楊繼國(guó)教授辨證治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床經(jīng)驗(yàn)

丁麟，王心茹，王興鑫，楊繼國(guó)

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)為世界疑難病之一[1]，好發(fā)于青壯年男性，以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，多呈上行性發(fā)展，先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，逐漸累及脊柱、中軸骨骼及四肢大關(guān)節(jié)，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，導(dǎo)致心、眼、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脊柱的纖維強(qiáng)直和骨性強(qiáng)直，致殘率高[2-4]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重患者及其家庭負(fù)擔(dān)。目前本病發(fā)病機(jī)制未明且尚無根治療法[5]，西醫(yī)治療多以抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制機(jī)體免疫等藥物為主，但長(zhǎng)期用藥不良反應(yīng)大，易造成肝腎損傷，且療效欠佳，病情易反復(fù)[6-7]，故尋找能夠有效減緩病情發(fā)展、緩解臨床癥狀、控制疾病轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)較小的療法顯得尤為重要。督灸是由山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院崇桂琴教授基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)立的通過艾灸的溫?zé)嶙饔脤⑺幬餄B透腧穴以達(dá)到治療目的的一種綜合外治療法，能夠匯腧穴、經(jīng)絡(luò)、藥物、艾灸作用于一身，有補(bǔ)精益髓、溫腎壯陽、行氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)、利濕化痰、通督止痛的功效，可做到標(biāo)本兼治[8-10]，目前廣泛運(yùn)用于臨床治療AS 且有一定療效[11]。楊繼國(guó)教授作為崇桂琴教授的代表性傳承人，運(yùn)用督灸辨證治療AS 多年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

AS 屬中醫(yī)學(xué)“大僂”范疇，“大僂”一詞首見于《素問·生氣通天論》，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”[12]。楊繼國(guó)教授認(rèn)為其中“大”的含義一指脊柱為人體最大的支柱，二言病情深重;“僂”根據(jù)《辭源》中記載為“曲背”之意;“大僂”含義為病情深重，脊柱彎曲。本病與腎、肝、腦及督脈密切相關(guān)，病位主要在骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的肌腱與骨膜附著點(diǎn)，累及筋骨。筋骨之病與肝、腎密切相關(guān)。腎主骨、藏精、生髓而強(qiáng)筋骨，精髓可化生血液以滋肝血;肝主筋、藏血、束骨而利關(guān)節(jié)，肝血濡養(yǎng)各臟腑組織，多余肝血可轉(zhuǎn)化成腎精儲(chǔ)藏于腎。肝腎之間的關(guān)系表現(xiàn)為筋骨同源[13]，精血互化，互為補(bǔ)充的關(guān)系，這種不可分割的關(guān)系又受大腦的調(diào)控。督脈為人體“陽脈之?！?，總督一身之陽氣，《素問·骨空論》中記載有“督脈者……貫脊屬腎，夾腎抵腰中……督脈為病，脊強(qiáng)反折”[1]。若人體先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，腎督虧虛，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，脊督失榮，又受風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲，邪留不去，漸生痰濁瘀血，凝聚督脈，不通不榮，腎虛邪痹，內(nèi)外病因共同作用，乃生此病。本病每遇感染、勞累、熬夜、受寒、飲食生冷、暴食等情況加劇，冬春季節(jié)易復(fù)發(fā)。治療以通督止痛為治療原則?，F(xiàn)代研究[1]認(rèn)為AS 目前發(fā)病機(jī)制不明，但可能與遺傳、感染、免疫、內(nèi)分泌等多種因素有關(guān)。

2 辨證施治

AS 主要病位在脊柱，督脈總統(tǒng)人體六陽經(jīng)，被稱為“陽脈之海”，“經(jīng)脈所過，主治所及”，督脈循行于背部脊柱正中，“病在骨者取督脈，病虛寒者藥灸之”[14]，于督脈處施治可直達(dá)病所。研究[15]發(fā)現(xiàn)督灸可有效治療AS 且在臨床中運(yùn)用廣泛。楊繼國(guó)教授常年運(yùn)用督灸治療AS，經(jīng)驗(yàn)豐富，楊教授認(rèn)為AS 患者應(yīng)在督灸粉中加入麝香行發(fā)泡督灸，以溫陽扶正、通督止痛、拔毒祛邪[16]，明代醫(yī)家在古籍中記載麝香有“通關(guān)節(jié)，走諸竅，達(dá)經(jīng)絡(luò)，透肌骨……”的功效，麝香辛香走竄之力較強(qiáng)，可避穢醒神、活血通經(jīng)[17]，麝香對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等均有廣泛的生物活性，具有抗炎、抗菌等藥理作用[18]。根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證治療，通過辨病灶來源、不同分期、伴隨癥狀3 個(gè)方面，分別聯(lián)合穴位貼敷、臍灸、加強(qiáng)督灸、口服中藥、功能鍛煉、藥罐、盤龍針等不同中醫(yī)療法進(jìn)行綜合治療。

