行了整理，并在《針灸素難要旨·九針式》《黃帝內經(jīng)靈樞注證發(fā)微·九針論第七十八》《類經(jīng)圖翼·九針圖》《針灸逢源·九針圖》《針學通論·古今針之種類》中繪制了早期三棱針的典型構圖，圖中顯示三棱針通身有三棱，針末端有明顯的斜削痕跡，形似砭石之尖銳者(如表1 中2～6所示)。《靈樞·官針》還詳細論述了三棱針的操作方法，“絡刺者，刺小絡之血脈也”“贊刺者，直入直出，數(shù)發(fā)針而淺之出血”“豹紋刺者，左右前后針之，中脈為故，以取經(jīng)絡之血也”，經(jīng)后世醫(yī)家不斷發(fā)展，現(xiàn)被稱為“刺絡”“點刺”“散刺”。從三棱針的典型結構圖和操作方法來看，砭石樣三棱針只有末端鋒利，刺入深度較淺，因此主要作用于人體淺表部位。

表1 三棱針相關文獻內容匯總

晉唐至元代，三棱針的應用逐漸走上興盛[1]。這時期，三棱針的技術操作有了新的發(fā)展，不再局限于散刺、點刺和刺絡，開始有了針刺深度和留針時間的改變。例如，唐代孫思邈在《備急千金要方·用針略例第五》中對針刺深度的描述:“凡用鋒針者，除疾速也，先補五呼，刺入五分留十呼，刺人一寸留二十呼，隨師而將息之。刺急者，深納而久留之。刺緩者，淺納而疾發(fā)針。刺大者，微出其血。刺滑者，疾發(fā)針淺納而久留之。刺澀者，必得其脈，隨其順逆久留之，疾出之，壓其穴，勿出其血。”由此可見，三棱針的操作方法有了深淺之分，久疾之別，出血量也有了微出血和不出血的新變化。元代杜思敬編寫的《針經(jīng)摘英集·九針式》繼《黃帝內經(jīng)·靈樞》之后首次提出了三棱針的典型結構圖，圖中三棱針通身修長線條流暢，針尖細銳，形似縫衣針(如表1 中7所示)。從外形來看，此縫衣針樣三棱針的操作可深可淺。

明清時期，三棱針深受醫(yī)家重視，發(fā)展迅速，是三棱針應用的鼎盛時期，突出表現(xiàn)在相關的醫(yī)籍記載數(shù)量最多[1]。明代徐春甫編輯的《古今醫(yī)統(tǒng)大全·九針圖》和楊繼洲編輯的《針灸大成·素問九針論》中，三棱針結構形似劍，針頭鋒利有三棱，與針柄等寬等長，針頭與針柄的結合處有突出結構(如表1 中8～9所示)?！夺樉拇蟪伞に貑柧裴樥摗酚涊d“鋒針，其刃三隅，長一寸六分，發(fā)痼疾刺大者用此，今之所謂三棱針是也”。此劍樣三棱針可用于“刺大”，刺大者微出血，且針柄突出的結構可以限制針刺深度，以便控制出血量。清代乾隆組織編纂的《醫(yī)宗金鑒·九針原始歌》和吳謙編寫的《刺灸心法要訣·九針式圖并九針主治法歌》中，三棱針典型結構圖形似箭，針頭鋒利呈三棱錐形且寬于針身，與針身等長(如表1中10～11所示)。《醫(yī)宗金鑒·九針原始歌》記載“鋒針者，取法于絮針，刃三隅，長一寸六分，其上去八分，下留八分。刃三隅者，蓋直壯而銳，可以瀉熱出血也。鋒針即今三棱名”。在《黃帝內經(jīng)》基礎上，三棱針規(guī)格標準新增了針頭針身對分等長、針刃堅硬、鋒利，通針正直不彎曲的詳細描述。此箭樣三棱針，針頭寬于針身，針身針柄一致呈圓柱形，深刺淺刺均可。清代金德鑒編寫的《焦氏喉科枕秘·灸刺各法》中，三棱針典型結構圖針頭前端是兩刃，后端是三刃，針頭寬于針柄。在此書中，“其兩三隅，長一寸六分，發(fā)痼疾，刺大者用此。今之所謂三棱針是也”，“兩三隅”取代“三隅”成為針刃規(guī)格標準，并標明此適用于“刺大”(如表1 中12所示)。此兩三隅樣的三棱針針頭寬、針頭底部有橫紋，能夠限制針刺深度，常用于淺刺。同時期，在日本片倉元周的《霉癘新書·總論二十四舉》、俊篤士雅的《眼科錦囊·第十圖解》《眼科錦囊·第十八圖解》以及佐藤利信的《針學通論·古今針之種類》中，三棱針典型結構圖的針頭變短、變小，有寬于針身或同寬兩種形式，針柄形式多樣，有橢圓、圓柱、注射器、圓柱形帶螺紋等(如表1 中13～15所示)?！堆劭棋\囊·第十圖解》將針頭比針身寬的稱為三棱針，而針頭針身同寬的則稱為小鋒針。明清時期，三棱針的典型結構圖出現(xiàn)了3 種新的樣式，淺刺的劍樣三棱針、兩三隅樣三棱針以及深刺淺刺均可的箭樣三棱針。盡管日本對三棱針也進行了改進，但針身針頭與縫衣針樣三棱針和箭樣三棱針相近，只是針柄發(fā)生了較大變化。這一時期對三棱針進行的創(chuàng)新和發(fā)展，使三棱針的技術操作變得更加系統(tǒng)化，不僅重視針刺的深度和手法，也重視放血量的多少。針刺深度和手法，如“少商，針一分”“攢竹，針三分”“用三棱針刺少商、少沖，留三呼吸入一分”“三棱針于巔前發(fā)際，疾刺二十余”;放血量，如“出紫黑血約二合許”“微見血如黍粘許”“如墨汁者數(shù)盞”等[1]。