發(fā)泡督灸具體操作如下[16]?；颊叻创┒骄姆?，俯臥于治療床上，取督脈上大椎至腰俞這一節(jié)段按壓“十”字定位，使用75%乙醇棉球消毒3 遍，適量生姜汁涂抹1 遍，沿“十”字痕撒督灸粉(自擬方組成為生附子、肉桂、吳茱萸、菟絲子、桑寄生、生地黃、決明子、當(dāng)歸、川芎、斑蝥、人工麝香等藥物各2 g，研末過篩，每次使用約3 g)，于督灸粉上置桑皮紙(80 cm×8 cm)，將打成細(xì)末的姜泥鋪在桑皮紙上，壘成底寬5～6 cm、上寬4～5 cm、高3～4 cm 的梯形，于姜泥沿脊柱方向的中線壓一凹槽，放置橄欖形艾炷(長(zhǎng)約70 mm 直徑不超過30 mm)，點(diǎn)燃艾炷線的上、中、下3 點(diǎn)，自然熄滅后再次放置艾炷，共灸3 壯，結(jié)束后移去姜泥，使用溫?zé)崦砬謇肀巢?。灸后約3～5 h 起泡，治療后第2 天晨起飯后放泡。每月治療1 次，3 次為1 個(gè)療程。

2.1 辨病灶來源

楊繼國(guó)教授在臨床中對(duì)于AS 患者首先進(jìn)行病灶來源的辨證。

2.1.1 上源性病灶

上源性病灶的患者臨床表現(xiàn)除AS 的一般癥狀外，往往伴有過敏性鼻炎、咽炎、哮喘等上焦免疫系統(tǒng)疾病，且至疾病后期脊柱彎曲表現(xiàn)為蟬蛻狀，需聯(lián)合穴位貼敷療法進(jìn)行治療。研究[19-20]顯示穴位貼敷療法不僅可調(diào)節(jié)患者免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等功能，有效治療過敏性鼻炎、咽炎、哮喘等肺系疾病，預(yù)防其他外感疾病，且對(duì)于本病的治療療效突出?；颊呷∽?，充分暴露施術(shù)部位，提前用壓舌板將適量貼敷藥物(將打成細(xì)粉的白芥子、元胡、細(xì)辛、丁香、肉桂等藥物及冰片、姜汁、凡士林調(diào)和成糊狀)取出，并置于敷貼中心，取鼻通、大椎、風(fēng)門、天突、中府、膻中穴等，定位后常規(guī)消毒，將準(zhǔn)備好的敷貼貼于穴位處，注意按壓時(shí)需按壓敷貼四周，以免按壓中心時(shí)將藥物擠出，貼敷2～3 h 后取下。每周1 次，6 次為1 個(gè)療程。

2.1.2 中源性病灶

中源性病灶的患者往往伴有腹瀉明顯的癥狀，疾病后期脊柱彎曲表現(xiàn)為羅鍋狀，需聯(lián)合臍灸進(jìn)行治療，以改善胃腸道癥狀。臍灸可有效治療消化系統(tǒng)疾病，調(diào)整胃腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)免疫功能，提高患者生活質(zhì)量[21]?；颊哐雠P于治療床上，露出臍部，將面碗(面團(tuán)做成中有肚臍大小孔隙的碗狀)置于臍部，中央孔隙對(duì)準(zhǔn)肚臍，用毛筆掃散藥粉，用藥粉(自擬方組成為山藥、人參、白茯苓、白術(shù)、砂仁、桔梗、甘草、薏苡仁、蓮子肉、冰片等藥物組成，研末過篩，每次使用約3 g)填平面碗孔隙，將圓柱狀艾炷(頂端直徑1 cm，底部直徑2 cm，高3 cm)對(duì)準(zhǔn)孔隙置于藥粉上，點(diǎn)燃艾炷，待其自然熄滅，連灸6 壯，結(jié)束后將面碗取下，肚臍放一干棉球，遮住藥粉，后用臍療貼封住臍部。每次治療1.5 h。每周治療1 次(女性避開經(jīng)期)，若1 周內(nèi)行督灸療法則暫停1 次臍灸治療。

2.1.3 下源性病灶

下源性病灶的患者往往伴有泌尿系統(tǒng)的疾病，疾病后期脊柱彎曲表現(xiàn)為鞠躬狀，需進(jìn)行腰骶部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)第一側(cè)線強(qiáng)化督灸進(jìn)行治療。在上文發(fā)泡督灸的基礎(chǔ)上，于腰骶部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)第一側(cè)線處鋪姜泥，沿膀胱經(jīng)走行壘成長(zhǎng)方形，中線壓一凹槽，放置橄欖形艾炷，點(diǎn)燃中點(diǎn)，與督脈灸同時(shí)點(diǎn)燃，待自然熄滅，連灸3 壯。

2.2 辨不同分期

若患者病灶來源不明確，楊教授則根據(jù)不同分期的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證施治。臨床中分為活動(dòng)期和穩(wěn)定期，其中活動(dòng)期分為急性活動(dòng)期和隱匿活動(dòng)期。

2.2.1 活動(dòng)期

活動(dòng)期根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試用)》[22]中AS 活動(dòng)期的診斷標(biāo)準(zhǔn)判定。符合以下4 項(xiàng)或4 項(xiàng)以上者為活動(dòng)期;晨僵≥30 min;因疼痛、僵硬而影響睡眠;外周關(guān)節(jié)炎;紅細(xì)胞沉降率≥30 mm/h;C 反應(yīng)蛋白≥20 mg/L;免疫球蛋白A≥3.9 g/L;脊柱痛;正常呼吸時(shí)感覺胸痛或頸部活動(dòng)時(shí)疼痛或僵硬;晝或夜間雙臀痛?；顒?dòng)期患者病情進(jìn)展迅速，正邪相爭(zhēng)激烈，有效治療可控制疾病轉(zhuǎn)歸，減緩疾病發(fā)展。對(duì)于活動(dòng)期的患者，楊教授在患者督灸1 周后令患者內(nèi)服中藥湯劑，基本方為白花蛇舌草、土茯苓、白鮮皮、半枝蓮、忍冬藤、生白芍、川芎、腫節(jié)風(fēng)、獨(dú)活、知母、黃柏、生甘草等。水煎服，每日1 劑，14 劑為1 個(gè)療程。根據(jù)臨床癥狀不同而隨證加減。楊教授認(rèn)為疾病活動(dòng)期多以濕熱痹陰型為主，進(jìn)行發(fā)泡督灸可拔毒泄熱，配合中藥清熱解毒、利濕活血，內(nèi)外同治，可有效改善AS 癥狀，控制疾病進(jìn)一步發(fā)展[23]。

2.2.2 穩(wěn)定期

AS 穩(wěn)定期患者表現(xiàn)為頸項(xiàng)及腰骶僵硬，晨起尤甚，腰脊疼痛及活動(dòng)受限，腰膝酸軟冷痛，畏寒肢冷，下肢尤甚，面色不華，神疲乏力，尿頻清長(zhǎng)，夜尿多，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力，尺部尤甚。實(shí)驗(yàn)室檢查正常。楊教授認(rèn)為此時(shí)期患者以腎陽虧虛型為主，除按時(shí)進(jìn)行發(fā)泡督灸外還應(yīng)配合功能鍛煉，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。主要的功能鍛煉有旋肩呼吸運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、頸椎及腰椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、髖部及盆部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)(跨板凳)、游泳等。

2.3 辨典型癥狀

若患者病灶來源及疾病分期均不明確，楊教授根據(jù)AS 患者疼痛、僵硬、活動(dòng)受限3 大典型臨床癥狀的輕重進(jìn)行有側(cè)重的辨證施治。

2.3.1 辨疼痛明顯(包括白細(xì)胞增高)

對(duì)于白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞高的患者，楊教授予患者督灸治療3 d 后進(jìn)行靜脈注射青霉素治療，每日1 次，連續(xù)注射14 d。AS 與感染、免疫等多因素相關(guān)[1]，患者免疫功能異常又會(huì)導(dǎo)致患者合并其他感染，青霉素抗菌譜廣且不良反應(yīng)少，是一種高效殺菌藥物。