2 現(xiàn)代三棱針的繼承與發(fā)展

現(xiàn)代傳統(tǒng)三棱針在結構和材料方面得到了改進，是一種針身呈三棱狀，針尖三面有刃，針柄稍粗呈圓柱形，整針長約6 cm 左右的不銹鋼針具[5]。與此同時，現(xiàn)代傳統(tǒng)三棱針也進行了發(fā)展和創(chuàng)新。師教授在傳統(tǒng)三棱針的設計基礎上，進行了改進以優(yōu)化針具結構，針柄由圓柱體改為六棱魚腹狀的三棱椎體，針身由普通三棱椎體改為魚腹狀的三棱椎體，針身的長度也相較傳統(tǒng)三棱針長，師教授認為改進后的針具的結構更合理，更便于操作[6]。通過制作，現(xiàn)代傳統(tǒng)三棱針的針尾折成鉤狀并剪除多余部分，能用于內固定兒童股骨中上段骨折[7]。此外，現(xiàn)代韓國三棱針和日本刺絡療法也有其自己的特色，即帶彈簧的三棱針。韓日生產(chǎn)的彈簧式三棱針是在傳統(tǒng)三棱針基礎上進行改良的，通過調節(jié)針尖的長短來防止針刺過深，從而減少患者的疼痛。同時，由于患者無法看到針體，帶彈簧的三棱針也能減輕患者對針的恐懼感[8]?，F(xiàn)代三棱針被廣泛應用于內科、外科、婦科、兒科、皮膚科和五官科等領域，用于治療陽熱實證[9]。在對現(xiàn)代三棱針治療疾病譜的分析中發(fā)現(xiàn)，排在前10 位的疾病包括麥粒腫、帶狀皰疹、痤瘡、扭傷、急性結膜炎、急性扁桃體炎、頭痛、發(fā)熱、腮腺炎和乳腺炎[10-11]。

在現(xiàn)代三棱針在不斷發(fā)展的同時，其標準也得到不斷完善，特別是近30 多年來，三棱針標準的相繼出臺。我國有關三棱針針具的醫(yī)藥行業(yè)標準已發(fā)布三版，分別為WS2-274-80《三棱針》、YY0104—1993《三棱針》和YY0104—2018《三棱針》。現(xiàn)行的三棱針行業(yè)標準規(guī)定了產(chǎn)品分類、技術要求、試驗方法、檢驗規(guī)則和標志、包裝、運輸、貯存等，對三棱針的制造起到指導和規(guī)范作用[12]。三棱針典型結構圖在YY0104—1993《三棱針》分為針頭寬于針身的大號(2.6 mm×65 mm)，針頭與針身同寬的小號(1.6 mm×65 mm)兩種針形，大號與清《醫(yī)宗金鑒·九針原始歌》中箭樣三棱針結構相近，小號與元《針經(jīng)摘英集》中縫衣針樣三棱針結構相近，都是對《靈樞》九針之鋒針的繼承和發(fā)展(如表1 中16～17所示)。我國還發(fā)布了三棱針操作國家標準《三棱針技術操作規(guī)范:GB/T21709.4-2008》，該標準的發(fā)布規(guī)范了三棱針這一中醫(yī)藥特色技術療法在中醫(yī)醫(yī)療服務，特別是基層中醫(yī)醫(yī)療服務中的操作流程，促進了三棱針的推廣應用和安全使用[13-14]?！?Standardized manipulations of acupuncture and moxibustion-Part 4 Three-edged needle:GB/T 21709.4-2008》目前已通過國標委的技術審查，亟待發(fā)布。今后可供有需要的國家或地區(qū)進行采標及國外相關從業(yè)者學習借鑒，有助于三棱針的學術交流和走向世界，實現(xiàn)國際化發(fā)展。目前，日本尚未出臺三棱針的JIS 標準和行業(yè)標準[8]。

3 三棱針的標準化

三棱針的命名源于其外形具有的三棱特征，其前身是鋒針，取法于絮針，提示三棱針的外形特征與其存在某種一致性。據(jù)《黃帝內經(jīng)·靈樞》所述，從三棱針具有“刃三隅”的結構特征來看，這種結構刺入人體可以形成一個內小外大的三棱錐空腔，且空腔的每個橫斷面及其三個側面均為三角形，三角形切口結構穩(wěn)定性，有助于瀉瘀排膿，“以發(fā)瘤疾”。同時，在施術過程中，“刃”可以切割周圍組織，減小針孔的張力，與其他針頭形成的創(chuàng)口相比，這種切口不會因張力過大而導致針孔迅速閉合，使瘀血直出有道，達到“菀陳除之”的目的[15]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，三刃結構的針頭具有低穿刺力和切割力，可以形成對稱的切口結構和線性的切口排列。因此，三棱針刺痛感比同類型普通針具輕，形成的線性切口，結構穩(wěn)定、閉合完全，可以減少術后漏液，有助于愈合[16]。從《靈樞》“筒其身，鋒其末”的結構特點來看，三棱針的針身呈“筒”狀。根據(jù)三棱針典型結構圖，結合三棱針與絮針(縫衣針)的共同外形，為了滿足實際操作的需求，因此三棱針針身應是光滑的圓柱體，這種針身針刺深淺可控、摩擦力小，可減輕施術帶來的痛苦。三棱針能保持其基本規(guī)格標準不變，可能與上述原因有關。

在日本，公元412年就出現(xiàn)了類似放血療法的記載。中國古代的療法對日本古代醫(yī)學產(chǎn)生了一定影響，如日本醫(yī)家中神琴溪、恒本針源、入江大元等，都以我國清代的《痧脹玉衡》為基礎，著書立說，廣泛傳播放血技術[17-18]。日本近代針灸大家玉森貞助在三棱針療法方面造詣頗深，他創(chuàng)立了“玉森天心派”，采用傳統(tǒng)三棱針治療關節(jié)炎，常施以散刺法，使患者微出血[19]。從日本三棱針典型圖可以看出，通過改革針具，使三棱針針頭變小、變短，可規(guī)范醫(yī)者的操作手法，控制三棱針的針刺深度和出血量?，F(xiàn)日本三棱針放血療法多為經(jīng)穴放血、井穴放血、皮膚放血、細絡放血等淺刺，日本的相關法律也禁止針刺過深，以避免刺中血管引起大出血[17]?，F(xiàn)今日本臨床上廣泛使用的三棱針，針刃呈三刃，在中后端中間刃消失，針頭寬于針身，用于淺刺，此針仍符合《靈樞》中記載的三棱針基本規(guī)格。因此在制定國際標準時，應該與日本專家進行充分溝通，以確定與日本三棱針規(guī)格相符的技術參數(shù)標準。這一做法有助于體現(xiàn)中醫(yī)針灸標準化的“四毋”原則，即“毋意、毋必、毋固、毋我”的基本工作原則[20]。同時，這也可以保證國內標準與國際標準之間的一致性，促進中醫(yī)針灸的國際化發(fā)展。

考察自元代以來的各版三棱針典型結構圖，有關三棱針結構的文字描述雖然與《靈樞》原文描述相近，但其外形仍發(fā)生了不小變化。根據(jù)三棱針典型結構圖的時間順序，可將三棱針外形的變化大致分為五種，砭石樣三棱針、縫衣針樣三棱針、劍樣三棱針、箭樣三棱針及兩三隅樣三棱針。從三棱針外形變化特點和文字描述來看，這五種針形都基于《靈樞》發(fā)展而來。從實際針形繼承效果來看，《針經(jīng)摘英集》和《醫(yī)宗金鑒》提出的縫衣針樣三棱針、箭樣三棱針得到了廣泛認可和流傳。從三棱針技術操作方法由以淺刺為主的散刺、點刺、刺絡發(fā)展到深淺皆可的刺法、瀉血法、放血法、劃刺法、割刺法、挑法、剔刺法、放液法等，三棱針外形和技術操作都發(fā)生了變化，二者相輔相成。

4 小結

本文通過對古代文獻與現(xiàn)代標準進行收集與整理，深入分析了16 幅具有代表性的三棱針典型結構圖。研究結果顯示，三棱針具有悠久的歷史，其標準的形成和發(fā)展是一個漫長且細致的過程;雖然中醫(yī)藥典籍中并未直接出現(xiàn)三棱針標準這一特定表述，但標準化的理念和實踐卻已深入其中;“刃三隅”和“筩其身，鋒其末”是經(jīng)過歲月洗禮仍延續(xù)至今的三棱針基本結構標準，這些結構標準強調三棱針的針頭應保持三棱形狀，三面有刃，尖端鋒利，針身應呈圓柱形。本文關于“三棱針”典型結構演變規(guī)律及其標準化發(fā)展歷程的研究成果，不僅為ISO 國際標準《中醫(yī)藥一次性使用無菌三棱針》的研制提供有力的參考依據(jù)，也為促進現(xiàn)代中醫(yī)藥標準化發(fā)展奠定基礎。