2.3.2 辨僵硬明顯

患者周身僵硬明顯者，配合藥罐治療。采用溫陽散寒的藥物蒸煮藥罐，取出后罐內(nèi)留存溫?zé)岬闹兴幷羝?，與溫?zé)岬墓薇诠餐鸬綗犰僮饔?，拔罐吸拔刺激使局部組織通透性增加，熱熨的溫?zé)岽碳た杉铀倬植垦貉h(huán)，進(jìn)一步加強(qiáng)藥物的滲透性，發(fā)揮吸拔、熱熨、藥物三重作用，可消腫、止痛及抗炎[24]，從而起到溫督散寒、通絡(luò)止痛的作用。將肉桂、絡(luò)石藤、紅花、豨薟草、丁香、川芎、桑枝等藥物裝入紗布袋中，放入鍋中加水浸泡0.5 h，后取7 個(gè)竹罐(長(zhǎng)約12 cm，直徑約5～8 cm)放入與藥物一起煮至沸騰，使用卵圓鉗將竹罐取出，罐口朝下放置備用，待罐口溫度不燙手后，令患者俯臥于治療床上，充分暴露背部拔罐部位，一手持特大號(hào)卵圓鉗夾取95%乙醇棉球，一手持藥罐，用閃火法沿督脈大椎至腰俞穴一段自上而下將藥罐拔于背部，取毛巾被覆蓋全部藥罐，保持其溫度且防止患者背部受涼，留罐10 min 后取下。每周2～3 次。

2.3.3 辨活動(dòng)受限明顯

患者脊柱活動(dòng)受限明顯者，配合盤龍針療法治療。夾脊穴位于督脈與膀胱經(jīng)之間，可溝通聯(lián)絡(luò)兩經(jīng)，針之可激發(fā)兩經(jīng)經(jīng)氣，平衡全身陰陽;背俞穴與臟腑關(guān)聯(lián)密切，內(nèi)應(yīng)臟腑，外注背部，夾脊穴與背俞穴位置相鄰，主治相近，亦能聯(lián)通機(jī)體內(nèi)外之氣[25]。故刺激人體背部夾脊穴，既可疏通督脈與膀胱經(jīng)兩經(jīng)以補(bǔ)腎通督、通經(jīng)活絡(luò)，又可調(diào)節(jié)內(nèi)在臟腑功能，控制病情發(fā)展。針刺呈45°可直接刺激脊背部關(guān)節(jié)附著點(diǎn)[26]，有效改善附著點(diǎn)炎癥，減輕患者疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[27]中標(biāo)準(zhǔn)取華佗夾脊穴定位，術(shù)者雙手及穴位消毒，沿脊柱兩側(cè)自上而下，左右交錯(cuò)進(jìn)針，使針尖朝向脊柱方向，針身與患者背部皮膚呈45°夾角進(jìn)針25～35 mm，得氣后行平補(bǔ)平瀉法，留針20 min，中間行針1 次。每周治療2～3 次。

3 驗(yàn)案舉例

患者，女，47 歲，2019年9月24日初診。主訴雙側(cè)腰骶部疼痛、僵硬3年，加重伴晨僵2 周。2年前于外院就診，診斷為AS，間斷服用止痛藥，并于同院理療科進(jìn)行針刺治療，效不顯，病情反復(fù)。近2 周，腰骶部疼痛癥狀加重，伴晨僵，休息后疼痛無緩解，對(duì)正常的工作與生活產(chǎn)生影響，遂來就診?？滔掳Y見雙側(cè)腰骶部疼痛、活動(dòng)障礙，腰部痛處伴有灼熱感，無下肢放射感，熱天或雨天疼痛加重，活動(dòng)后疼痛減輕，晨起打噴嚏、流清涕，平素眼癢、鼻塞，有過敏性鼻炎病史1年，納可，眠差，小便短赤，大便干，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)。體格檢查示雙側(cè)腰骶部有壓痛，無叩擊痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陽性，指地距13 cm，枕墻距1.5 cm，胸廓呼吸度3 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查示人白細(xì)胞抗原B27 陽性，類風(fēng)濕因子陰性，C 反應(yīng)蛋白14.5 mg/L，紅細(xì)胞沉降率31 mm/h。西醫(yī)診斷為AS、過敏性鼻炎，中醫(yī)診斷為脊痹(濕熱痹陰證)和鼻鼽(肺虛邪襲)。治療為督灸聯(lián)合穴位貼敷，具體操作如上。治療1 個(gè)療程(3 個(gè)月)后，患者自覺腰骶部疼痛、活動(dòng)受限癥狀明顯緩解，活動(dòng)較前靈活，打噴嚏、流清涕、眼癢、鼻塞等癥狀減輕。治療2 個(gè)療程后，患者諸證進(jìn)一步緩解，C 反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率輕度升高。治療3 個(gè)療程后，患者偶有腰骶部疼痛，活動(dòng)靈活自如，對(duì)日常生活無影響，打噴嚏、流清涕、眼癢、鼻塞等癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常。隨訪半年，病情穩(wěn)定，楊教授囑患者于每年三伏天進(jìn)行1 個(gè)療程的治療以鞏固療效。